护理评估表(共14个表格)

护理评估表(共14个表格)表1入院患者护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________婚姻状况：________文化程度：________联系电话：________入院时间：____年____月____日____时入院方式：□步行□轮椅□平车□担架□其他________入院诊断：________责任护士：________评估时间：____年____月____日____时【评估项目及内容】1.一般生命体征与体格指标体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg血氧饱和度：____%（吸氧/未吸氧）身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/㎡意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他________面容：□正常□贫血貌□肝病面容□肾病面容□甲亢面容□病危面容□其他________体位：□自主□被动□强迫□其他________2.既往健康史既往病史：□无□有（□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□慢性阻塞性肺疾病□肝炎□结核□手术史□外伤史□输血史□其他________，病程年限：________，控制情况：□良好□一般□差）传染病史：□无□有（________）预防接种史：□按计划接种□未按计划接种□不详3.用药史长期用药史：□无□有（药物名称：________，剂量：________，用法：________，用药依从性：□好□一般□差）4.过敏史□无过敏史□药物过敏（药物名称：________，过敏表现：________）□食物过敏（食物名称：________，过敏表现：________）□其他过敏（过敏原：________，过敏表现：________）5.生活习惯吸烟史：□无□有（____支/日，共____年，□已戒□未戒，戒断年限：____年）饮酒史：□无□有（____两/日，共____年，□已戒□未戒，戒断年限：____年）饮食类型：□普食□软食□半流质□流质□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲□其他________睡眠状况：□良好（每日睡眠____h）□一般□失眠（□入睡困难□早醒□多梦，每日睡眠____h，□使用助眠药物）排便情况：□正常（____次/日）□便秘□腹泻□失禁□造口（类型：________，排便规律：________）排尿情况：□正常（____次/日）□尿频□尿急□尿痛□尿潴留□尿失禁□留置尿管□其他________6.心理社会状况情绪状态：□稳定□焦虑□抑郁□恐惧□其他________家庭支持程度：□好□一般□差经济状况：□好□一般□差（□医保□农合□自费）宗教信仰：□无□有（________）7.专科补充评估：________（按各专科护理常规填写，如外科伤口/引流情况、内科系统症状、妇产科孕周及产次等）【初步护理问题判断】________【评估记录】评估护士签名：________记录时间：____年____月____日____时表2疼痛护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及内容】1.疼痛部位：□头面部□颈部□胸背部□腹部□腰骶部□上肢□下肢□会阴□全身□其他________（可多选，需标注具体位置）2.疼痛性质：□胀痛□刺痛□灼痛□酸痛□绞痛□钝痛□刀割样痛□电击样痛□压榨样痛□其他________3.发作特征持续时间：□<1h□1-6h□6-24h□>24h□持续性发作频率：□偶尔□每日1-2次□每日3-5次□持续性诱发因素：□活动□体位改变□进食□情绪波动□受凉□无明显诱因□其他________缓解因素：□休息□体位调整□药物□热敷□冷敷□按压□其他________4.疼痛程度评分□数字评分法（NRS）：____分（0分无痛，1-3分轻度，4-6分中度，7-10分重度）□面部表情评分法（FPS-R）：____分（适用于儿童、老年、认知障碍患者，0-10分对应6张面部表情图）5.伴随症状：□恶心呕吐□头晕□出汗□心悸□呼吸困难□活动受限□睡眠障碍□其他________6.功能影响程度：□无影响□轻度影响睡眠□中度影响活动及睡眠□重度影响进食、活动、睡眠【评估说明】新入院患者2h内完成首次评估；术后患者返回病房立即评估，术后3天内每日评估4次（8:00、12:00、16:00、20:00）；疼痛评分≥4分每2小时复评1次直至评分<4分；癌痛患者每日评估2次，病情变化随时评估。【护理干预指引】0-3分（轻度）：给予非药物干预，包括放松训练、体位调整、心理疏导、分散注意力，每日观察疼痛变化；4-6分（中度）：遵医嘱使用非阿片类镇痛药+辅助药物，用药后30min复评疼痛程度，观察不良反应，联合非药物干预；7-10分（重度）：遵医嘱使用阿片类镇痛药，用药后15-30min复评，密切观察呼吸、血压、意识等生命体征，警惕呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，做好安全防护。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：____分表3跌倒/坠床风险护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及评分标准】（采用Morse跌倒评估量表）评估维度评分标准得分近3个月跌倒史无=0分，有=25分多学科诊断（≥2个系统疾病）无=0分，有=15分行走辅助器具不需要/卧床休息/护士协助=0分；拐杖/助行器/手杖=15分；扶家具行走=30分静脉输液/留置管路无=0分，有=20分步态正常/卧床不能动=0分；虚弱/乏力=10分；不平衡=20分；残疾/偏瘫/共济失调=30分精神状态定向力正常=0分；定向障碍/躁动/谵妄/意识模糊=15分总分——□低风险（0-24分）□中风险（25-44分）□高风险（≥45分）【评估说明】入院时完成首次评估；低风险每周评估1次，中风险每3天评估1次，高风险每日评估1次；患者病情变化、术后、转科、使用镇静/降压/降糖等特殊药物时随时评估。【护理干预指引】低风险：悬挂绿色防跌倒标识，开展环境安全宣教，指导穿防滑鞋，床栏按需使用，卫生间安装扶手，地面保持干燥；中风险：悬挂黄色防跌倒标识，加用双侧床栏，床头放置警示卡，每班床旁交接跌倒风险，协助如厕、起身等活动，告知家属陪护要求；高风险：悬挂红色防跌倒标识，24小时留专人陪护，双侧床栏全程拉起，床头醒目警示，每30分钟巡视1次，常用物品放置于患者易取处，必要时遵医嘱使用约束带，使用镇静/降压药物后重点监测。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：____分表4压力性损伤（压疮）风险护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及评分标准】（采用Braden压力性损伤风险评估量表）评估维度评分标准（1-4分，摩擦力和剪切力为1-3分）得分感知能力完全受限=1分；非常受限=2分；轻度受限=3分；未受损=4分潮湿程度持续潮湿=1分；非常潮湿=2分；偶尔潮湿=3分；很少潮湿=4分活动能力卧床不起=1分；局限于椅=2分；偶尔行走=3分；经常行走=4分移动能力完全不能=1分；非常受限=2分；轻度受限=3分；不受限=4分营养摄取非常差=1分；可能不足=2分；充足=3分；良好=4分摩擦力和剪切力有问题=1分；潜在问题=2分；无明显问题=3分总分——□无风险（≥19分）□低风险（15-18分）□中风险（13-14分）□高危（10-12分）□极高危（≤9分）【评估说明】入院2h内完成首次评估；极高危每4h评估1次，高危每8h评估1次，中危每日评估1次，低危每周评估1次；患者病情变化、术后、长期卧床、水肿/消瘦时随时评估。【护理干预指引】低危：悬挂蓝色防压疮标识，给予常规气垫床，每4小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，指导患者及家属压疮预防知识，加强营养支持；中危：悬挂黄色防压疮标识，使用减压床垫，每2-3小时翻身1次，避免拖拉推等动作，骨隆突处贴减压敷料，每周监测营养指标；高危/极高危：悬挂红色防压疮标识，使用电动减压床垫，每2小时翻身1次（必要时1小时1次），骨隆突处、受压部位贴聚氨酯泡沫敷料，避免剪切力、摩擦力，皮肤潮湿时及时清洁擦干，遵医嘱给予肠内/肠外营养支持，每班记录皮肤情况，必要时请伤口造口专科护士会诊。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：____分表5营养风险护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及评分标准】（采用NRS2002营养风险筛查量表）评估维度评分标准得分营养状态评分正常营养状态=0分；近3个月体重下降>5%或近1周进食减少>25%=1分；近1个月体重下降>5%或近1周进食减少>50%或BMI18.5-20.5kg/㎡+一般情况差=2分；近2个月体重下降>5%或近1周进食减少>75%或BMI<18.5kg/㎡+一般情况差=3分疾病严重程度评分正常营养需求=0分；慢性疾病急性发作/恶性肿瘤（非晚期）/大手术术后/下肢骨折/肝硬化/慢阻肺急性加重=1分；重症肺炎/腹部大手术/脑卒中/恶性肿瘤晚期=2分；多器官功能衰竭/重症胰腺炎/严重烧伤/严重创伤/骨髓移植=3分年龄评分<70岁=0分；≥70岁=1分总分——□无营养风险（<3分）□存在营养风险（≥3分）【评估说明】入院24h内完成首次评估；住院患者每周复评1次，病情变化（手术、感染、进食障碍）时随时评估；BMI无法测量者用血清白蛋白替代，白蛋白<30g/L按营养状态3分计。【护理干预指引】无营养风险：给予常规饮食指导，告知均衡营养的重要性，每周监测体重变化；存在营养风险：遵医嘱请临床营养科会诊，制定个体化营养支持方案（口服营养补充/肠内营养/肠外营养），每周监测体重、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况，做好营养支持护理，观察有无腹泻、腹胀、误吸等不良反应。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：____分表6吞咽功能障碍护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及判定标准】1.初筛（高危因素）：□高龄（≥70岁）□脑卒中□颅脑损伤□头颈部肿瘤□帕金森病□重症肌无力□反复肺炎史□饮水呛咳史□进食时间延长□构音障碍□口腔卫生差2.洼田饮水试验（患者取坐位，饮30ml温开水）□1级：5秒内顺利咽下，无呛咳（正常）□2级：5秒以上咽下，或分2次咽下，无呛咳（可疑障碍）□3级：能1次咽下，但有呛咳（轻度障碍）□4级：分2次以上咽下，有呛咳（中度障碍）□5级：频繁呛咳，不能全部咽下（重度障碍）3.补充评估（才藤吞咽功能分级）：□1级（重度，唾液误咽）□2级（重度，食物误咽可咳出）□3级（中度，流质误咽、稠食无误咽）□4级（中度，偶有误咽）□5级（轻度，摄食轻度异常）□6级（轻度，无临床症状）□7级（正常）【障碍判定】□无吞咽障碍□可疑吞咽障碍□轻度吞咽障碍□中度吞咽障碍□重度吞咽障碍【评估说明】高危人群入院24h内完成首次评估；吞咽障碍患者每周复评1次，病情变化（意识改变、肺部感染、进食呛咳加重）时随时评估；可疑障碍者需进一步行吞咽造影检查确诊。【护理干预指引】可疑障碍：暂停经口进食，行进一步检查，给予口腔护理，指导家属避免盲目喂食；轻度障碍：调整饮食为糊状/稠厚流质，采取端坐位进食，进食速度减慢，指导空吞咽、交互吞咽训练，进食后保持半卧位30min，观察有无呛咳；中度障碍：给予增稠剂调制的流质饮食，采用一口量喂食（每次1-2ml开始逐渐增加），进食前清洁口腔，必要时咽部冷刺激训练，定期监测营养状态；重度障碍：遵医嘱留置胃管/鼻肠管，给予肠内营养支持，每日口腔护理2次，指导家属胃管护理方法，病情稳定后开展吞咽功能训练，定期评估拔管指征。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：________表7深静脉血栓形成（DVT）风险护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及评分标准】（采用CapriniDVT风险评估量表，累加所有符合项的分值）分值危险因素（符合打√）实际得分1分/项□年龄41-60岁□小手术□BMI>25kg/㎡□下肢水肿□静脉曲张□妊娠/产后1个月□脓毒症□严重肺部疾病（<1个月）□充血性心力衰竭（<1个月）□卧床>72h□石膏固定□中心静脉导管□既往恶性肿瘤□炎症性肠病□口服避孕药/激素替代治疗2分/项□年龄61-74岁□关节镜手术□大手术（持续<45min）□恶性肿瘤□瘫痪□既往浅表静脉血栓□不明原因反复流产3分/项□年龄≥75岁□大手术持续45-60min□DVT/肺栓塞病史□血栓家族史□狼疮抗凝物阳性□抗心磷脂抗体阳性□同型半胱氨酸升高□肝素诱导的血小板减少症□其他血栓形成倾向5分/项□年龄>40岁+脑卒中（<1个月）□大手术持续>3h□创伤（<1个月）□脊髓损伤（<1个月）□关节置换/髋部骨折手术□急性心肌梗死□ICU住院总分——□极低危（0分）□低危（1-2分）□中危（3-4分）□高危（≥5分）【评估说明】入院24h内完成首次评估；中高危患者每周复评2次，手术/创伤/卧床后6h内复评，病情变化随时评估；妊娠期、恶性肿瘤患者需重点评估。【护理干预指引】极低危：基础预防，包括早期床上活动、踝泵运动（每日3组，每组20次）、多饮水（每日1500-2000ml）、避免下肢静脉穿刺、戒烟限酒；低危：基础预防+物理预防，使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30min，或穿梯度压力弹力袜，每日观察下肢皮温、颜色、周径；中危：基础+物理+药物预防，遵医嘱皮下注射低分子肝素等抗凝药物，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，每班测量下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）并记录；高危：联合三种预防方式，悬挂红色防血栓标识，禁止按摩下肢，避免下肢受压，告知患者及家属DVT的危害及表现，出现下肢肿胀、疼痛、呼吸困难立即告知医护人员，必要时请血管外科会诊。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：____分表8意识障碍护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及评分标准】（采用格拉斯哥昏迷评分GCS）评估维度评分标准得分睁眼反应（E）自动睁眼=4分；呼之睁眼=3分；疼痛刺激睁眼=2分；无反应=1分语言反应（V）定向力正常（对答切题）=5分；言语混乱（定向障碍）=4分；言语不恰当（答非所问）=3分；言语难以理解（呻吟/哼声）=2分；无反应=1分（气管插管/切开记为Vt，按2分计）运动反应（M）按指令完成动作=6分；疼痛刺激能定位=5分；疼痛刺激回缩=4分；去皮质强直=3分；去大脑强直=2分；无反应=1分总分——□轻度意识障碍（13-14分）□中度意识障碍（9-12分）□重度意识障碍/昏迷（3-8分）□深昏迷（<3分）【评估说明】急诊、神经内科、神经外科、重症监护患者入院立即评估；重度意识障碍每1h评估1次，中度每2h评估1次，轻度每4h评估1次；病情变化、术后、使用镇静药物后随时评估，同时监测瞳孔大小、对光反射。【护理干预指引】轻度意识障碍：密切观察意识变化，保持呼吸道通畅，给予吸氧，建立静脉通路，做好安全防护，避免坠床，监测生命体征；中度意识障碍：取去枕平卧位，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，预防误吸，每2小时翻身叩背1次，预防肺部感染，做好口腔、皮肤护理，记录出入量；重度/深昏迷：持续心电监护，监测生命体征、瞳孔、血氧饱和度，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管/切开，做好气道护理，建立两条以上静脉通路，遵医嘱给药，做好压疮、泌尿系感染、角膜溃疡等并发症预防，必要时留置胃管、尿管，记录24小时出入量，备好急救物品。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：____分表9焦虑抑郁情绪护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及评分标准】（采用医院焦虑抑郁量表HADS，共14条目，焦虑、抑郁各7条，每条0-3分）1.焦虑分量表（HADS-A，总分21分）①我感到紧张或不安：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）②我有糟糕的想法，好像有可怕的事情会发生：□0分（完全没有）□1分（有一点，不担心）□2分（有，挺担心）□3分（非常担心）③我感到坐立不安，静不下来：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）④我突然感到恐慌：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）⑤我感到心跳加速、心慌：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）⑥我感到呼吸急促、胸闷：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）⑦我感到心里烦乱，没法放松：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）焦虑分量表得分：____分2.抑郁分量表（HADS-D，总分21分）①我对以往感兴趣的事依然有兴趣：□0分（和以前一样）□1分（比以前少）□2分（只有一点点）□3分（几乎没有）②我感到情绪低落、开心不起来：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）③我感到做事情很费劲：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）④我感到生活没有希望：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）⑤我觉得自己没用，是别人的负担：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）⑥我睡眠不好，入睡困难或早醒：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）⑦我食欲下降，不想吃饭：□0分（完全没有）□1分（偶尔）□2分（经常）□3分（几乎总是）抑郁分量表得分：____分【判定标准】□焦虑：□正常（0-7分）□可疑焦虑（8-10分）□确诊焦虑（11-21分）□抑郁：□正常（0-7分）□可疑抑郁（8-10分）□确诊抑郁（11-21分）【评估说明】慢性病、恶性肿瘤、术后、重症恢复期患者入院3天内完成首次评估；可疑及以上患者每周复评1次，干预后及时复评；认知障碍患者由家属代评或采用观察法评估。【护理干预指引】正常：给予常规健康宣教，鼓励表达情绪，指导疾病相关知识，缓解信息差导致的情绪波动；可疑焦虑/抑郁：加强护患沟通，了解心理需求，指导腹式呼吸、渐进式肌肉放松等训练，鼓励家属陪伴支持，每日进行15-20分钟心理疏导；确诊焦虑/抑郁：遵医嘱请心理科会诊，给予专业心理干预，必要时使用抗焦虑/抑郁药物，做好药物疗效及不良反应观察，加强安全护理，排查环境中危险物品，防范自伤、自杀风险，每班交接情绪状态。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：焦虑____分抑郁____分表10日常生活活动能力（ADL）护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及评分标准】（采用Barthel指数评定，总分100分）评估项目评分标准得分进食（10分）独立完成取食、进食全过程=10分；需部分帮助（夹菜、盛饭等）=5分；完全依赖=0分洗澡（5分）独立完成准备水、进出浴室、清洗擦干=5分；需帮助=0分修饰（5分）独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸/化妆=5分；需帮助=0分穿衣（10分）独立完成取衣、穿衣、扣纽扣、系鞋带、穿脱鞋袜=10分；需部分帮助=5分；完全依赖=0分控制大便（10分）完全控制，无失禁=10分；偶尔失禁（每周<1次）=5分；完全失禁=0分控制小便（10分）完全控制，无失禁=10分；偶尔失禁（每日<1次/夜间遗尿）=5分；完全失禁/留置尿管=0分如厕（10分）独立进出厕所、使用便具、便后清洁、整理衣裤=10分；需部分帮助=5分；完全依赖=0分床椅转移（15分）独立完成坐起、转移、返回=15分；需1人扶持/指导=10分；需2人帮助/转移装置=5分；完全不能=0分平地行走45m（15分）独立行走（含使用手杖）=15分；需1人扶持=10分；轮椅代步可独立驱动=5分；完全不能行走=0分上下楼梯（10分）独立上下楼梯（含扶栏杆）=10分；需扶持/指导=5分；不能上下=0分总分——□完全独立（100分）□轻度功能障碍（61-99分）□中度功能障碍（41-60分）□重度功能障碍（≤40分）【评估说明】入院24h内完成首次评估；每周复评1次，病情变化、术后、康复训练后随时评估；评估以患者实际能力为准，而非潜在能力。【护理干预指引】完全独立：给予健康指导，鼓励维持自理能力，指导疾病自我管理方法；轻度功能障碍：协助完成困难项目，指导使用辅助器具（如防滑筷、穿衣棒），鼓励自主完成力所能及的活动，开展自理能力训练；中度功能障碍：协助完成大部分生活护理，制定个体化康复训练计划，指导家属配合训练，逐步提高自理能力，做好安全防护；重度功能障碍：给予全面生活护理，包括口腔护理、皮肤护理、进食护理、排泄护理等，预防压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症，指导家属照护技能，评估长期照护需求。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：____分表11导管滑脱风险护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________留置导管名称：________置管时间：____年____月____日____时评估时间：____年____月____日____时责任护士：________【评估项目及评分标准】评估维度评分标准得分意识状态清醒=1分；嗜睡/谵妄/躁动=2分；昏迷=3分情绪状态稳定=1分；焦虑/抑郁/恐惧=2分；不合作=3分导管危险等级Ⅲ类（低危：外周静脉导管、吸氧管、普通胃管等，滑脱无严重后果）=1分；Ⅱ类（中危：PICC、腹腔引流管、鼻肠管、导尿管等，滑脱致不良后果）=2分；Ⅰ类（高危：气管插管/气管切开、胸腔闭式引流管、T管、脑室引流管、动脉测压管等，滑脱危及生命）=3分导管固定情况妥善固定=1分；固定不牢=2分；无固定=3分护理依从性好=1分；一般=2分；差=3分既往滑脱史无=1分；有1次=2分；有≥2次=3分总分——□低风险（6-8分）□中风险（9-12分）□高风险（13-18分）【评估说明】置管当日完成首次评估；高风险每日评估1次，中风险每3天评估1次，低风险每周评估1次；更换导管、患者病情变化、躁动时随时评估。【护理干预指引】低风险：妥善固定导管，做好导管标识（标注名称、置管深度、置管日期），开展导管自我保护宣教，指导翻身活动时避免牵拉，每班交接导管情况；中风险：悬挂黄色防脱管标识，加强巡视，每班床旁交接导管深度、固定情况，加强宣教，对依从性差的患者使用约束手套，告知家属陪护要求；高风险：悬挂红色防脱管标识，24小时专人陪护，每30分钟巡视1次，严格床旁交接，记录导管外露长度，遵医嘱使用镇静药物或约束带，做好约束部位皮肤护理，备好紧急处理物品（如气管插管、血管鞘等），一旦滑脱立即启动应急预案。【评估记录】评估护士签名：________复评时间：____年____月____日____时复评结果：____分表12药物过敏史护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________采集时间：____年____月____日____时采集护士：________患者/家属确认签字：________【评估项目及内容】1.过敏史类型：□无任何过敏史□药物过敏□食物过敏□接触性过敏□其他过敏2.药物过敏明细（可附页）序号药物名称给药途径过敏发生时间过敏表现（皮疹/瘙痒/发热/呼吸困难/过敏性休克等）处理措施及转归12序号食物名称食用量过敏发生时间过敏表现处理措施及转归1序号过敏原名称接触方式过敏表现处理措施及转归16.过敏史核实方式：□患者自述□家属代述□既往病历查询□过敏皮试结果确认【评估说明】入院时必须完成过敏史采集，由患者或法定监护人确认签字；过敏药物需在病历首页、床头卡、腕带、治疗单、输液卡上标注红色过敏标识；使用同类结构药物前需严格核对，必要时做皮试。【护理干预指引】有过敏史者，床头悬挂红色过敏警示标识，腕带标注过敏药物名称，所有护理操作前严格三查七对，避免使用致敏药物及同类结构药物；备好盐酸肾上腺素、苯海拉明、地塞米松等急救药品及物品；发生过敏反应立即停药，更换输液器及生理盐水，保持静脉通路，遵医嘱给予抗过敏治疗，严重过敏性休克立即启动急救流程，记录过敏反应及处理过程，上报不良事件。【评估记录】更新时间：____年____月____日____时更新护士签名：________表13出院患者护理评估表【基本信息栏】科别：________床号：________住院号：________姓名：________性别：________年龄：________诊断：________入院时间：____年____月____日出院时间：____年____月____日住院天数：____天责任护士：________评估时间：____年____月____日____时【评估项目及内容】1.一般状况：生命体征□平稳□异常（________）；主要症状□完全缓解□部分缓解□无缓解□加重（________）2.实验室及检查指标：主要异常指标□已恢复正常□部分改善□无改善（________）3.生活自理能力（ADL评分）：____分，□完全自理□大部分自理□部分依赖□完全依赖4.用药情况：出院带药□无□有（药物名称及用法：________）；用药依从性□好□一般□差；药物不良反应观察知晓□是□否5.伤口/管路情况：□无伤口/管路□伤口：愈合情况________（Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、未愈合等）；□管路：名称________，□需带管出院□出院前拔管；带管护理掌握程度□掌握□部分掌握□未掌握6.饮食营养：出院饮食类型________（普食/软食/低盐/低脂/糖尿病饮食/高蛋白等）；饮食指导知晓□掌握□部分掌握□未掌握7.康复训练：□无需康复训练□有训练计划（内容：________）；训练方法掌握□掌握□部分掌握□未掌握8.心理状态：□稳定□轻度焦虑/抑郁□严重情绪障碍（需干预：________）9.家庭支持：□好□一般□差（________）10.出院护理需求：□上门护理□社区随访□康复指导□用药指导□管路护理指导□无需求□其他________11.出院指导知晓率：□完全知晓（≥90%）□部分知晓（60%-89%）□不知晓（<60%）【评估说明】出院前24h内完成评估，根据评估结果制定个性化出院指导方案，对未掌握的内容反复宣教，需延续护理的做好社区/家庭病床转诊交接。【护理干预指引】根据评估结果给予针对性出院健康指导，包括饮食、用药、活动、康复、复诊时间、紧急情况处理等；带管出院者详细讲解管路护理方法、注意事项及异常情况处理；发放健康教育手册，告知科室联系电话