梅毒诊疗指南（2020版）

梅毒诊疗指南（2020版）一、总则本指南是全国各级各类医疗机构开展梅毒筛查、诊断、治疗、随访及疫情报告工作的强制性技术依据，替代2014版原梅毒诊疗规范，所有涉及梅毒诊疗的执业行为必须符合本指南要求。•制定依据：《中华人民共和国传染病防治法》《性病防治管理办法》、WHO《梅毒诊疗指南（2016版）》，结合中国2010-2019年梅毒临床诊疗循证证据与疫情防控实际制定。•适用人群：各级医疗机构皮肤性病科、妇产科、感染科、检验科、预防保健科执业人员，社区卫生服务中心、乡镇卫生院全科医生，疾控机构性病防治工作人员。•核心目标：实现梅毒早诊早治，规范诊疗行为，降低治疗失败率，阻断胎传梅毒、血液传播途径，支撑2030年胎传梅毒发病率<0.5/10万活产的消除目标落地。二、病原学与流行病学掌握梅毒螺旋体的生物学特性与传播规律，是准确研判感染风险、选择敏感治疗药物、避免职业暴露的核心前提。1.病原学特征梅毒病原体为梅毒螺旋体（Treponemapallidumsubsp.pallidum,TP），属厌氧密螺旋体，长6~15μm，直径0.1~0.18μm，体外存活能力极弱：煮沸、干燥环境、75%乙醇、有效氯500mg/L的含氯消毒剂接触5分钟即可将其灭活；血液在4℃条件下储存超过3天，TP即丧失感染能力。目前全球范围内未发现TP对青霉素耐药的菌株。2.传播路径与风险概率•性接触传播：占全部传播途径的95%以上，感染者硬下疳、扁平湿疣、黏膜斑皮损中TP载量最高，单次无保护接触感染概率为30%~60%；感染后前2年传染性最强，病程超过4年无皮肤黏膜损害时，性接触无传染性。•垂直传播：孕12周起TP即可穿透胎盘屏障感染胎儿，未经治疗的一期、二期梅毒孕妇垂直传播率为70%~100%，早期潜伏梅毒传播率为40%~80%，晚期潜伏梅毒传播率约10%；分娩过程中新生儿接触产道皮损也可感染。•血液传播：输入储存3天以内的TP阳性血液感染率为100%，共用污染注射器静脉吸毒传播概率约5%。•其他途径：接触污染衣物、医源性针刺暴露感染概率<1%，无经呼吸道、消化道、日常社交接触传播证据。3.临床分期•获得性（后天）梅毒：分为早期梅毒（病程<2年，含一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅毒）、晚期梅毒（病程≥2年，含三期皮肤黏膜/骨梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、晚期潜伏梅毒），病期不明的潜伏梅毒按晚期梅毒管理。•胎传（先天）梅毒：分为早期胎传梅毒（出生后2年内发病）、晚期胎传梅毒（出生2年后发病）。三、实验室检测实验室检测结果是梅毒诊断的核心依据，不同检测方法的窗口期、适用场景、结果解读规则存在明确差异，严禁仅凭单次非特异性抗体阳性结果确诊梅毒。1.检测方法分类与适用场景检测类别常用方法窗口期核心用途结果特点非梅毒螺旋体抗原血清试验（NTM）RPR（快速血浆反应素试验）、TRUST（甲苯胺红不加热血清试验）4~6周疗效判定、复发/再感染识别、活动性判断滴度与疾病活动度正相关，治愈后可转阴；二期梅毒高滴度血清易出现前带现象（稀释不足导致假阴性）；可出现急性感染、自身免疫病、妊娠相关的生物学假阳性梅毒螺旋体抗原血清试验（TM）TPPA（颗粒凝集试验）、CLIA（化学发光法）、ELISA（酶联免疫吸附试验）、WB（免疫印迹法）2~4周感染判定、筛查阳性后绝大多数终身维持阳性，无法区分现症感染与既往治愈感染，不用于疗效随访病原学检查暗视野显微镜检查感染后即可检出一期、二期有皮损者确诊取硬下疳、扁平湿疣渗出液查到运动活泼的TP即可确诊，特异性100%2.脑脊液检查（神经梅毒排查）•必须行腰穿脑脊液检查的指征：①出现神经精神症状、听力/视力下降、脑膜刺激征；②三期梅毒、复发梅毒、血清固定患者；③NTM滴度≥1:32且病程超过1年；④治疗失败患者；⑤合并HIV感染患者。•神经梅毒脑脊液判读标准：①白细胞计数≥5×10^6/L（HIV合并感染者≥10×10^6/L）；②蛋白定量≥0.4g/L；③脑脊液RPR阳性（特异性100%，为确诊依据）；④脑脊液TPPA阴性可排除神经梅毒。3.推荐筛查流程优先采用反向筛查策略：①所有筛查人群先行TM（CLIA/ELISA）检测；②TM阳性者立即行NTM定量滴度检测，两者均阳性可确诊现症感染；③TM阳性、NTM阴性者，14天后复查NTM，若仍阴性行TP-IgM检测及WB确认，排除极早期感染、既往治愈感染、前带现象；④NTM阳性、TM阴性者，3个月后复查，排除生物学假阳性。四、诊断标准梅毒诊断必须严格执行流行病学史、临床表现、实验室检测结果三位一体的判定原则，严禁单纯依据血清学结果下诊断，杜绝过度诊断与漏诊。1.获得性梅毒诊断标准•一期梅毒：①流行病学史：发病前2~4周有不安全性行为、多性伴、性伴梅毒感染史或输血史；②临床表现：外生殖器/肛周出现单发、无痛、边界清晰、软骨样硬度的溃疡（硬下疳），伴单侧或双侧腹股沟无痛性淋巴结肿大；③实验室：暗视野查到TP，或TM阳性+NTM阳性（NTM阴性者需结合硬下疳病史，2周后复查确诊）。•二期梅毒：①流行病学史：病期2年以内，可有硬下疳病史；②临床表现：泛发对称的多形性皮疹（掌跖部位铜红色斑丘疹、肛周扁平湿疣、黏膜斑为特征性表现，多无瘙痒疼痛），可伴虫蚀状脱发、全身浅表淋巴结肿大；③实验室：暗视野查到TP，或TM阳性+NTM阳性（滴度多≥1:8）。•三期梅毒：①流行病学史：病程≥2年，可有早期梅毒病史；②临床表现：出现结节性梅毒疹、皮肤树胶肿、骨膜炎/骨髓炎、主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、麻痹性痴呆、脊髓痨等多系统损害；③实验室：TM阳性，NTM可阳性或阴性，脑脊液检查符合神经梅毒改变。•潜伏梅毒：①流行病学史：有不安全性行为或性伴感染史；②无任何梅毒相关临床症状与体征；③TM阳性+NTM阳性，脑脊液检查正常；病期<2年为早期潜伏梅毒，≥2年为晚期潜伏梅毒，病期不明者按晚期潜伏梅毒管理。2.胎传梅毒诊断标准•确诊依据（满足任意1项即可）：①新生儿皮损、胎盘或脐带组织暗视野查到TP；②新生儿血清TP-IgM抗体阳性；③出生后NTM滴度≥生母滴度4倍及以上；④随访至18月龄TM仍为阳性（排除被动抗体转移）。•疑似依据：生母为未规范治疗的梅毒患者，新生儿无临床表现，但NTM滴度低于生母4倍以下，需定期随访。3.鉴别诊断要点•一期梅毒硬下疳需与软下疳（疼痛性溃疡、杜克雷嗜血杆菌阳性）、生殖器疱疹（簇集水疱、反复发作）、固定性药疹（服药史、瘙痒明显）鉴别；•二期梅毒皮疹需与银屑病（鳞屑明显、点状出血）、玫瑰糠疹（母斑、皮纹走向分布）、病毒疹（上呼吸道感染史、瘙痒）鉴别；•潜伏梅毒血清学阳性需与自身免疫病（红斑狼疮、类风湿关节炎）、妊娠、老年人（约1%~2%TM假阳性）、急性感染导致的生物学假阳性鉴别，假阳性者NTM滴度多<1:8，TP-IgM阴性。五、治疗方案青霉素是各期梅毒治疗的首选药物，用药方案、剂量、疗程必须严格遵循分级要求，严禁随意减量、缩短疗程，禁用口服青霉素类药物作为常规治疗替代。1.通用治疗原则•早发现、早治疗，药物剂量足够、疗程规范，治疗后严格按要求随访，确诊患者所有性伴必须同查同治；•青霉素过敏者优先选择青霉素脱敏治疗（尤其是妊娠梅毒、神经梅毒患者），无脱敏条件时方可选择替代药物；•为避免吉海反应，神经梅毒、心血管梅毒、早期妊娠梅毒患者治疗前1天必须口服泼尼松10mg，每日2次，连续3天。吉海反应是TP被药物大量杀灭后释放异体蛋白引发的急性超敏反应，多发生于治疗后24小时内，表现为发热、寒战、皮疹加重、关节痛；妊娠患者吉海反应可诱发宫缩导致流产、早产，需在治疗后24小时监测胎心与宫缩情况，出现症状给予退热、保胎对症处理，无需停用抗生素。2.各型梅毒具体治疗方案•早期梅毒（一期、二期、早期潜伏梅毒）首选方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，连续2~3次，总剂量480万~720万U。作用机理：苄星青霉素为长效制剂，单次肌注后血药浓度可维持TP杀灭阈值（≥0.03U/ml）达2~4周，连续2~3次给药可彻底清除体内TP；严禁单次给药结束治疗（复发率超30%）。

青霉素过敏替代方案：优先选择多西环素100mg口服，每日2次，连服15天；无法耐受多西环素者可选用头孢曲松钠1g每日1次肌肉注射或静脉滴注，连续10~14天；严禁使用半衰期短、血药浓度不达标的口服红霉素、四环素作为首选替代。•晚期梅毒（三期皮肤黏膜/骨梅毒、晚期潜伏梅毒、病期不明潜伏梅毒）首选方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，连续3次，总剂量720万U。

青霉素过敏替代方案：多西环素100mg口服，每日2次，连服28天。•神经梅毒、眼梅毒、耳梅毒此类患者必须住院治疗，严禁使用苄星青霉素（苄星青霉素无法透过血脑屏障，脑脊液药物浓度仅为血药浓度的2%，不能达到杀灭TP的阈值，残留TP会持续损伤中枢神经，最终进展为痴呆、脊髓痨、失明、失聪）。

首选方案：水剂青霉素G1800~2400万U/天，分6次静脉滴注（每次300~400万U，每4小时1次），连续10~14天；停药后续贯苄星青霉素G240万U每周1次肌注，连续3次。

青霉素过敏替代方案：头孢曲松钠2g每日1次静脉滴注，连续14天；治疗后6个月必须复查脑脊液评估疗效。•心血管梅毒此类患者必须住院治疗，合并心力衰竭者先纠正心衰，再启动抗梅毒治疗；严禁初始即使用大剂量青霉素（吉海反应可导致主动脉瘤破裂、冠状动脉闭塞猝死）。

首选方案：水剂青霉素G从小剂量起始：首日10万U单次肌注，次日10万U肌注每日2次，第三日20万U肌注每日2次，第四日起予苄星青霉素G240万U每周1次肌注，连续3次。•妊娠梅毒患者必须在孕早期（孕12周内）、孕晚期（孕28~32周）各完成1个规范疗程治疗，共2个疗程；严禁使用多西环素、四环素类药物（可导致胎儿牙釉质发育不全、骨骼生长抑制）。

首选方案：根据梅毒分期选用对应青霉素方案（同非妊娠患者）；青霉素过敏者必须先行青霉素脱敏治疗后再予青霉素，无绝对安全的替代药物，确需使用头孢曲松者必须充分告知胎儿潜在风险并签署知情同意书。•胎传梅毒脑脊液异常者：水剂青霉素G10~15万U/kg/天，出生7天内新生儿每次5万U/kg每12小时静脉滴注，出生7天后每8小时1次，连续10~14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/kg/天肌注，连续10~14天。

脑脊液正常者：苄星青霉素G5万U/kg单次肌肉注射。

孕期未接受规范治疗的母亲所生新生儿，即使无临床症状、血清学阴性，也必须予苄星青霉素G5万U/kg单次肌注预防性治疗。六、随访与疗效判定规范随访是识别治疗失败、复发、再感染的唯一手段，随访周期、检测项目必须严格执行，严禁治疗后无随访直接结案。1.随访周期与检测要求•早期梅毒：治疗后第3、6、9、12个月各复查1次NTM滴度，共随访1年；•晚期梅毒、潜伏梅毒：治疗后第3、6、9、12、24个月各复查1次NTM滴度，共随访2年；•神经/眼/耳梅毒：治疗后每6个月复查1次脑脊液，直至脑脊液白细胞计数、蛋白定量、RPR全部恢复正常，血清NTM随访同晚期梅毒；•妊娠梅毒：治疗后每月复查1次NTM滴度直至分娩，分娩后按非妊娠患者随访；•胎传梅毒：出生后第1、3、6、9、12、18个月随访，NTM滴度应在出生后3个月开始下降、6个月内转阴，TM应在18月龄内转阴。2.疗效判定标准•治疗有效：治疗后6个月内NTM滴度下降≥4倍（即2个稀释度，如治疗前1:32降至1:8及以下），临床症状完全消退，无新发皮损。•治疗失败/复发：治疗后6个月NTM滴度下降<4倍，或滴度较治疗前升高≥4倍，或再次出现梅毒相关临床症状；需立即完善脑脊液检查排查神经梅毒，予加倍剂量复治，同时核查性伴感染情况、排查再次感染。•血清固定：治疗后NTM滴度持续低水平（≤1:8）、2年内无下降趋势，已排除神经梅毒、再感染、生物学假阳性，无临床症状者可终止随访，无需反复重复治疗。3.性伴管理•患者确诊后，接诊医生必须告知患者需通知近90天内的所有性伴到院筛查；早期梅毒患者的性伴若近90天内有无保护接触史，无论筛查结果如何，直接予苄星青霉素240万U单次肌注预防性治疗；•患者未完成治疗、NTM滴度未降至有效水平前，严禁发生无保护性行为。七、疫情报告与职业暴露处置梅毒属法定乙类传染病，疫情报告时限、职业暴露处置流程必须符合《中华人民共和国传染病防治法》要求，迟报、漏报将依法追究相关人员责任。1.疫情报告要求•责任报告人诊断梅毒确诊病例、疑似病例后，必须在24小时内通过中国疾病预防控制信息系统上报传染病报告卡；胎传梅毒需单独标注，不得与妊娠梅毒重复报告；潜伏梅毒必须明确分期后上报，不得归类为“未分期梅毒”。•接诊医生必须为所有确诊患者出具书面《梅毒诊疗与随访告知书》，明确治疗方案、随访时间、治愈标准、传播风险，由患者签字后留存入病历。2.职业暴露处置•暴露分级：①一级：完整皮肤黏膜接触TP阳性血液/体液；②二级：锐器刺伤、破损皮肤/黏膜接触污染物；③三级：被滴度≥1:32的早期梅毒患者使用过的锐器刺伤。•现场处置：皮肤黏膜暴露后立即用流动水持续冲洗5分钟；锐器伤后立即从近心端向远心端轻轻挤压伤口排出血液，再用流动水冲洗，之后用75%乙醇或碘伏消毒伤口，严禁用力挤压伤口扩大损伤。•预防性用药：二级及以上暴露者必须在暴露后24小时内予苄星青霉素240万U单次肌注；青霉素过敏者予多西环素100mg口服每日2次，连服14天；暴露后72小时内用药仍可有效降低感染风险。•暴露随访：暴露后第4、8、12周分别复查梅毒血清学指标，12周后结果阴性可排除感染。八、重点人群筛查要求主动筛查是发现隐性梅毒、阻断传播的核心手段，以下高风险人群必须将梅毒筛查纳入常规检查项目，做到逢孕必检、逢血必检、高危必检。•孕产妇：首次产检（孕12周前）必须筛查梅毒；高危孕妇（多性伴、有性传播感染史、配偶/性伴为梅毒患者）需在孕28~32周、临产前各加筛1次，严禁漏检导致胎传梅毒。•献血员：献血前必须筛查梅毒，阳性者永久排除献血资格，其捐献的血液按感染性医疗废物规范处置。•性病门诊就诊者、男男性行为人群、多性伴人群、静脉吸毒人群：每年至少筛查1次，有高危接触史或疑似症状随时筛查。•术前患者、侵入性操作前患者、新住院患者：常规开展梅毒筛查，降低医源性传播风险。•HIV感染者：确诊HIV时必须筛查梅毒，之后每年至少筛查2次，出现神经系统症状时立即排查神经梅毒。附件1：梅毒治疗方案速查表梅毒分型/分期首选治疗方案青霉素过敏替代方案随访周期一期、二期、早期潜伏梅毒苄星青霉素240万U肌注，每周1次，共2~3次多西环素100mgbid口服，连服15天1年三期、晚期潜伏、病期不明潜伏梅毒苄星青霉素240万U肌注，每周1次，共3次多西环素100mgbid口服，连服28天2年神经/眼/耳梅毒水剂青霉素G1800~2400万U/天分6