微创病例书写规范及病历表格

微创病历书写常规

1、一般项目

患者姓名，性别，年龄，职业，婚姻，民族，居住地，联络方式等必须记录完整，以以

便随访。其中年龄，性别，职业对疾病的诊断与治疗方案的制定有很重要日勺意义。

2、主诉

包括症状，部位，性质或程度，出现及持续的时间。20个字内。

3、现病史

A.起病的状况和，患病的时间。

B.起病H勺原因和诱因。

C.重要症状的特点，

1）疼痛的发生状况。

2）疼痛的部位和范围。

3）疼痛的性质和程度。

4）疼痛加重和缓和II勺原因。

5）伴随症状

6）以往诊断通过。

D.患者的生活背景，社会经历

1）社会经历

2）职业和工作条件

3）习惯与嗜好

4）婚育史

5）家族史，既往史

E.全身检查

1）生命体征

2）发育，体形和营养状况

3）步态与体征，常见H勺有，蹒跚步态，，间歇性跛行，醉酒步态，感觉性共济失

调步态，疼痛性跛行，挺胸式步态，走路经慢。

4）体位。自主体位，被动体位，强迫体位。

5）肌力和感觉及神经系统。肌力由瘫痪到正常分。级，1级，2级，3机，4级,

5级。感觉也是由没有感觉到正常分。级，1级，2级，3级，4级，5级。

6）专科检查。

F.影像学检查

这些必须要在微创病历中体现，记录完整，才能做到诊断明确。

医嘱制定

1.长期医嘱

A.手术医嘱

a）术前医嘱

b）术后医嘱

B.非手术医嘱

C.临时医嘱

a）辅助检查项目。

b）血常规和血型，尿常规，大便常规，出凝血时间，肝肾功能，血糖。心电图，腹部

超声，平片。

D.手术医嘱开出。

包括手术计划，时间，和手术需要的药物。

E.术后临时医嘱，统一方案：

a）输液第一组为抗生素，首选头抱曲松钠，必须时可以加地塞米松，连用三天停止

第二组为能量合剂，或者中药配方如丹参等。第二组考虑脱水剂如甘露醉3—5天。假

如穿刺时间长考虑加止血敏

b）口服药物以营养神经药物为主，维生素bl和M2,必须时可以使用止痛药物，或

者中成药

c）理疗方案按各单位实际安排

d）心理治疗

F.护理工作

a）做好医嘱的执行

b）按照医嘱计费到位

c）配合医师进行心理护理

G.出院

a）一般安排在一周左右出院

b）完毕病历归档，结账

c）完善信息登记，做好回访安排

附表一

手术谈话

A.本次手术只限定。。。。。。节椎间盘微创消融术，对您的症状改善可以到达。。。。。。。

目前国际国内原则在。。。。。。左右。但仍然有部分术后没有效果，即症状不能缓和,

您要理解。

B.本手术虽说是微创手术，安全系数很大，不过需要在c臂引导下进行。仍然有穿刺

损伤风险，如神经根，血管等损伤也许。

C.手术后仍需要进行必须口勺康复训练，一般的症状缓和在3-—6个月，神经体征需要

6个月。在此期间您可以向医师征询和处理此期间U勺水肿反应期，使您早日康复。

D.必须佩戴护具2个月。并且防止做对康复有影响的动作和体位，如弯腰，负重等。

E.由于目前条件和您此后工作生活等原因，本次手术处理了您的。。。。。。椎间盘突出

的疾病，仍需要您配合我们的随访，防止复发，减轻您的痛苦。

谈话医师____________

年月日时分

附表二、NDI颈部功能评分调查表

NDI颈部功能评分调查表

姓名______性别____年龄____[D号____住院号____随访时间__________

项目项目名称评分

项目名称下方的数字即为该项的评分，假如选项为2项，则以高分为主

1颈痛程度

0无任何1轻微疼痛2阵发性中度3持续性重4阵发性中度5持续性重度疼痛

疼痛疼痛度疼痛疼痛

2个人生活能力，如洗漱、穿衣等

0正常料1可以正常2料理个人3需要某4绝大部分5不能穿衣、洗漱有困

理个人生料理个人生生活时颈痛，些协助，但都需要协助难、需要卧床

活，不会活，但会引起动作缓慢且可以完毕才能完毕

增长任何颈痛小心大部分个

疼痛人料理

3提取重物能力

0提举重1可以提取2因疼痛，不3因疼痛，4只能提取5不能提取或携带任何

物时不会重物，但疼痛能从地面提不能从地很轻的物品物品

增长疼痛有些加重起重物，但能面提起重

提起桌面上物，但能提

内重物起桌面上

较轻的物

品

4阅读能力

0阅读时1阅读时2阅读时颈3阅读时4阅读时颈5颈部重度疼疣，主线

颈部无任颈部有轻部有较明显颈部有明部有重度疼无法阅读

何疼痛微疼痛疼痛，但能坚显疼痛，影痛。影响阅读

持响阅读

5头痛程度

0无头痛1偶有轻微2偶有明显3常常有4常常有严5持续性严重头痛

头痛头痛明显头痛重头痛

6注意力

0能完全1偶尔会分2不时会分3常常会4很难集中5主线无法集中注意

集中注意散注意散注意分散注意注意

7工作能力

0能从事1只能从事2只能从事3只能从事4几乎不能5主线无法从事工作

所有工作平常工作大部分平常少许平常从事平常工

工作工作作

8驾驶能力

0驾车时1驾车时2驾车时3因明显4因重度颈5因颈痛。主线无法驾车

无颈痛有点颈痛明显颈痛，颈痛，不痛,几乎不能

但能坚持能坚持驾驾车

驾车车

睡眠能力

9

0睡眠时1疼痛偶2因疼痛每3因疼痛每天4因疼痛5因疼痛，主线无法入

无疼痛困尔影响睡天睡眠少于6睡眠少于4小每天睡眠睡

扰眠小时时少于2小时

10社交（娱乐）活动能力

0无颈痛，1虽有轻2因颈痛，只3因颈痛，只能4因颈痛，5主线无法参与任何活

能充足享微颈痛，能参与部分参与少许平常几乎不能动

有所有活仍能享有活动活动参与活动

动所有活动

总分=（所得分数/5X回答的问题数）X100%

疼痛性质（A疼痛、B烧灼洋痛、N麻木、P针扎样痛、S钻心样痛、。其他疼痛）

VAS评分

附表三

简式McGill疼痛问卷（MPQ）

姓名性别—年龄—职业第一次检查

科室—病区—病床—住院号

I疼痛分级指数

无轻中重

A感觉项目

跳痛0123

刺痛0123

刀割样痛0123

锐痛0123

痉挛牵扯痛0123

绞痛0123

热灼痛0123

持续固定痛0123

胀痛0123

触痛0123

扯破痛0123

B情感项目

软弱无力0123

厌烦0123

胆怯0123

受罪、惩罚感0123

感觉评分情感评分

II目测类比定级

Ill既有强度

o—无痛

1-一轻度不适

2--不适

3--难受

4--可怕的痛

5-一极为痛苦

检查者________

检查日期一年一月一日

附表四

手术志愿书（范本）

术前诊断

拟施手术经皮椎间盘激光减压术或射频消融术，加拟施麻醉局麻+强化

臭氧消融术

术中也许1麻醉意外2术中心脑意外3术中损伤邻近大血管、神经等4术中损伤

出现的并脊髓5术后椎间盘炎、针眼感染、骨髓炎6术后症状无缓和7其他状况

发症和医

疗意外

医疗声医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术，不过只能处理目前这

明

几节椎间盘突出所致的症状和体征，国内效果最高只能到达80%左右，仍有部

分症状不能处理，需要康复训练来补充疗效。尚有诸多状况也会引起疼痛，

与椎间盘突出无关，请您理解•，不得以此与医院发生纠纷。如不一样意手术，

医院绝不勉强。

患者签名__________一年一月—0

家眷签名与患者关系______一年一月一日

医师签名谈话医师________主治医师________科主任________

附表五

颈椎病表格病历

一、基本状况

姓名性别年龄

职业

家庭手机

发病时间年月日手术时间年月日

二.临床症状（请在出现的症状下打J）

颈痛头痛肌肉萎缩尿不尽

肩痛耳鸣束带感血压高

背痛眩晕视物模糊四肢凉

上臂痛胸痛多汗腹股沟痛

前臂痛心慌尿频恶心呕吐

上肢无力踏絮感尿急吞咽困难

三、体格检查

畸形：;

压痛：棘突,横突（左：右：）:

肩胛骨内侧（左：右：）;

叩击痛:

特殊检查

Spurling轴向挤压试牵拉试霍夫曼任Rossolimo征巴宾斯基

征验验<iE

左

右

反射（亢进+++正常++减退+消失或阴性一）

肱二头肌腱肱三头肌腱槎骨膜反射腹壁反射

左

右

肌力肱二头肌（左_____级、右级）；肱三头肌（左_______级、右级）;

肱槎肌（左_____级、右级）；三角肌（左______级、右级）：

屈肘肌群（左_____级、右级）；指伸肌（左______级、右级）；

四、辅助检查

突出节段C12无C23C34C45C56C67

手术节段C12无C23C34C45C56C67

五、手术节段与体征对比

手术节段症状消失体征消失

C12

C23

C34

C45

C56

C67

附表六

腰椎病表格病历

一、基本状况:

姓名性别年龄

职业

家庭手机

发病时间年月日手术时间年月日

二、临床体现（请在出现的症状下打J）

腰痛左臀痛右臀痛

左下肢痛右下肢痛麻胀

困沉尿频尿急

尿不痛会阴部麻木性功能障碍

弯腰困难间歇性跛行左足趾麻木

右足趾麻木左髓痛右髓痛