过敏性鼻炎的诊断和治疗

过敏性鼻炎的诊断和治疗一、诊断（一）诊断依据1.病史采集详细的病史采集是过敏性鼻炎诊断的基础，需重点询问以下内容：①过敏相关病史：包括家族过敏性疾病史（父母或直系亲属有无过敏性鼻炎、哮喘、特应性皮炎等）、个人过敏史（如婴幼儿期湿疹、食物过敏、哮喘、过敏性结膜炎病史）；②症状时序特征：症状发作的诱因（如接触花粉、尘螨、宠物、冷空气、刺激性气味后是否发作）、发作频率、持续时间，是否具有季节性（如春季或秋季花粉季发作）或常年性发作特点；③症状特点：是否存在阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞等典型症状，有无伴随眼痒、结膜充血、咽痒、耳痒、咳嗽、嗅觉减退、睡眠打鼾、注意力下降等表现；④既往治疗史：既往使用的药物种类、疗效、不良反应，是否规律用药等。2.症状与体征典型临床症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞4项核心症状，常同时存在，至少满足2项且每日症状累计或持续达1小时以上可支持诊断。喷嚏多为阵发性，每次连续3~5个甚至更多，常于晨起或接触变应原后即刻发作；清水样涕量多，可自行流出；鼻痒为鼻黏膜感觉神经受刺激引起的特征性症状，儿童常表现为反复揉鼻、抠鼻；鼻塞程度轻重不一，可呈间歇性或持续性，单侧或双侧。伴随症状包括眼痒、结膜充血、流泪等过敏性结膜炎表现（约40%患者合并），以及咽痒、耳痒、阵发性咳嗽、嗅觉减退、睡眠障碍等。鼻腔体征检查多采用前鼻镜或鼻内镜检查，典型体征为鼻黏膜苍白、水肿，双侧下鼻甲肿大，鼻腔内可见大量清水样或黏液样分泌物。长期反复发作患者可出现鼻息肉、鼻中隔偏曲等合并体征，伴发过敏性结膜炎者可见结膜充血、眼睑水肿。3.辅助检查（1）体内试验①皮肤点刺试验：是临床最常用的变应原检测方法，操作简便、成本低、结果直观。操作时将标准化变应原点刺液滴于前臂掌侧皮肤，用点刺针轻刺皮肤表层，同时设生理盐水阴性对照、组胺阳性对照，15~20分钟后观察结果，风团直径≥3mm且大于阴性对照风团直径判为阳性。注意事项：需在停用影响试验结果的药物后进行，其中第二代口服抗组胺药需停用3~7天（氯雷他定、西替利嗪需停用7天，非索非那定需停用3天），第一代口服抗组胺药需停用2~3天，三环类抗抑郁药、口服糖皮质激素（泼尼松≥10mg/天）需停用1周，鼻用糖皮质激素对结果无显著影响，无需停用；皮肤划痕症阳性、严重特应性皮炎急性期患者不宜行该检查，易出现假阳性或加重皮肤症状。②皮内试验：灵敏度高于皮肤点刺试验，适用于点刺试验阴性但高度怀疑变应原致敏的病例，如食物变应原、真菌变应原检测，但假阳性率较高，临床不常规使用。③鼻黏膜激发试验：将变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发典型鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞），是过敏性鼻炎诊断的“金标准”，但因存在诱发严重过敏反应的风险，临床不常规开展，主要用于职业性过敏性鼻炎诊断、变应原检测结果与临床症状不符需明确病因的病例，或免疫治疗前的疗效评估。（2）体外试验①血清特异性IgE（sIgE）检测：采用荧光酶免疫法（如ImmunoCAP系统）为目前临床常用的定量检测方法，结果分为0~6级，其中≥1级（即sIgE≥0.35IU/ml）提示存在变应原致敏。该方法不受皮肤条件、药物及患者配合度影响，适用于婴幼儿、皮肤病患者、正在使用抗组胺药无法停药的患者。需注意，单纯sIgE阳性无临床症状者仅为变应原致敏状态，不能诊断为过敏性鼻炎，需结合症状发作史综合判断。②血清总IgE检测：总IgE水平受年龄、性别、寄生虫感染、特应性皮炎、哮喘等多种因素影响，个体差异大，不能单独作为过敏性鼻炎的诊断依据，仅作为病情评估和免疫治疗剂量调整的参考。③鼻分泌物嗜酸性粒细胞检测：采集鼻腔分泌物涂片行瑞氏-姬姆萨染色，嗜酸性粒细胞占比≥5%提示变应性炎症可能，支持过敏性鼻炎诊断，但阴性结果不能排除诊断，约30%的过敏性鼻炎患者鼻分泌物嗜酸性粒细胞可表现为阴性。（二）诊断标准按照《中国过敏性鼻炎诊疗指南（2022年版）》，过敏性鼻炎的诊断需满足以下条件：①具有打喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞等4个典型症状中至少2项，每天症状持续或累计达1小时以上，可伴有眼痒、结膜充血、流泪等眼部症状，或咽痒、耳痒、咳嗽、嗅觉减退等伴随症状；②鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿，下鼻甲肿大，鼻腔内有清水样或黏液样分泌物；③变应原检测（皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测）至少1种变应原阳性。同时需明确，变应原检测阳性但无典型临床症状者，仅诊断为变应原致敏，不属于过敏性鼻炎范畴。（三）临床分型与分度1.按变应原种类分型①季节性过敏性鼻炎：变应原为花粉、真菌孢子等季节性存在的气传变应原，症状发作与花粉季、真菌孢子播散期完全一致，我国北方春季以柏科、杨柳科树木花粉为主，夏秋季以蒿属、豚草、藜科杂草花粉为主。②常年性过敏性鼻炎：变应原为尘螨、宠物皮屑、蟑螂等常年存在的室内变应原，症状常年发作，可因接触变应原浓度波动出现症状加重。2.按症状持续时间分型（ARIA指南标准）①间歇性：症状发作每周<4天，或连续发作<4周。②持续性：症状发作每周≥4天，且连续发作≥4周。3.按病情严重程度分度①轻度：症状轻微，对睡眠、日常生活、工作或学习未产生明显影响，患者可耐受。②中重度：症状明显，对上述一项或多项生活质量维度产生显著影响，如夜间睡眠差、白天注意力不集中、工作学习效率下降、无法进行正常户外活动等。4.共病评估临床需常规评估共病情况，约40%的过敏性鼻炎患者合并支气管哮喘，约60%的哮喘患者合并过敏性鼻炎，还可合并过敏性结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。共病会显著增加疾病严重程度，影响治疗效果，需同时干预。（四）鉴别诊断1.急性鼻炎（普通感冒）：多由病毒感染引起，起病急，初始为鼻痒、咽干，随后出现鼻塞、打喷嚏、清水样涕，可伴有发热、咽痛、乏力等全身症状，症状逐渐加重，3~5天后鼻涕转为黏脓性，7~10天可自行缓解，变应原检测阴性，鼻分泌物早期以中性粒细胞为主。2.血管运动性鼻炎：属于非变应性鼻炎的常见类型，症状与过敏性鼻炎高度相似，表现为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞，但发作诱因多为温度变化（如冷热刺激）、情绪波动、刺激性气味、运动等非特异性因素，无明确变应原接触史，变应原检测阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞多为阴性。3.非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（NARES）：临床表现与过敏性鼻炎类似，以喷嚏、清水样涕、鼻痒、嗅觉减退为主要症状，部分患者可合并哮喘，但变应原检测阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞占比≥5%，血清总IgE可轻度升高，无明确变应原致敏证据。4.药物性鼻炎：多由长期不规范使用鼻用减充血剂（如萘甲唑啉、羟甲唑啉）引起，也可由口服降压药、抗抑郁药等诱发，主要症状为持续性鼻塞，呈进行性加重，可伴有黏脓性涕，鼻黏膜检查可见充血、肥厚、表面不平，甚至呈桑葚样改变，变应原检测阴性，停用减充血剂后症状可逐渐缓解。5.妊娠期鼻炎：因妊娠期间雌激素、孕激素水平升高，导致鼻黏膜血管扩张、水肿引起，多发生于妊娠中晚期，表现为鼻塞、流涕，无明显鼻痒、喷嚏，分娩后症状可自行缓解，变应原检测阴性，既往无过敏性鼻炎病史可鉴别。6.脑脊液鼻漏：多有头部外伤、鼻窦手术史，也可为自发性，表现为单侧或双侧清水样涕，低头、用力、咳嗽时流涕量增多，无鼻痒、喷嚏等症状，鼻腔分泌物葡萄糖定量检测≥1.7mmol/L（或≥30mg/dl）可明确诊断，变应原检测阴性。7.萎缩性鼻炎：主要表现为鼻塞、鼻干、鼻出血、嗅觉减退、呼气恶臭，鼻黏膜检查可见萎缩、结痂、鼻腔宽大，变应原检测阴性，与过敏性鼻炎的鼻黏膜苍白水肿表现明显不同。二、治疗过敏性鼻炎的治疗遵循个体化、阶梯式原则，采用环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育四位一体的综合管理方案，治疗目标为实现症状长期控制、改善生活质量、减少急性发作、延缓疾病进展、预防共病发生，而非追求“根治”。（一）环境控制环境控制是过敏性鼻炎治疗的基础措施，通过避免或减少接触变应原及非特异性刺激物，可降低炎症反应频率，减轻症状严重程度，减少药物用量。1.尘螨防控：尘螨是我国常年性过敏性鼻炎最主要的变应原，常见种类为屋尘螨、粉尘螨，适宜生存温度为20~30℃，相对湿度为60%~80%。防控措施包括：将室内相对湿度控制在50%以下，使用除湿机或空调除湿功能，可使尘螨繁殖率下降90%以上；使用防螨织物（孔径≤10μm）包裹床垫、枕芯、被芯，阻断尘螨变应原暴露；每周用60℃以上热水清洗床上用品，可杀灭99%以上的尘螨，并降低变应原浓度；避免在卧室铺设地毯、放置毛绒玩具及布艺家具，定期用带有HEPA滤网的吸尘器清洁地面、家具；空调滤网、空气净化器滤网每2~4周清洗更换1次。规范的尘螨防控措施可使室内尘螨变应原浓度降低60%~80%，患者鼻部症状评分下降30%~40%。2.花粉防控：花粉是季节性过敏性鼻炎的主要变应原。防控措施包括：花粉季期间关闭门窗，使用HEPA级空气净化器过滤室内花粉；外出时佩戴N95或KN95口罩，对花粉颗粒的阻挡率可达95%以上，佩戴密封护目镜可减少眼结膜接触花粉；回家后及时更换衣物、清洗面部及鼻腔，避免将花粉带入卧室；尽量避免在花粉浓度高峰时段（通常为上午10:00至下午4:00）外出，避免去花草密集的公园、野外。3.真菌防控：真菌孢子也是常见的气传变应原，温暖潮湿环境下易繁殖。防控措施包括：保持室内通风干燥，卫生间、厨房等易潮湿区域定期清洁消毒，避免墙面、地面发霉；避免存放霉变食物，及时清理生活垃圾；避免接触土壤、腐败植物等真菌易滋生的环境。4.宠物变应原防控：猫、狗等宠物的皮屑、唾液、尿液中含有大量变应原，其中猫变应原Feld1颗粒小，可在空气中悬浮数月，易诱发症状。防控措施包括：对宠物皮屑过敏者尽量避免饲养宠物，如已饲养需将宠物安置在室外或非居住区域，禁止进入卧室；每周给宠物洗澡1次，可减少皮屑中70%以上的变应原；定期清洁家具、地毯，使用HEPA空气净化器过滤空气中的宠物变应原。5.职业性变应原防控：职业性过敏性鼻炎常见变应原有面粉、木屑、蚕丝、化学试剂、动物毛发等，从业人员需佩戴防护面罩或N95口罩，加强工作环境通风，必要时调整工作岗位。6.非特异性刺激物规避：香烟烟雾、甲醛、香水、油烟、冷空气等均可刺激鼻黏膜，加重过敏症状，患者需主动规避，如戒烟、避免接触二手烟，新装修房屋通风至少3个月后入住，避免使用刺激性强的香水、化妆品等。（二）药物治疗药物治疗是过敏性鼻炎的主要干预手段，遵循阶梯式治疗原则，根据患者分型分度选择合适的药物，症状控制后可逐步降级治疗，以最小有效剂量维持症状缓解。1.一线治疗药物①鼻用糖皮质激素：是中重度过敏性鼻炎的首选药物，通过抑制炎症细胞活化、细胞因子释放及炎症介质合成，发挥强效抗炎、抗水肿作用，可全面改善鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等所有鼻部症状，对鼻塞的改善率可达70%~80%，总症状改善率为60%~70%，同时可减轻眼部伴随症状，降低气道高反应性。目前临床常用的鼻用糖皮质激素包括糠酸莫米松鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂、糠酸氟替卡松鼻喷雾剂等，均具有较高的局部抗炎活性和较低的全身生物利用度。其中糠酸莫米松鼻喷雾剂全身生物利用度<0.1%，几乎无全身吸收，适用于3岁及以上儿童；丙酸氟替卡松鼻喷雾剂全身生物利用度约0.5%，适用于4岁及以上儿童；布地奈德鼻喷雾剂全身生物利用度约15%，为妊娠B类药物，适用于6岁及以上儿童及妊娠期患者。用法用量为每日1次，每次每侧鼻孔1~2喷，晨起给药更符合生理激素分泌节律，可减少不良反应。疗程方面，间歇性过敏性鼻炎疗程为2~4周，持续性过敏性鼻炎疗程至少4周，中重度持续性患者可长期维持治疗3~6个月，甚至更长时间。安全性方面，规范使用下全身不良反应罕见，不会影响儿童生长发育、骨密度及肾上腺功能；局部不良反应发生率约5%~10%，主要为鼻腔干燥、轻度鼻出血、咽部不适，多与用药方法不当有关，指导患者喷药时头稍前倾，喷头朝向鼻腔外侧壁（避免对着鼻中隔）可显著降低局部不良反应发生率。②第二代口服抗组胺药：是轻度过敏性鼻炎的首选药物，通过竞争性结合组胺H1受体，阻断组胺介导的血管扩张、腺体分泌增加及神经兴奋，可快速缓解鼻痒、喷嚏、清水样涕症状，对鼻塞的改善作用较弱。与第一代抗组胺药相比，第二代药物不易透过血脑屏障，镇静嗜睡作用轻微，半衰期长，每日仅需服药1次，依从性好。常用药物包括氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定、依巴斯汀、咪唑斯汀等。起效时间为服药后30~60分钟，作用持续24小时。用法为每日1次，每次1片，间歇性患者可按需用药，症状发作时服用，症状缓解后停药；持续性患者需规律用药，疗程至少4周。安全性方面，不良反应发生率低，少数患者可出现轻微口干、头痛、头晕，西替利嗪、左西替利嗪偶有轻度嗜睡，非索非那定因完全不透过血脑屏障，镇静作用最轻微。多数第二代抗组胺药为妊娠B类药物，妊娠期症状严重时可在医生指导下使用。心脏安全性良好，已淘汰的第一代抗组胺药特非那定、阿司咪唑存在QT间期延长风险，目前临床已不再使用，第二代药物中仅咪唑斯汀需避免与酮康唑、红霉素等CYP3A4强抑制剂合用，肝功能不全患者慎用。③第二代鼻用抗组胺药：局部给药后鼻黏膜药物浓度高，起效迅速，喷药后15~30分钟即可缓解症状，疗效与口服抗组胺药相当，对鼻塞的改善作用优于口服抗组胺药，全身吸收少，不良反应轻微。常用药物包括氮卓斯汀鼻喷雾剂、奥洛他定鼻喷雾剂等。用法为每日2次，每次每侧鼻孔1喷，疗程同口服抗组胺药。不良反应主要为鼻部轻微刺激感、口苦，氮卓斯汀的苦味发生率较高，部分患者耐受性差，奥洛他定口感更佳，耐受性更好。对于中重度患者，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合使用，可通过不同作用机制协同抗炎，疗效优于单一用药，症状改善率可提升20%~30%，是目前中重度过敏性鼻炎的推荐一线联合方案。④白三烯受体拮抗剂：通过阻断半胱氨酰白三烯受体，抑制白三烯介导的鼻黏膜血管扩张、水肿及嗜酸性粒细胞浸润，可改善鼻塞、喷嚏、流涕症状，对鼻塞的改善作用优于第二代口服抗组胺药，同时可减轻气道高反应性，控制下呼吸道炎症，尤其适用于合并支气管哮喘、过敏性咳嗽的过敏性鼻炎患者。常用药物为孟鲁司特钠，用法为每日1次，睡前服用，疗程至少4周。安全性方面，总体耐受性良好，不良反应发生率与安慰剂相当，常见不良反应为头痛、胃肠道不适，但需警惕精神系统不良反应，包括兴奋、睡眠障碍、焦虑、抑郁、自杀意念等，尤其是儿童和青少年患者，2020年美国FDA已发布黑框警告，强调其严重精神行为风险，用药前需告知患者及家属，用药期间密切监测情绪变化，出现异常及时停药并就医。2.二线治疗药物①肥大细胞膜稳定剂：通过稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒释放组胺、白三烯等炎症介质发挥作用，代表药物为色甘酸钠鼻喷雾剂。该药起效慢，需提前1~2周用药才能达到预防效果，症状发作后使用疗效有限，且作用维持时间短，需每日给药4次。优点是安全性极高，几乎无不良反应，适用于轻度患者、儿童、妊娠期患者的症状预防，如花粉季来临前1~2周开始使用，可减轻发作程度。②减充血剂：通过激动鼻黏膜血管α受体，收缩血管，快速缓解鼻塞症状，分为鼻用和口服两类。鼻用减充血剂常用药物为羟甲唑啉鼻喷雾剂、赛洛唑啉鼻喷雾剂，起效快（15分钟内），缓解鼻塞效果显著，但长期使用会导致鼻黏膜血管反跳性扩张，诱发药物性鼻炎，因此严格限制疗程为连续使用不超过7天，每年使用不超过3次，仅用于严重鼻塞的短期缓解，不推荐常规使用。口服减充血剂常用药物为伪麻黄碱，常与抗组胺药制成复方制剂，可同时缓解鼻塞及其他过敏症状，但可引起血压升高、心率加快、中枢兴奋等不良反应，高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、青光眼、前列腺增生患者禁用，妊娠期禁用。③抗胆碱药：通过阻断鼻黏膜M胆碱受体，抑制腺体分泌，仅对清水样涕症状有效，对鼻痒、喷嚏、鼻塞无改善作用，代表药物为异丙托溴铵鼻喷雾剂。用于以流涕为主要症状的患者，或与其他药物联合使用增强流涕控制效果，用法为每日3~4次，每次每侧鼻孔1~2喷。不良反应轻微，主要为鼻腔干燥、口干，无全身不良反应。④口服糖皮质激素：具有强效全身抗炎作用，仅用于严重过敏性鼻炎急性发作、经其他药物治疗无效的重度患者，采用短期冲击疗法，常用药物为泼尼松，剂量为每日10~20mg，晨起顿服，疗程3~5天，症状缓解后立即停药，不可长期使用。长期使用可导致血糖升高、血压升高、骨质疏松、胃肠道溃疡、肾上腺皮质功能抑制等严重不良反应，因此需严格掌握适应症，避免滥用。糖尿病、高血压、消化道溃疡、严重骨质疏松、青光眼患者慎用，妊娠期禁用。3.阶梯式治疗方案根据患者的分型分度，采用个体化阶梯治疗方案：①轻度间歇性过敏性鼻炎：首选第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，按需给药，症状发作时使用，症状控制后停药；也可在接触变应原前使用肥大细胞膜稳定剂预防发作。②轻度持续性过敏性鼻炎：首选第二代口服抗组胺药、鼻用抗组胺药或低剂量鼻用糖皮质激素，规律给药，疗程至少4周，症状控制后逐步减量维持，或改为按需用药。③中重度间歇性过敏性鼻炎：首选鼻用糖皮质激素，每日规律给药，疗程2~4周，症状严重者可联合口服抗组胺药，鼻塞严重者短期（3~5天）加用鼻用减充血剂。④中重度持续性过敏性鼻炎：首选鼻用糖皮质激素联合鼻用抗组胺药，每日规律给药，疗程至少3个月；合并哮喘或过敏性咳嗽者，可联合白三烯受体拮抗剂；疗效不佳者，可加用生物制剂或评估免疫治疗指征。症状控制良好持续1~3个月后，可逐步降级治疗，如减少药物种类、降低鼻用糖皮质激素剂量，以最小有效剂量维持症状缓解，避免复发。4.鼻腔冲洗鼻腔冲洗是安全、有效的辅助治疗方法，通过生理性盐水或生理性海水冲洗鼻腔，可清除鼻腔内的变应原、分泌物及炎症介质，减轻黏膜水肿，改善鼻黏膜纤毛功能，缓解鼻塞、流涕症状。常与药物治疗联合使用，可提高鼻用药物的疗效，减少药物用量。冲洗液首选等渗生理性盐水（0.9%氯化钠溶液），每日1~2次；鼻塞严重者可短期使用高渗生理性海水（2%~3%氯化钠溶液），缓解水肿效果更强，但连续使用不超过7天，避免高渗环境损伤鼻黏膜纤毛。鼻腔冲洗无特殊禁忌症，儿童、老年人、妊娠期患者均可安全使用。（三）变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗是目前唯一能够改变过敏性鼻炎自然进程的治疗方法，通过逐渐增加变应原制剂的剂量，诱导机体产生免疫耐受，使患者再次接触变应原时症状减轻甚至消失，同时可预防新的变应原致敏，阻止过敏性鼻炎进展为支气管哮喘。1.适应症：①明确的变应原致敏证据（皮肤点刺试验或血清sIgE阳性），且变应原种类与临床症状发作高度相关；②中重度持续性过敏性鼻炎，经规范药物治疗效果不佳，或患者不愿长期接受药物治疗；③合并支气管哮喘且控制良好的患者；④儿童患者，可早期干预改变疾病进程。2.禁忌症：①未控制的重度哮喘（FEV1<预计值70%）；②严重自身免疫性疾病、免疫缺陷病、恶性肿瘤；③严重心血管疾病；④正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（影响过敏反应时肾上腺素的治疗效果）；⑤妊娠期（可维持已耐受的治疗剂量，禁止起始治疗）；⑥严重特应性皮炎急性期（慎行皮下注射免疫治疗）。3.常用治疗方式①皮下注射免疫治疗（SCIT）：将标准化变应原提取物注射于上臂外侧皮下，分为剂量递增期和剂量维持期两个阶段。递增期每周注射1次，逐步增加剂量，直至达到最大耐受剂量（即维持剂量），通常需要3~6个月；维持期每2~4周注射1次，总疗程3~5年。对于尘螨过敏的过敏性鼻炎患者，标准化皮下注射免疫治疗的有效率可达70%~80%，停药后疗效可维持5~10年，甚至长期有效。不良反应分为局部反应和全身反应，局部反应为注射部位红肿、硬结、瘙痒，发生率约20%~30%，多于24~48小时内自行消退，无需特殊处理；全身反应包括荨麻疹、哮喘发作、喉头水肿、过敏性休克等，发生率约0.1%~0.5%，因此每次注射后需在医院观察30分钟，备好肾上腺素等急救药物。②舌下含服免疫治疗（SLIT）：将标准化变应原制剂（滴剂或片剂）置于舌下，含服1~2分钟后吞咽，分为递增期和维持期，递增期1~3周逐步增加剂量，维持期每日固定剂量给药，总疗程3~5年。标准化尘螨舌下免疫治疗的有效率约60%~70%，与皮下注射免疫治疗相比，起效稍慢，但安全性更高，全身不良反应发生率约0.001%，严重过敏反应罕见，常见局部不良反应为口腔瘙痒、口腔溃疡、轻度胃肠道不适，多发生于治疗初期，数周后可自行缓解。舌下免疫治疗无需注射，可在家中自行给药，依从性更好，尤其适用于儿童、无法坚持每周前往医院注射的患者。4.疗效评估：治疗期间每1~3个月评估1次症状控制情况，包括症状评分、用药量、生活质量评分，通常治疗6~12个月后可观察到明显疗效，需坚持足疗程治疗，提前停药易导致症状复发。（四）生物制剂治疗生物制剂是难治性过敏性鼻炎的新型治疗手段，主要针对炎症通路中的关键分子发挥靶向作用，适用于经规范药物治疗、免疫治疗后症状仍控制不佳的中重度难治性过敏性鼻炎患者，或合并重度哮喘、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的患者。目前国内已获批用于过敏性鼻炎治疗的生物制剂为抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗），其通过与游离IgE结合，降低血清游离IgE水平，抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面高亲和力IgE受体的表达，从而阻断变应原诱导的炎症反应。用法为根据患者体重和血清总IgE水平计算给药剂量，每2~4周皮下注射1次。临床研究显示，奥马珠单抗可使中重度过敏性鼻炎患者的鼻部症状评分下降40%~60%，减少急救药物用量，显著提高生活质量，对合并哮喘、过敏性结膜炎的患者也有良好疗效。安全性方面，不良反应发生率低，常见为注射部位红肿、疼痛、头痛，严重过敏反应发生率<0.1%，总体耐受性良好。其他处于临床研究阶段的生物制剂包括抗IL-4Rα单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-13单克隆抗体等，主要针对2型炎症通路，目前已在慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、特应性皮炎、重度哮喘中显示出良好疗效，未来有望扩展至难治性过敏性鼻炎的治疗。（五）手术治疗过敏性鼻炎属于炎症性疾病，手术治疗并非根治手段，仅作为辅助治疗方法，用于改善药物治疗无效的严重症状，或矫正影响药物疗效的解剖结构异常。1.适应症：①中重度持续性过敏性鼻炎，经规范药物治疗、免疫治疗后症状仍严重，明显影响生活质量；②合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻息肉、慢性鼻-鼻窦炎等解剖结构异常或合并症，影响鼻腔通气及药物分布；③以鼻塞为主要症状，药物治疗效果不佳。2.常用手术方式：①鼻中隔矫正术：用于合并鼻中隔偏曲的患者，矫正偏曲的鼻中隔，改善鼻腔通气，利于鼻用药物分布；②下鼻甲成形术/下鼻甲射频消融术：用于下鼻甲肥大导致严重鼻塞的患者，通过缩小下鼻甲体积改善通气，需注意保留黏膜，避免过度切除导致萎缩性鼻炎；③高选择性鼻神经切断术：包括筛前神经切断术、翼管神经切断术等，通过切断支配鼻腔的感觉神经和副交感神经，降低鼻黏膜高反应性，减少喷嚏、流涕发作，适用于药物治疗无效的重度高反应性患者，但可能出现鼻腔干燥、泪液分泌减少等不良反应，需严格掌握手术指征。3.注意事项：手术仅能改善症状，不能改变过敏性鼻炎的炎症本质，术后仍需根据症状情况继续药物或免疫治疗，维持症状控制。三、特殊人群诊疗管理（一）儿童过敏性鼻炎我国儿童过敏性鼻炎患病率约为15.7%，且呈逐年上升趋势，已成为影响儿童生长发育和生活质量的常见疾病。儿童患者症状可不典型，婴幼儿常表现为反复揉鼻、揉眼、鼻塞、张口呼吸、打鼾、流清涕，易被误诊为反复上呼吸道感染。诊断需结合家族过敏史、个人特应性病史（如湿疹、食物过敏、哮喘）及变应原检测结果，3岁以下儿童皮肤点刺试验假阴性率高，可优先选择血清特异性IgE检测。治疗原则为安全性优先，选择疗效确切、不良反应少的药物。轻度患者首选第二代口服抗组胺药（如西替利嗪滴剂、氯雷他定糖浆，适用于2岁及以上儿童，1~2岁儿童需在医生指导下使用）或肥大细胞膜稳定剂；中重度患者首选鼻用糖皮质激素，根据年龄选择合适药物：3岁及以上选用糠酸莫米松鼻喷雾剂，4岁及以上选用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，6岁及以上选用布地奈德鼻喷雾剂，采用最低有效剂量，避免长期大剂量使用。合并哮喘或腺样体肥大的患者，可联合白三烯受体拮抗剂，但需密切监测精神行为不良反应。免疫治疗适用于4岁及以上儿童，舌下含服免疫治疗因安全性高、依从性好，为儿童首选的免疫治疗方式。儿童过敏性鼻炎易合并腺样体肥大、分泌性中耳炎、睡眠呼吸暂停，长期不治疗可影响颌面部发育（导致腺样体面容）、生长激素分泌，引起身高增长缓慢、注意力不集中、学习成绩下降，因此需早期诊断、规范治疗。（二）妊娠期过敏性鼻炎妊娠期过敏性鼻炎患病率约为20%~30%，其中约1/3为孕前已患病，2/3为妊娠期间新发或症状加重，与妊娠期间激素水平变化、免疫状态改变有关。治疗需以母胎安全为首要原则，优先采用非药物干预措施。轻度症状者首选环境控制和鼻腔冲洗，通过避免接触变应原、每日生理盐水洗鼻缓解症状，无需用药。症状严重影响睡眠或生活质量时，可在医生指导下使用最低有效剂量的药物治疗。药物选择优先考虑妊娠B类药物：