疟疾诊疗指南（2023版）

疟疾诊疗指南（2023版）一、适用范围与核心依据本指南是我国实现消除疟疾目标后，针对输入性病例占绝对主体的流行特征制定的强制性诊疗操作规范，所有接诊发热伴境外旅居史患者的医疗机构必须参照执行。1.适用机构：各级综合医院、传染病专科医院、乡镇卫生院/社区卫生服务中心、出入境检验检疫机构、疾病预防控制机构；适用人员：急诊科、感染科、儿科、检验科医师、公卫流调人员。2.核心编制依据：《中华人民共和国传染病防治法》《疟疾控制和消除标准（GB26345-2010）》《抗疟药使用规范（WS/T485-2016）》，结合WHO2022年版疟疾诊疗指南更新内容、我国2018-2022年共1.2万例输入性病例诊疗数据修订。3.基本管理要求：疟疾属乙类法定传染病，疑似/确诊病例诊断后24小时内必须完成传染病网络直报；二级及以上医疗机构必须具备24小时疟疾快速检测与血涂片镜检能力，相关岗位医务人员每年需接受不少于4学时的疟疾诊疗专项培训，考核合格后方可上岗。二、病原学与流行病学特征对疟原虫生活史和传播路径的准确认知是避免漏诊、阻断续发传播的核心前提，不能仅凭发热症状做经验判断。1.病原分类：感染人类的疟原虫共5种，分别为恶性疟、间日疟、卵形疟、三日疟、诺氏疟；其中恶性疟病情进展最快，未经治疗的病例病死率可达20%以上；间日疟、卵形疟存在肝脏休眠子，单次发作治愈后可在6-12个月内复发。2.传播路径：◦主要传播途径：中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊等媒介按蚊叮咬传播，为唯一可引起持续本地传播的路径；◦次要传播途径：输入受污染血液制品（潜伏期1-14天，无肝脏期，无复发风险）、母婴垂直传播（发生率约5%）。3.潜伏期特征：恶性疟7-12天，间日疟/卵形疟12-20天（长潜伏期株可达6-12个月），三日疟18-40天，诺氏疟9-12天。4.当前流行特征：我国2017年以来无本地原发感染疟疾病例，92%的报告病例为非洲撒哈拉以南地区输入（以恶性疟为主），7%为东南亚输入（以间日疟为主）；高风险人群为出境务工人员、商务人员、留学生、归国游客；对从疟疾流行区返回后1年内出现发热的患者，必须将疟疾作为首要排查病因，最长排查周期：间日疟/卵形疟为返回后2年，其余虫种为返回后1年。5.续发传播风险演化路径：输入病例未被及时诊断→媒介按蚊叮咬患者吸入带虫血液→按蚊体内子孢子发育成熟（10-14天）→叮咬本地易感人群→引发本地感染病例；在媒介按蚊密度较高的南方农村地区，1例未被及时管控的输入性病例可在1个月内引发3-5例续发病例，若未及时处置可形成局部暴发。三、临床表现与分级诊断标准疟疾临床表现无绝对特异性，唯一不能漏的核心线索是「流行区旅居史+不明原因发热」，恶性疟病例漏诊后将在24-72小时内进展为重症，救治难度呈指数级上升。1.普通型疟疾典型表现：◦发作周期：典型发作分三期，总持续6-10小时：发冷期（持续15-60分钟，全身寒战、多层盖被无法缓解，体温快速爬升）、发热期（持续2-6小时，体温升至39-41℃，伴头痛、肌肉酸痛、恶心呕吐）、出汗期（持续1-3小时，全身大汗，体温骤降至正常，自觉症状明显缓解，间歇期无明显不适）；◦发作规律：间日疟/卵形疟每48小时发作1次，三日疟每72小时发作1次，恶性疟发热无固定周期，可每日发作，常伴黄疸、水样腹泻等不典型症状。2.不典型表现提示：发病前自行服用退热药、抗生素的患者，发热周期可被打乱，仅表现为持续低热、乏力、轻度贫血，易被误诊为上呼吸道感染、流感、伤寒、病毒性肝炎；约30%的输入性病例无典型寒战表现，仅以持续性头痛、乏力为首发症状。3.重症疟疾判定标准（符合任意1项即可确诊，立即启动重症救治预案）：◦中枢神经系统受累：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤11分，或出现反复惊厥；◦血液系统损伤：血红蛋白≤70g/L（或红细胞压积≤20%），或血小板≤50×10^9/L伴自发性出血；◦器官功能损伤：急性肾损伤（血肌酐≥265μmol/L，或24小时尿量≤400ml）、急性呼吸窘迫综合征（氧合指数PaO₂/FiO₂≤300mmHg）、肝功能损伤（总胆红素≥51μmol/L伴转氨酶升高3倍以上）；◦循环/代谢异常：收缩压≤90mmHg伴四肢湿冷、皮肤花斑，静脉血糖≤2.2mmol/L；◦高虫血症：外周血恶性疟原虫感染率≥5%（即每微升血液含疟原虫≥25万个）。4.特别警示：所有从非洲输入的恶性疟病例，即使起病时症状轻微、原虫密度<1%，也必须留观至少48小时——恶性疟原虫在红细胞内的裂体增殖周期为36-48小时，原虫密度每24小时可升高10-20倍，短时间内即可进展为重症。四、实验室检查流程与结果判读实验室病原学检测是疟疾诊断的唯一确诊依据，严禁仅凭临床症状启动抗疟治疗，也严禁因单次检测阴性排除疟疾。1.检测方法选择（按优先级排序）：◦优先选择：厚薄血膜涂片姬氏染色镜检（诊断金标准）。由经省级培训合格的检验人员操作，接到标本后40分钟内出具初报，2小时内出具最终报告，报告内容必须包含疟原虫种类、原虫密度（每微升血液含原虫个数）。操作机理：薄血膜中疟原虫形态完整，用于虫种鉴定，但低原虫密度时易漏检；厚血膜经溶血处理，同视野血量为薄血膜的20-30倍，敏感度更高，但原虫形态皱缩，虫种鉴定难度大，因此必须同时制作两种血膜互补使用，严禁仅制作单种血膜检测。首次涂片阴性不能排除诊断，必须在发病后12小时、24小时重复涂片，连续3次阴性方可排除疟疾。◦快速筛查：疟原虫抗原快速检测（RDT）。用于急诊首诊快速筛查，15分钟出结果，可检测恶性疟特异性抗原HRP2、泛疟原虫抗原pLDH；RDT阳性必须再做血涂片镜检确认虫种与密度，RDT阴性不能完全排除低原虫密度（<100个/μl）感染。◦辅助检测：血常规（70%的疟疾病例早期出现血小板≤100×10^9/L，可作为重要筛查线索）、C反应蛋白（通常中度升高，范围50-150mg/L）、肝肾功能、凝血功能、血糖（恶性疟病例每6小时测1次血糖，接受奎宁治疗的病例每4小时测1次）。◦补充检测：PCR法仅用于混合感染鉴定、低原虫血症排查、耐药基因检测，不作为急诊常规诊断手段，报告时间不得晚于采样后48小时。2.诊断分类标准：◦疑似病例：近1年有疟疾流行区旅居史/输血史，出现不明原因发热，伴或不伴典型发作周期；◦临床诊断病例：疑似病例+RDT阳性，或规范抗疟治疗后症状快速缓解但未获得病原学证据；◦确诊病例：血涂片镜检发现疟原虫，或PCR检测疟原虫核酸阳性；◦重症病例：确诊病例+任意1项重症判定标准。五、抗疟治疗方案选择与用药规范抗疟药的选择必须以虫种、是否重症、是否来自耐药流行区为核心依据，错误用药会直接导致治疗失败、重症进展甚至死亡。1.通用用药原则：◦确诊普通型病例必须在2小时内启动口服抗疟治疗，重症病例必须在确诊后1小时内启动静脉给药；◦优先选用国家药监局批准的正规渠道抗疟药物，严禁使用来源不明的境外代购药物；◦间日疟、卵形疟病例必须同时服用休眠子清除药物完成根治，防止复发；◦所有静脉用青蒿素类药物给药后必须留观30分钟，警惕过敏反应。2.普通型疟疾治疗方案：◦普通恶性疟、三日疟、诺氏疟、非重症混合感染：优先使用口服青蒿素复方制剂（ACT）：①青蒿琥酯阿莫地喹片：总剂量青蒿琥酯600mg+阿莫地喹1620mg，分3天口服，每日1次，每次2片（每片含青蒿琥酯100mg+阿莫地喹270mg）；②双氢青蒿素哌喹片：总剂量双氢青蒿素480mg+哌喹3200mg，分2天口服，每日2次，每次2片（每片含双氢青蒿素40mg+哌喹320mg）。备选方案：对ACT类药物过敏者，可使用磷酸氯喹3天疗法（总剂量1200mg基质，首日600mg顿服，第2、3天各300mg顿服）；严禁对柬埔寨、泰国、缅甸、老挝等东南亚耐药流行区输入的恶性疟病例使用氯喹单药治疗。◦普通间日疟、卵形疟：第一步用上述ACT或氯喹方案清除红细胞内期裂殖体，控制发作；第二步用磷酸伯氨喹清除肝脏休眠子：总剂量180mg基质（每片含7.5mg基质，共24片），每日1次，每次3片，连服8天。机理：伯氨喹为氧化剂，G6PD缺乏症患者服用后会出现红细胞膜破裂，引发急性血管内溶血，严重时可导致肾衰竭死亡，因此用药前必须检测G6PD活性，G6PD缺乏者禁用伯氨喹，改为每月口服氯喹300mg，连续8个月预防复发；孕妇禁用伯氨喹，待分娩后再补充根治疗程。3.重症疟疾治疗方案（适用于所有虫种、所有年龄段人群，包括孕妇、婴幼儿）：◦首选：注射用青蒿琥酯静脉推注，成人与儿童统一按体重给药：首剂4.8mg/kg，给药后12小时、24小时各给2.4mg/kg，之后每24小时给2.4mg/kg，直到患者可正常口服药物，改为口服ACT完成7天总疗程。操作要求：必须先用药品附带的5%碳酸氢钠注射液将青蒿琥酯粉剂完全溶解，再用5%葡萄糖注射液稀释至5ml，缓慢推注（推注时间≥3分钟）；严禁用生理盐水溶解（青蒿琥酯在中性盐溶液中会形成不溶性微粒，进入血管可引发微血管栓塞），严禁静脉滴注（会导致血药浓度峰值不足，疗效下降30%以上）。◦备选：无青蒿琥酯时，使用蒿甲醚注射液肌肉注射，首剂3.2mg/kg，之后每12小时注射1.6mg/kg，直到可口服改为ACT。◦次备选：无青蒿素类药物时，使用奎宁注射液静脉滴注，剂量10mg/kg（单次最大剂量不超过600mg），用5%葡萄糖注射液稀释至500ml，滴注时间≥4小时，每8小时1次；滴注期间必须持续监测心电、血压、血糖，警惕奎宁诱发的低血糖、QT间期延长、低血压。◦特殊人群说明：妊娠各阶段（包括妊娠前3个月）重症疟疾必须使用青蒿琥酯静脉给药，妊娠不是青蒿素类药物禁忌症——延误治疗12小时，孕妇病死率可升高3倍，药物潜在风险远低于疾病本身风险；体重≤5kg的婴儿、肝肾功能不全患者无需调整青蒿琥酯剂量。4.疗效判定标准：◦治愈：规范治疗后72小时体温恢复正常，临床症状消失，治疗结束后第3天、第7天、第28天连续3次血涂片镜检疟原虫阴性；◦治疗失败：治疗后72小时体温仍≥38.5℃，原虫密度较治疗前下降<75%，或治疗后28天内再次出现原虫血症，需立即更换为青蒿琥酯+甲氟喹二线方案，同时留取血样送省级疾控机构开展耐药检测。5.用药禁忌：严禁给重症昏迷、频繁呕吐的患者口服给药（药物吸收不足会延误治疗）；严禁常规使用糖皮质激素退热（会抑制机体免疫，导致原虫清除延迟，增加脑型疟后遗症风险）；严禁给G6PD缺乏患者使用伯氨喹、奎宁类氧化性药物。六、重症疟疾并发症处置规范重症疟疾的死亡病例70%以上由并发症处置不及时导致，而非抗疟药物无效，所有并发症处置必须与抗疟治疗同步启动。1.低血糖：为最常见的致死性并发症，好发于奎宁治疗者、孕妇、5岁以下儿童。处置：每4-6小时监测指尖血糖，血糖≤2.2mmol/L时，立即静脉推注50%葡萄糖注射液40-60ml，之后用10%葡萄糖注射液持续静滴，维持血糖在4.4-6.1mmol/L；严禁仅靠口服补糖（昏迷患者误吸风险高，且吸收速度慢，可导致不可逆脑损伤）。2.急性肺水肿/ARDS：处置：立即给予鼻导管吸氧，维持血氧饱和度≥95%；若氧合指数<200mmHg，立即气管插管行机械通气，采用小潮气量通气策略（6-8ml/kg理想体重），严格控制液体入量，保持每日液体负平衡500-1000ml，可静脉推注呋塞米20-40mg利尿；严禁大量快速补液（会加重肺循环负荷，导致难治性低氧血症）。3.急性肾损伤：处置：留置尿管记录每小时尿量，维持平均动脉压≥65mmHg；若出现无尿24小时以上、血钾≥6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒（pH≤7.2），立即启动间歇血液透析治疗，直到肾功能恢复；严禁盲目使用肾毒性抗生素、大剂量利尿剂，避免加重肾损伤。4.严重贫血：处置：血红蛋白≤70g/L，或伴气促、心功能不全表现时，输注悬浮红细胞，每次1-2单位，输注速度≤1ml/(kg·h)，避免加重循环负荷；无需输注全血。5.脑型疟（意识障碍）：处置：将患者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物防止误吸；若出现瞳孔不等大、对光反射消失等颅内高压表现，给予20%甘露醇125ml快速静滴，每6-8小时1次，用药期间监测肾功能；严禁使用冬眠疗法降温（会加重意识障碍，干扰病情观察）。6.黑尿热（溶血尿毒综合征）：多见于G6PD缺乏患者使用伯氨喹、奎宁后，表现为酱油色尿、黄疸、贫血、肾衰竭。处置：立即停用可疑氧化性药物，给予水化、碱化治疗（5%碳酸氢钠125ml静滴，每日2次，维持尿液pH≥6.5），必要时行血浆置换、血液透析；严禁继续使用奎宁、伯氨喹类药物。七、疫情报告与感染防控要求输入性病例引起本地传播的风险持续存在，规范的报告与防控是巩固消除疟疾成果的核心环节，严禁过度防控或防控缺位。1.疫情报告流程：◦责任报告人：接诊医疗机构的执业医师、检验人员为第一责任人；◦报告要求：疑似/确诊病例诊断后24小时内，通过中国疾病预防控制信息系统网络直报，报告类别选择「乙类传染病-疟疾」，必须明确标注感染来源（境外输入需注明具体国家，国内感染需注明具体省份）、虫种、是否为重症；◦后续处置：医疗机构需在报告后12小时内将患者血涂片标本送属地疾控中心复核；属地疾控中心需在24小时内完成病例个案流行病学调查，对病例居所周边100米范围开展媒介按蚊密度监测，对同批次从同一流行区返回的密切接触者开展发热筛查与血检。2.感染防控要求：◦医疗机构内防控：执行标准预防，接触患者血液时戴一次性乳胶手套，诊疗前后严格手卫生；疟疾不经呼吸道、日常接触传播，无需设置隔离病房，仅需在病房安装纱门纱窗、患者卧床使用蚊帐，防止蚊虫叮咬患者后造成续发传播；◦输血安全管控：从疟疾流行区返回人员3年内不得作为献血员，疟疾治愈满3年无复发方可献血；◦疫点处置：若病例居所周边监测到媒介按蚊，需对病例居所周围50米范围开展菊酯类药物滞留喷洒灭蚊，连续3天对疫点内所有居民开展发热筛查，发现疑似病例立即采样检测。3.防控禁令：严禁对疟疾病例采取强制呼吸道/接触隔离措施，不得限制治愈患者的正常出行。八、病例随访与根治管理间日疟、卵形疟的远期复发率可达30%-50%，仅靠急性期治疗无法彻底清除肝脏休眠子，规范随访是减少复发病例、降低续传风险的唯一手段。1.随访责任主体：病例居住地的乡镇卫生院/社区卫生服务中心公卫医师为随访第一责任人，属地疾控中心每季度抽查10%的随访病例，核实随访质量。2.随访周期：恶性疟、三日疟、诺氏疟病例治愈后随访1年，间日疟、卵形疟病例治愈后随访2年；随访频次为治愈后前3个月每2周1次，之后每月1次。3.随访内容：询问患者是否有不明原因发热，若出现发热立即督促其到医疗机构开展血涂片检查；对未完成伯氨喹根治疗程的间日疟/卵形疟患者，随访期间需督促其完成G6PD活性检测，无禁忌症者补服伯氨喹根治疗程；随访记录全部纳入居民健康档案。4.复发处置：治愈后1个月以上再次出现发热、血检发现同型疟原虫者判定为复发病例，需重新开展抗疟治疗与伯氨喹根治，按复发病例网络直报。附件1：疟疾疑似病例筛查与处置流程1.发热患者就诊→接诊医师第一时间询问「近1年是否有非洲、东南亚、南美洲等疟疾流行区旅居史、近半年是否有境外输血史」◦无相关流行病学史：按常规发热病因排查◦有相关流行病学史：立即