外科护理病历范文 (一)

外科护理病历

丁某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头也拉定(先锋VI号)

胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明

显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减

少。约IOOOML/d,到医院检查，发现血压升高(160/100mmHg).尿常规检查示红细胞满视野

/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正'常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估；病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的顶后顾虑其多。

身体评估：T:36.8℃P:76次/minR:20次/分,BP2O.3/13.3kPa(160/1OOmmHg),发育正常,

营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双卜肢轻度浮肿，全身反肤无皮疹，出血点。鼻及外

耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴

结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，

未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢

及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,

未引出病理反射。余无无异常发现。

实验室检杳：血常规Hbl2g/L,WBC6.0*109/L：尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+++；血

沉：50MM/h:抗0:l:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scrl30umol/L;咽拭

于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予吉福素48。万U+5%GS5OOML,静滴,

每H一次。并于氢氯唾喋利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达

25OOML/J,杳尿常规：BBC2~3/HP.蛋白质阴性，抗0;1:50:

C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

【护理诊断和护理目标】

（-）恐惧

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。

1诊断依据

（1）主观资料：紧张，担心疾病的愈后。

（2）客观资料：肉眼血尿。

2预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。

（-）排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。

1诊断依据

（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。

（2）客观资料；尿检红细胞满视野。

2预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。

（三）体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。

1诊断依据

（1）主观资料;主诉尿量减少，

（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。

2预期目标病人周内水肿消退。

（四）头痛

马水钠潴留，肾素水平升高有关。

1诊断依据

（I）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。

（2）客观资料：血压160/100mirHg

2预期目标病人天血压控制在正常范围。

（五）疼痛

咽痛，与炎症反应，感染有关。

I诊断依据

（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。

（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。

2预期目标病人天内咽部炎症消失。

【护理计划表】

护理诊断护理措施理论依据效果评估

恐惧1.鼓励病人说恐惧的原因和了解病人心理压力消除消除顾虑，正确认

心里感受；识疾病，枳极配合

2.向病人介绍病房环境，主管医陌生感，尽快适应医院治疗

生和护士：环境

3.向病人讲解病情和诱发因素使分泌物从远端移向大

及治疗方法预防措施，急性期一气道随咳痰排出，维持

定要彻底治愈；气道通畅

4.观察病人的人情绪反应

排尿异常1卧床休息及时解决病人的心理问1周后恐惧消除

2密切观察生命体征题休息良好

3保持室内空气清新，注意保暖减少活动，避免血尿加体温，脉搏正常

4鼓励病人多饮水重

5遵医嘱应用抗生素预防可能出现的病情变

6观察病人尿液的颜色，性状，化泌尿通畅

量的变化感冒可能秀发疾病加重1周后尿检接近正

促进排泄，避免出血引常

起血块堵塞尿道

预防泌尿感染

及时掌握病情的发展

气体交换1观察动脉血气的改变了解通气/血流改变程入院后动脉血气

受损2持续低流量吸氧度，避免合并症分析能维持在正

3卧床休息改善吸氧，改善呼吸常范围

4协助翻身，观察体位改变对呼减少耗能维持气道通畅

吸的影响有利于通气/血流改善,缺氧纠正

5协助清除痰液维持气道通畅，增加换

6深呼吸，有效咳嗽气量

体液过多1指导病人进食低盐饮食（2~3g/减少钠的摄入1周后水肿消退

2限制进水量减少水肿

3准确记录出入量了解水肿消退和发展的

4遵医嘱应用利尿剂情况

头痛1卧床休息由于水钠潴留，肾素分5天血压平稳

2监测血压变化，每1/4H并记录泌增加导致血压升高

3予低盐饮食若血压下降过快，会出无体位性低血压

4遵医嘱应用降压药，并注意观现头晕，眼花，耳鸣，

察药物疔效的副作用心慌等症状

咽痛1按医嘱应用有效抗生素，并注消炎，预防感染加重3天后咽痛好转

意观察药物疗效

2给予高热量，高蛋白，高维生保证每日所需能量及利体温正常

素，清淡的半流饮食于吞咽

3口腔护理每日1次，饭后漱口

4测体温1/4H以便了解病情好转情况

有皮肤完1加强皮肤护理，骨突出按摩每促进血液循环