危险化学品经营许可证申请书 (一)

危险化学品经营许可证申请书

申请类别：

首次申请口

延期申请口

变更申请口

注销申请口

申请企业：_______________

经办人：_______________

联系电话：_______________

填表日期：_______________

乌海市海勃湾区应急管理局管理局制

首次申请填表

企业名称

注册地址邮政编码

电子信箱经济类型

主要负责人联系电话

安全生产

负责人联系电话

安全管理特种作业其他从业

人员人数人人员人数人人员人数人

上年度销

注册资本万元固定资产万元万元

总额

地址

经营场所-

产权口自有□租赁口承包

主要安全设施工、器具配备情况

名称型号、规格数量状况备注

申请经营危险化学品范围

包装火灾危险类年销售量

品名CN号UN号用途

方式别（吨/年）

申请经营方

□批发□零售

式

本企业对以上提供的首次申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予首次办证。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）:年月日

申请经营危险化学品范围

包装火灾危险年销售量

品名CN号UN号用途

方式类别（吨/年）

延期申请填表

企业名称

注册地址邮政编码

电子信箱经济类型

主要负责人联系电话

安全生产

负责人联系电话

原许可证登记原批准

编号及证书编号经营方式

安全管理特种作业其他从业

人人人

人员人数人员人数人员人数

上年度

注册资本万元固定资产万元万元

销售领

地址

经营场所

产权口自有口租赁口承包

申请经营危险化学品范围

包装火灾危险年销售量

品名CN号UN号用途

方式类别（吨/年）

日请经营

方式□批发□零售

有无同时

日请变更口有口无

本企业对以上提供的延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予延期办证。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）:年月日

变更申请填表

企业名称

注册地址邮政编码

电子信箱经济类型

主要负责人联系电话

安全生产

联系电话

负责人

原许可证登记原批准经营

编号及证书编号方式

变更前名称：

企业名称

变更

变更后名称：

变更前主要负责人姓名：

企业主要负

责人变更

变更后主要负责人姓名：

变更前地址：

企业注册地

址变更

变更后地址：

变更前：

申请变更情况

变更后：

危险化学品

经营范围

本企业对以上提供的变更申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予变更办证。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）：年月日

注销申请填表

企业名称

注册地址邮政编码

电子信箱经济类型

主要负责人联系电话

安全生产

联系电话

负责人

原许可证登记编原批准经营

号及证书编号方式

营业执照或预先

核掂通知书编号

申请注销原因

本企业对以上提供的申请注销经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予注销。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）:年月日

危险化学品经营许可证审查审批意见

承办科室

审查意见

经办人（签名）：

科室负责人（签名）：年月日

分管负责人（签名）：年月日

局机关审

批意见

主要负责人（签名）：年月日

企业名称

企业住所

企业法定

经营方式

代表人

内海区安经（乙）字（2020）

发证日期年月日证书编号

号

证书有效

年月日至年月日

期

正副本载

院内容

许可经营

范围

危险化学品经营许可证申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打

印机打印四号字文本，但所有负责人签字必须有负责人本人用钢笔、签字笔签

署姓名；

二、本申请书除“危险化学品经营许可证审查审批意见”栏由经营许可证

发证机关填写外，封面和其它表格均由申请企业填写；

三、本申请书封面中，“申请类别”栏，分别在“首次申请”或者“变更

申请”、“重新申请”、“延期申请”、“简易延期申请”、“补办申请”后

的方框内打勾；属于某类申请的，其他类的“申请填表”无需下载填报；

四、本申请书封面中的“申请企业”和其它表中的“企业名称”及“企业

地址”，均为工商行政管理部门颁发的“企业性质营业执照”或者“企业名称

预先核准通知书”上的企业名称和企业住所；“经济类型”是指依照国家统计

局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字（2011）86

号），填写企必登记注册类型；

五、本申请书”主要负责人”和“安全生产负责人”栏，视企业实际情况

可以填写2名不同人的姓名，也可以是同一人姓名；

六、本申请书“申请经营危险化学品范围”栏和“许可范围发生变化的“

栏中，“品名”是指某种危险化学品的学名（以《危险化学品名录》为准）；“CN

号”是指中国危险货物编号（五位数，以《危险化学品名录》为准）；“UN号”

是考联合国危险货物编号（四位数，以《危险货物品名表》GB12268-2005为准）；

“包装方式”是指危险化学品外包装的大小和材质，如“25K装袋"、"500ml/

瓶”、“100L/桶”等；“火灾危险类别”是指根据《建筑设计防火规范》（GB50016）

和《石油化工企业设计防火规范》（GB50160）确定的火灾危险分类，填写“甲”、

“乙”、“丙”、“丁”、“戊”等；“最大储存量”是指该种危险化学品在

储存设施（仓库或储罐）中的储存量上限，若无储存则填写“无”；“存放位

置”是指该种危险化学品在储存场所中具体存放的仓库或储罐编号，若无储存

则填写“不设储存”。

七、本申请书“申请经营危险化学品范围”栏中的表格数量不能满足填写

内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；

申请企业填写申请书时，申请书封面不编制页码，其它页从1开始编制申请书的

自然页码。

收件凭证（存根）

编号：

申请单位：

申请事项：

收到材料：

接件时间：

申请人：联系电话：

收件人：联系电话：

收件机关：

年月日

.................（盖章）.................

收件凭证

编号:

申请单位:

申请事项:

收到材料:

接件时间:

申请人：联系电话:

收件人：