脑卒中康复分析

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脑卒中的康复

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脑卒中（stroke）

■又称脑血管意外（cerebralvascular

accident)

-定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致

局部或全脑神经功能障碍，持续时间＞24

小时或死亡。

-脑卒中是老年人的常见病，多发病。

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>-----------

■据我国的流行病学调查

■年发病率：200/100万

-新发脑卒中病例150万

■每年死于脑卒中者80〜100万

■存活者中约75%致残

■5年内复发率高达41%。

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■为了最大限度的降低死亡率、致残率,

提高患者的生活质量，应及时住院抢救

治疗

同时制定早期与恢复期的康复治疗程序,

积极及早与正确的康复治疗，将使80%

的病人的功能明显改善，只有10%〜20

%的病人留有严重或中度残疾。

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《脑卒中的分类

■脑梗死：脑血栓形成

脑栓塞

腔隙性脑梗塞

■脑出血

-蛛网膜下腔出血

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y-------

-脑卒中的主要功能障碍:

•运动功能障碍

.•感觉障碍

-•知觉障碍

.•认识障碍

■•语言交流障碍

>•精神障碍

-•继发性功能障碍

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&偏瘫的预后及影响因素

■偏瘫的恢复时机

-偏瘫的恢复可在发病后数日开始，1-

3个月达到大部分恢复，故在发病后3个

月内进行康复训练效果最佳。如上、下

肢同时开始康复训练，6个月90%患

者恢复达到顶点。

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偏瘫恢复的一般顺序

■先下肢后上肢

■先近端后远端

-失粗大运动后精细运动

■先共同运动后分离运动

-手指的运动功能恢复较后

-最后才是拇指的恢复。

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■偏瘫的康复预后

■康复效果与病情轻重、治疗早晚、年龄、

合并症，康复积极性及康复训练的累积时间和

量宥关。

■国外Rush报告经康复处理的患者90%能

重新步行和生活自理，其中30%能恢复一些

简单工作；

■中山医大报告康复治疗101偏瘫者，90%

能恢复步行，24%上下肢活动功能基本恢复,

而对照组只有61%能恢复步行，5%上下肢

活动基本恢复。

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■影响康复效果的不利因素

-①严重持继性的软瘫（＞1周则预后差）

-②有明显视觉和皮肤觉丧失（特别是左侧）

■③合并有疾病失认；

-④明显的感觉性失语；

-⑤明显的感知觉或认知功能障碍；

■⑥严重抑郁症；

-⑦没有家庭支持或家庭无力支持。

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■影响康复效果的有利因素有

-①一周内便开始出现一些随意运动;

-②没有持续的视觉缺失或知觉障碍;

-③无明显感觉性失语；

■④有完好的认知能力；

-⑤没有明显的情绪障碍；

-⑥患者有强烈的康复欲望；

■⑦有良好的家庭支持。

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《康复评定

■（一）运动功能评定

-L脑卒中患者运动障碍的本质：

■随意运动丧失或部分消失；

■痉挛；

-异常运动模式：联合运动和共同运动等;

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-偏瘫恢复的过程

■Brunnstrom脑血管意外后肢体偏瘫功

能的恢复六阶段理论，每一阶段所经历

时间可各有不同，但绝大多数患者是按

上述过程恢复的。

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-第一阶段：CVA后急性期，大约数日到2周，患

侧上下肢呈弛缓性瘫痪；

-第二阶段：发病后约2周，肢体的共同运动或

其成分开始出现；

■第三阶段：可随意引起共同运动，痉挛加重；

■第四阶段：出现一些脱离共同运动的运动，痉

挛开始减弱；

-第五阶段：以分离运动为主，痉挛明显减弱；

-第六阶段：共同运动及肌肉痉挛消失，协调运

动大致正常；

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runnstrom偏瘫后恢复六阶段

6日程）埋论（图示）

遂渐明显

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■(1)驰缓性完全瘫痪期

-在中风后数日-2周内，患侧肢体肌

肉驰缓，完全无收缩力，不能进行任何

随意运动，这是由于椎体束休克，而低

位中枢尚未表现出作用所致。

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事-------------

-（2）联合反应和随意收缩期

-联合反应是通过机体左右侧联络引起的反

应，早期患侧肢体还不能进行随意运动时，若

使健侧肌肉进行用力收缩，可引起患者同名肌

的不随意收缩；

■随意收缩是指患者主动引发的患侧肌肉收缩，

这种收缩不能行起关节活动。此期肌张力开始

出现，但低于正常，先出现联合反应，继而出

现随意收缩。

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■(3)共同运动期

-共同运动是偏瘫患者期望完成某个

动作时引发的一种固定模式的动作群，

没有选择性，不能达到患者的期望，此

期肌张力逐渐增高，并出现痉挛并不断

加重。

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*---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

■4）低度分离运动期

-此期共同运动的支配力渐减弱，痉

挛减轻，可以进行一些简单的分离运动。

如坐位时足可在地上向后滑动，使膝屈

曲90以上，踝踏地时背屈；上肢可前

举达水平，手能后触腰部；前臂部分旋

前、旋后。

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（5）中度分离运动期

此期可进行较复杂的分离运动，如

站立时足背屈；伸髓时屈膝；上肢侧举

达90,前举达130,前臂旋前旋后

较自如。

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(6)随意运动期

几乎脱离共同运动的支配，痉挛基本

消失，可完成各种自由分离运动。

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Brunnstrom恢复6阶段理论

■阶段1弛缓状态软瘫期

-阶段2出现肌张力

■阶段3进入肌痉挛硬瘫期

■阶段4、5分离运动恢复期

■阶段6协调运动大致正常

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■除Brunnstrom方法之外，还有Bobath方

法、上田敏评价法、Fugl-Meyer评价法

等，它们各有特点，但基本上都是根据

偏瘫的恢复机理而制定的。

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（二）其它功能评定

■脑卒中的功能评定:

■L交流功能评定:

失语构音障碍

■2,认知功能评定：

-3,精神情绪障碍评定

汉米尔顿抑郁量表

-焦虑自评量表

■4.日常生活活动（ADL）能力评定

Barthel指数FIM

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&ADL功能评定

■日常生活活动评定(Activitiesofdaily

living,ADL)是人在独立生活中反复地进

行的最必要的基本活动

■Barthel指数分级法(Barthelindexof

ADL)分3级10项评分法(见表)

大于60分者为良；

60~41分为中，有功能障碍，稍依赖；

小于40分者差，依赖明显或完全

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BarthelADL指数

项目分类和评分项目分类和评分

大便0二失禁修饰0=需帮助

5二偶尔失禁5二独立洗脸、梳

10=能控制头刷牙、剃须

小便0二失禁用厕0二依赖别人

5二偶尔失禁5二需部分帮助

10=控制10二自理

吃饭0二依赖穿衣0二依赖

5二需部分帮助5二需一半帮助

10二全面自理10二自理

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分类和评分项目分类和评分

转移0=完全依赖别人，不上楼梯0二不能

能坐5=需帮助（体力或语

5;需要大量帮助，能言指导）

坐10二自理

10二需要少量帮助或

指导

15二自理，

活动（步行）。二不能动洗澡0二依赖

5二在轮椅上独立行5二自理

动

10=需人帮助步行

（体力或语言指导）

15二独自步行（可用

辅助器）

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功能独立性评定

(Functionalindependencemeasure,

FIM)自我照料

-括约肌控制

-转移

■行走

■交流

■社会认知

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康复治疗

-脑血管意外病人的康复目标：

-通过运动疗法、作业疗法、语言疗法、

心理疗法、康复工程等各个康复治疗手

段，使患者功能恢复，达到生活自理、

重返社会的目标。

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W-----------------

■2.偏瘫康复的机制：

-(1)脑组织和血管病变的恢复(侧支循环的

建立，病灶周围水肿消退，血肿吸收，血管的

再沟通等)。

-(2)中枢神经系统的可塑性(Plasticity)和

功能重组(functionalrecorgantion)作用。

(3)功能再训练。

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----------

,3.康复治疗原则

■主要是抑制异常的、原始的发射活动，改善运

动模式，重建正常的运动模式；

-其次加强软弱肌肉训练，训练包括患侧的恢复

和健侧的代偿，重点在恢复。

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・4、康复介入时机

■正确体位处理在发病后即开始，

-被动运动在生命体征平稳后即进行，

■脑梗塞者一周内便开始进行功能训练，

-脑出血者2-3周一般应开始功能训练。

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&康复治疗分期

■1.康复治疗——初期或软瘫期

■初期或软瘫期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级

的1-2级。

-软瘫期是指患者处于脑血管意外发病后早期

（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢

救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生

命体征平稳，即可开始进行早期的临床康复治

疗。这时患侧肌力和肌张力均低下，有时出现

轻度高张力。

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-该期的治疗目标为：

-预防并发症和继发性损害；

-通过正常的运动感觉输入，使患者学习

和体验正常肌张力、姿势和运动模式，

促进选择性主动运动的恢复；

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■(1)注意维持床上正确体位

■预防以后可能出现的上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉

挛模式。

■采取对抗痉挛的体位，要求患侧上肢处于伸展位，下

肢为屈曲位，可用软枕帮助置放，无论取仰卧位或侧

卧位均应注意。

■应鼓励患者取患侧卧位，可加强患侧的感觉刺激，同

时有利于健侧肢体的活动。

■此外，还要注意定时翻身。

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病人的仰卧睡姿

要点：

1底扁必须尽量平整

2.头位要固定于枕头上，不要

灵活能动

3.双侧肩关节:固定于枕头上

5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上

和躯干呈90度角伸直;肘、

腕、指关节尽量伸直

6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上

;偏瘫侧上肢也放同一枕头

上

（图中阴影代表偏瘫侧）

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病人的偏瘫侧侧卧睡姿

要点：

L床铺必须尽量平整

2.头位要固定

3.躯干略为后仰，背后和头部放一枕

头固定

4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋

5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角，在床

铺边放一小台子,手完全放上;肘关节

尽量伸直，手掌向上

6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲，臀部

伸直

7.健侧上肢:放在身上或枕头上

8.健侧下肢:保持踏步姿势，放枕头上;

Fig.2

膝关节和踝关节略为屈曲

（图中阴影代表偏瘫侧）

2022年-:

病人的健侧侧卧睡姿

点：

1底看必须尽量平整

2.头位要固定，和躯干呈直

线—

3.躯干略为前倾

4偏.瘫侧肩关节:向前平伸

5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和

躯干呈100度角

6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部

略为弯曲；腿脚放枕头上

7.健侧上肢:病人怎么舒适怎

么睡

8,健侧下肢:膝关节、臀部伸

直

Fig.4

（图中阴影代表偏瘫侧）

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■(2)按摩和被动活动

■从远端至近端的按摩，尤其要注意对患侧手、肩

及下肢的按摩，有利于改善血液循环，消除肿胀，缓

解疼痛，预防褥疮和静脉炎。

■为了促进功能恢复，则按摩宜从近端至远端，以

促进患侧肢体功能的恢复。

■在按摩后可进行各种关节的被动活动，上肢主要

注意掌指关节和肩关节，下肢宜注意踝关节。

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W-------------------

-(3)神经促进技术的应用

■主要采用兴奋性的促进手法提高肌张力，

促使软弱无力的肌肉收缩。

-(4)被动活动

■采用PNF中的多肌群、多关节对角斜线活

动，帮助患者患侧肢体活动，活动范围由小到

大，尤其注意改善肩、肘、踝关节的活动。

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-（5）体位转换和平衡训练

■早期在床上练习翻身，开始先作双髓向两

侧摆动，然后带动躯干向左右转动，注意转动

躯干时，健手应握住患手随躯干同时翻转。

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病人的患侧翻身

要点：

1.床铺必须尽量平整

2.病人屈膝平躺；足跟紧着床铺

3•方法：一手将膝关节向下托，另

一手翻转骨盆，接着就着枕头移

动肩关节，使病人翻转

（图中阴影代表偏瘫侧）

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病人的健侧翻身⑴

Fig.6

要点：

LA热侧膝关节屈曲

2.病人双手紧贴一起

3.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3

侧卧

，囿由阳能加圭值辘仙I、

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病人的健侧翻身（2）

要点：

1篇人双手紧贴一起

2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫

侧

（图中阴影代表偏瘫侧）

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■当患者自己能在床上完成翻身和半桥动作

后，可逐渐训练从卧位转为坐位，为预防体位

性低血压，床头的高度应逐渐抬高

-脑梗死发病后2周左右、脑出血发病后4周

左右，可以进行这项练习。先从健侧卧位坐起,

然后过渡到患侧卧位坐起，从需要他人帮助到

自己独立坐起。

■坐起后则可以进行坐位1-3级的平衡训练。

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搭桥活动

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躯干活动训练（肩鼠反相活动）

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*病人卧位到坐位

要点:

1.病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧

2.病人自行用健侧手撑住床铺

（图中阴影代表偏瘫侧）

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-(6)肢体控制能力的训练

■可通过床上医疗体操来加强患侧髓、膝、

肩的控制能力，还可以练习患侧髓、膝在屈伸

不同角度时的静态保持，卧位下患侧上肢伸展

推椅、坐位下躯干向患侧偏斜、患侧上肢支撑

保持等。

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-(7)加强患侧上肢伸肌、下肢胫骨前肌

力量的训练

-(8)日常生活能力的练习

■应鼓励利用患手(或健手带患手)完成日

常活动，充分调动患者的主观能动性。

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■(9)呼吸练习

■患者神志清醒后，即应鼓励其进行呼吸练

习，以深长呼吸为宜。

■(10)物理治疗

■对瘫痪肢体的治疗：超短波、生物反馈、

FES、超声波等。

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■(11)其它

■可进行针灸治疗，脑梗死早期患者还

可接受高压氧、等治疗，以改善脑部的

血液循环。

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*---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

■2.康复治疗---中期或痉挛期

■中期或痉挛期是处于Brunnstrom偏瘫功能

分级的级。

-随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，

有部分患者在2-3个月内会出现明显的肌痉挛，

表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模

式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加

重残疾的形成。

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i------------------

■该期的治疗目标：

■①进一步平衡肌张力包括抑制痉挛肌，易化拮抗肌活

动；

-②促进更多分离动作的出现；

・③加强对近端大肌群等活动的控制能力，并完成较复

杂的生活活动能力；

■④强化对中间关节（肘、膝）的控制。

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>----

-(1)采用抑制性体位，打破肌痉挛模式

■对于上肢屈肌痉挛明显的患者，仰卧位可

降低上肢屈肌张力；

.对于下肢伸肌痉挛明显的患者，俯卧位能

降低下肢伸肌肌张力，膝手爬行位、坐位、双

上肢向后支撑位，都是较好的抗肌痉挛模式体

位。

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-（2）采用伸肌促进技术中的抑制性手法降低

肌张力

-（3）肌肉牵张技术（被动徒手牵张、自我牵

张）

-牵张股四头肌时取俯卧位，在大腿下垫1块

毛巾，帮助作被动屈曲膝关节至最大范围。

■牵张小腿三头肌时可让患者靠墙站立，足

底置于15°-30°的斜板上5-10min,这样可

以利用身体的重量使足跟着地，足背屈。

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■(4)医疗体操

■重点强调患侧肢体的助力或主动活动，打

破活动中可能出现的痉挛模式，促进分离运动

的出现。

-上肢以伸展性综合动作为主，下肢以屈曲

性综合动作为主，并根据恢复期功能先近端后

远端恢复的特点，加强近端关节功能活动。

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■(5)理疗

・湿热疗法，改善血液循环，减轻疼痛；

■寒冷治疗，可抑制肌梭活动，降低神经传导速

度；

-FES刺激痉挛肌的拮抗肌收缩来抑制痉挛肌；

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■(6)解痉

-对严重肌痉挛患者，在手法治疗无

效时可采用药物治疗。

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-(7)平衡练习

■以坐位、立位2级和3级平衡训练为重

点，加强躯体协调控制能力，注意矫正

坐、立位的异常姿势，抑制患侧躯干肌

的痉挛。

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■(8)步态训练

-在具备步行条件后，先进入步行准备阶段训练

■未具备良好的步态前，不急于过早行走，也不要过早

使用拐杖，因为容易产生异常的步态。

■待过高的肌张力减退后再作步行训练。

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■(9)作业疗法

-以健手带动患手完成一些简单伸展性的活动，

如砂磨板、擦桌、推原木、插积木等。

-对于患侧上肢屈肌张力较高者，可将健手压在

患手上方，使患手处于伸展状态或健手与患手

交叉，使患侧上肢伸展。

■在整个作业治疗中，应尽量避免肌痉挛的出现

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»--------------------------

■(10)日常生活能力训练

■(11)借助支具或夹板缓慢牵张肌肉

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■痉挛期的康复治疗中的注意事项：

-①在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿

势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作

用提醒患者；

■②动作的完成要规范，不断矫正异常动作；

-③在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防

止关节、肌肉、韧带的损伤；

-④训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制；

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-⑤避免过度用力活动，强度由小到大，动作难

度由简单到复杂；

-⑥在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽

量减少他人的帮助；

-⑦训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧

进行指导；

-⑧要把患者看成一个整体，训练中要全盘考虑

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&康复治疗——恢复期

■相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的5-6级。

■该期目标：

-①加强对运动技能的控制；

■②改善步态；

-③改善ADL能力；

-④适时应用辅助器具，补偿患肢功能

-⑤重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重

返社会

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-(1)进一步加强患侧肢体的主动性、力

量性、协调控制性运动，促进分离运动

的进一步完善

■(2)强化患侧ADL训练

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-(3)注意防止各种偏瘫并发症

■痛肩、肩关节半脱位、误用综合征是最常见的

■治疗时可用手法改善关节活动范围，加强肩关

节周围肌群的主动活动，抑制肩周围肌群的痉

挛；

-有肩关节半脱位者可用支撑带托住患肩；

-痛肩明显的患者，可用消炎镇痛药、抗痉挛药、

局部封闭，配合一些理疗以缓解症状。

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■（4）注意防止各种偏瘫并发症

-误用综合征是由于不正确的治疗所致，主要表

现为患侧上肢屈肌、下肢伸肌出现明显的肌痉

挛，甚至挛缩畸形，严重防碍了肢体功能的恢

复。

-治疗主要的措施是对抗肌痉挛，防止其进一步

发展。

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■患侧上肢的肩肘腕综合征表现为整个上肢各关节疼痛

明显、关节僵硬，并可出现皮肤潮红、多汗等植物神

经功能障碍症状。

■活动少是原因之一，治疗较困难。必要时，可先作颈

交感神经封闭，然后作轻柔按摩和各关节的被动活动。

■经反复坚持按摩、被动活动或主动活动，可达到治疗

效果。

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>--------------------------

.(4)实用步行训练

■该期主要侧重步行的稳定性、节律性及实

用性训练，同时进一步纠正步行中的不正确动

作及姿势，需彻底打破下肢的伸肌痉挛模式。

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-(5)加强动态平衡能力训练

■就是要求在各项活动中保持身体的平衡，可进行

一些难度较高的平衡能力训练。

■如患腿单独平衡站立，走平衡木，在摇晃板上保持平

衡。也可以在一些体育活动中、像投橡皮球、打羽毛

球、乒乓球、踢健子、等训练患者的平衡性、反应性

和灵活性。

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4.辅助上下肢和失用上下肢的

《治疗_______

・偏瘫患者的恢复，在前几个月恢复较快，效果

明显，但6个月后大多数恢复变慢。

-如果在1年以上肢体功能仍得不到完全恢复，

则会遗留下不同程度的后遗症，有时将伴随终

身。

■可通过其它措施如恢复日常生活自理能力，使

其能重返家庭，回归社会。

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-(1)加强健侧肢体的代偿功能训练

-(2)保持健侧肢体的关节活动范围不受

限制

-(3)学会正确使用各种支具、辅助用具

■(4)环境的改善与适应

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45,康复治疗中的注意事项

-①加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损

伤；

-②在各项康复训练中防止屏气；

-③要求患者加强对患侧肢体的注意；例如，在

作患侧肢体被动或主动活动时，应用眼睛注视,

并尽量体会不同位置时的感觉等。

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-④对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治

疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超

过120次/分，收缩压升高不宜超过2.7-5.2kpa

(20-40mmHg)；

-⑤尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治

疗

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脑卒中后的抑郁症

■脑卒中后的抑郁症(poststroke

depression,PSD)

-抑郁是脑卒中后常见的伴随症状,

■国外报道其发生率多在40%〜50%,

内卒中后抑郁症的发生率为34.2%,其中轻

度20.2%,中度10.4%,重度3・7%。

■抑郁也是预测脑卒中生命质量的最重要因素之

O

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PSD的危险因素

■卒中后2〜12个月；

■女性；

■左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功

能缺损严重，如失语或认知的损害；

-并发症的存在；

■既往抑郁病史;

-社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。

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PSD的评定

■Zung自我评定量表（Zungself-rating

depressionscale,ZSDS）筛选抑郁症

患者，以ZSDS30芬为界，对ZSDS230分

者进一步作

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■汉密顿抑郁量表（Hamiltondepression

scale,HAMD）测评抑郁严重程度,

■HAMIX8为无抑郁:

>20为轻或中度抑郁;

>35为重度抑郁。

■老年抑郁量表（geriatricdepression

scale,GDS）常用于老年抑郁症评定,

总分为15分

-0—5分为正常;

->5分提示抑郁症。

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&PSD的康复治疗

■对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗,

尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，

是减少卒中后抑郁症发生的关键。

■PSD的治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药

物。

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-在治疗PSD的过程中，应全面了解患者生

理、心理和社会适应状态，既重视抑郁

药物的应用，又重视心理治疗和社会干

预。

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痉挛

-痉挛是由于上运动神经元受损后引起牵张反射

兴奋性升高所致，其特点是骨骼肌肌张力随牵

张速度的增加而升高。

■脑卒中后3周内几乎90%的患者将会发生痉挛。

-痉挛妨碍大多数患者的功能恢复，引起患者日

常生活活动能力的困难，导致疼痛、挛缩、压

疮等并发症的发生。

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■康复目标

■减少疼痛；

■预防压疮、挛缩等并发症;

■改善运动、日常生活活动能力，提高脑

卒中患者的生活质量。

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痉挛的康复评定

■Ashworth法

■修订的Ashworth量表

■o级静止肌紧张程度无增加

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