癌性疼痛中医诊疗专家共识（2025版）

癌性疼痛中医诊疗专家共识（2025版）一、适用范围与制定依据本共识为不同层级医疗机构开展癌性疼痛中医规范化诊疗提供统一操作框架，不替代WHO癌痛三阶梯镇痛方案，核心定位是补充增效、降低镇痛药物不良反应、减少阿片类药物用量，适用于各级中医医院、综合医院中医科/肿瘤科、社区卫生服务中心的中医、中西医结合执业医师使用。1.适用人群：经病理/细胞学确诊为恶性肿瘤，伴数字疼痛评分（NRS）≥1分的癌性疼痛患者（含肿瘤直接侵犯所致疼痛、抗肿瘤治疗相关疼痛、肿瘤并发症相关疼痛，排除非肿瘤源性的椎间盘突出、痛风、带状疱疹急性期等疼痛）。2.制定依据：《中华人民共和国中医药法》、国家卫生健康委《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》、《中华人民共和国药典（2020年版）》、WHO《癌痛三阶梯镇痛指南（2022版）》，结合2019-2024年国内17家三甲中医肿瘤科多中心临床研究证据、全国名中医癌痛诊疗经验形成，所有推荐方案均明确证据等级与操作边界。二、术语与定义统一术语是避免临床诊疗歧义、实现跨机构疗效可比的基础，本共识所涉核心术语定义如下：•癌性疼痛（简称癌痛）：恶性肿瘤进展或治疗过程中，肿瘤组织侵犯神经、骨膜、软组织，或治疗损伤周围组织所引发的疼痛，核心病机为“不通则痛、不荣则痛”，属本虚标实证。•疼痛分级：采用NRS数字评分法，1~3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4~6分为中度疼痛（影响睡眠、可耐受），7~10分为重度疼痛（无法耐受、需立即镇痛）。•爆发痛：在基础疼痛控制稳定的前提下，突然出现的短暂剧烈疼痛（NRS≥7分），发作持续时间通常<30分钟。•阿片类药物相关不良反应：指使用阿片类镇痛药物过程中出现的便秘、恶心呕吐、嗜睡、头晕、尿潴留等反应，其中便秘为持续性反应，其余反应多在用药1周内耐受。三、诊断与评估流程精准评估是癌痛中医诊疗的首要前提，所有中医干预必须建立在规范化疼痛评估基础上，禁止未评估直接给药或施治。1.评估时限与内容■新入院癌痛患者必须在入院8小时内完成首次全面评估，内容包括：疼痛部位、性质、强度、发作频率、持续时间、加重/缓解因素、既往镇痛方案疗效及不良反应、中医四诊信息、疼痛对饮食、睡眠、情绪的影响。■爆发痛发作时必须在15分钟内完成即时评估，给予镇痛干预后：静脉给药15分钟复评、皮下给药30分钟复评、口服给药1小时复评、透皮贴剂给药12小时复评，直至疼痛评分降至NRS≤3分。■疼痛控制稳定的住院患者每日评估1次，居家随访患者每3~7天评估1次。2.评估工具选择■意识清晰、具备沟通能力的患者优先使用NRS数字评分法（0分无痛、10分最剧烈疼痛）；■认知障碍、老年、儿童患者可使用Wong-Baker面部表情量表，通过患者面部痛苦程度判定疼痛等级；■中医辨证评估需覆盖疼痛性质、舌象、脉象、伴随症候4个维度，严禁仅凭单一症状判定证型。3.鉴别诊断要点：所有患者需排查非肿瘤源性疼痛，骨转移疼痛需经影像学确认，治疗相关周围神经痛需明确与化疗、放疗的时间关联性，避免将其他病因所致疼痛误判为癌痛而延误治疗。四、中医辨证分型与治疗方案癌痛的核心病机为本虚标实，治疗需遵循“急则治其标、缓则治其本”原则，辨证与辨病结合、内治与外治协同，所有方案均明确适用指征、操作规范、疗效判定标准，杜绝无依据的经验性用药。

临床常用证型治疗方案如下（证型占比数据来源于2024年全国中医肿瘤科癌痛病例登记数据库）：1.瘀毒内阻证（临床占比约42%，II级证据）■临床表现：痛如锥刺、固定不移、入夜加重、面色黧黑、肌肤甲错、舌质紫暗有瘀斑瘀点、脉弦涩。■治法：活血祛瘀、通络止痛。■推荐方药：血府逐瘀汤加减，基础组方为桃仁10g、红花6g、当归12g、生地黄15g、川芎10g、赤芍12g、柴胡9g、枳壳10g、延胡索15g、全蝎3g、蜈蚣2条、甘草6g；伴消化道出血者去桃仁、红花，加蒲黄炭10g、三七粉3g（冲服）。■中成药选择：优先选用复方斑蝥胶囊（每次3粒，每日2次，餐后服）；无法口服者可选用丹参川芎嗪注射液10ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次；严禁对有活动性出血、血小板低于50×10^9/L的患者使用活血化瘀类药物——此类药物可抑制血小板聚集，增加消化道、肿瘤病灶破裂出血风险。■外治方案：蟾乌凝胶膏贴敷疼痛体表投影区，每次1贴，每24小时更换1次（I级证据，可提升镇痛有效率18%），贴敷前清洁局部皮肤，皮肤破溃处禁用。2.热毒蕴结证（临床占比约21%，II级证据）■临床表现：疼痛灼热、得凉稍减、局部可伴红肿、身热、口干口苦、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉数。■治法：清热解毒、消肿止痛。■推荐方药：黄连解毒汤合失笑散加减，基础组方为黄连6g、黄芩9g、黄柏9g、栀子9g、蒲黄10g、五灵脂10g、延胡索15g、白花蛇舌草30g、半枝莲20g、甘草6g。■中成药选择：优先选用西黄丸（每次3g，每日2次）；备选新癀片（每次2~4片，每日3次，餐后服，消化道溃疡活动期患者禁用）。■外治方案：如意金黄散用蜂蜜调糊，敷于疼痛区域，厚度约2mm，覆盖无菌纱布，每日更换1次，局部出现瘙痒、皮疹立即停用。3.气机郁滞证（临床占比约15%，III级证据）■临床表现：胀痛为主、痛无定处、随情绪波动加重、伴脘腹胀满、嗳气频作、舌淡红苔薄白、脉弦。■治法：疏肝理气、和胃止痛。■推荐方药：柴胡疏肝散加减，基础组方为柴胡10g、香附10g、枳壳10g、白芍15g、川芎9g、陈皮9g、川楝子9g、延胡索15g、八月札15g、甘草6g。■中成药选择：优先选用元胡止痛片（每次6片，每日3次）；伴情绪抑郁者可选用舒肝解郁胶囊（每次2粒，每日2次）。■外治方案：沉香、木香、檀香各10g研末，用凡士林调敷于疼痛对应背俞穴，每次贴敷6小时，每日1次。4.寒凝经脉证（临床占比约8%，III级证据）■临床表现：冷痛拘急、得温痛减、遇寒加重、伴畏寒肢冷、大便溏薄、舌淡苔白滑、脉沉紧。■治法：温经散寒、通脉止痛。■推荐方药：乌头汤加减，基础组方为制川乌3g（先煎1小时）、麻黄6g、白芍15g、黄芪20g、桂枝10g、细辛3g、当归12g、延胡索15g、炙甘草6g。制川乌必须先煎至口尝无麻味后方可入群药同煎——乌头碱经长时间煎煮可水解为毒性仅为原成分1/2000的乌头原碱，既保留镇痛作用，又可避免乌头碱中毒所致的心律失常、呼吸抑制等严重后果；严禁生用、超量使用（制川乌单日内服剂量不得超过5g）。■中成药选择：优先选用桂参止痛合剂（每次20ml，每日3次）；备选附子理中丸（每次9g，每日2次）。■外治方案：艾灸疼痛部位及对应夹脊穴，每次每穴灸15分钟，温度控制在43~45℃，以局部潮红无烫伤为度；严禁对局部感觉障碍、放疗后1个月内区域皮肤进行直接艾灸，避免烫伤或加重放射性皮肤损伤。5.气血亏虚证（临床占比约9%，II级证据）■临床表现：隐痛绵绵、劳累后加重、伴神疲乏力、面色苍白、头晕心悸、纳差、舌淡苔白、脉细弱。■治法：益气养血、荣脉止痛。■推荐方药：八珍汤加减，基础组方为党参15g、白术12g、茯苓15g、当归12g、熟地黄15g、白芍12g、川芎6g、黄芪30g、鸡血藤30g、炙甘草6g。■中成药选择：优先选用归脾丸（每次9g，每日3次）；无法口服者可选用参芪扶正注射液250ml静脉滴注，每日1次。6.阴液亏耗证（临床占比约5%，III级证据）■临床表现：隐隐灼痛、伴潮热盗汗、五心烦热、口干咽燥、大便干结、舌红少苔、脉细数。■治法：滋阴养液、缓急止痛。■推荐方药：一贯煎合芍药甘草汤加减，基础组方为北沙参15g、麦冬15g、生地黄20g、当归10g、枸杞子12g、川楝子9g、白芍30g、炙甘草10g、延胡索12g。■中成药选择：优先选用知柏地黄丸（每次9g，每日2次）。7.中西医方案衔接原则■轻度癌痛（NRS1~3分）：可单独使用中医非药物疗法+口服中成药方案，若24小时疼痛未缓解加用非甾体类抗炎药；■中度癌痛（NRS4~6分）：在弱阿片类药物基础上联合中医辨证治疗，可减少阿片类药物用量20%~30%（I级证据，2023年中西医结合癌痛治疗多中心研究数据）；■重度癌痛（NRS7~10分）：必须以强阿片类药物为基础，联合中医外治、针灸方案，重点降低阿片类不良反应、提升镇痛有效率；严禁单独使用中医方法治疗重度癌痛——重度癌痛若未快速控制，可引发交感神经持续兴奋、心肌耗氧量骤增、痛觉敏化，严重时诱发心脑血管事件、疼痛慢性化，导致后续镇痛药物剂量需求提升30%以上；■爆发痛发作：优先按指南给予短效阿片类药物解救，严禁以中医外治、针灸作为爆发痛首选用药（其起效速度无法满足15分钟内快速镇痛的要求）。五、中医非药物干预规范非药物干预是中医癌痛治疗的特色优势板块，具有起效快、无肝肾代谢负担、不良反应少的特点，但必须严格掌握适应症与操作规范，避免操作不当造成损伤。1.针刺治疗（II级证据）■适用人群：口服药物镇痛效果不佳、伴阿片类不良反应的中度癌痛患者。■选穴原则：以疼痛局部取穴+对应节段夹脊穴+辨证配穴为主，胸痛取内关、膻中、胸段夹脊穴，腹痛取足三里、三阴交、腹段夹脊穴，骨转移痛取阿是穴、悬钟、肾俞。■操作规范：穴位常规碘伏消毒后，采用0.30mm×40mm毫针直刺，得气后留针30分钟，每10分钟行针1次，采用平补平泻手法，每日1次，5天为1个疗程。■禁忌：血小板低于30×10^9/L、有出血倾向、局部皮肤感染、患者极度衰弱不配合者严禁针刺——此时患者凝血功能受损，针刺后针孔出血不易凝固，可形成局部血肿，胸背部针刺甚至可能诱发血胸。2.耳穴压豆/穴位按压（III级证据）■适用人群：轻度癌痛、阿片类药物不良反应辅助干预、有针刺禁忌的患者。■操作规范：耳穴取神门、交感、皮质下、疼痛对应部位耳穴，用王不留行籽贴压，指导患者每日自行按压3~4次，每次每穴按压1分钟，力度以局部酸胀为度，每3天更换1次贴压物，两耳交替；体穴取合谷、足三里、三阴交，每次每穴按压5分钟，疼痛发作时可临时加按。3.中药熏洗/涂擦（III级证据）■适用人群：四肢、躯干浅表部位疼痛，无皮肤破溃者。■操作规范：将辨证配制的中药煎剂浓缩至500ml，温度控制在38~40℃，用纱布蘸取药液涂擦疼痛部位，或进行局部熏洗，每次20分钟，每日1次；糖尿病周围神经病变、感觉迟钝患者必须用温度计测量药液温度，严禁药液温度超过45℃，避免烫伤。六、常见阿片类药物不良反应的中医干预方案阿片类药物是中重度癌痛治疗的核心用药，但其导致的便秘、恶心呕吐、尿潴留等不良反应发生率高达60%以上，中医干预可将不良反应发生率降低40%左右（II级证据），且无药物依赖性。1.阿片类相关性便秘（发生率约80%）■干预原则：预防优先，所有使用阿片类药物的患者，从用药第1天开始即给予中医干预，无需等便秘出现再处理。■方案选择：优先选用脐疗，取生大黄3g、芒硝3g、冰片0.5g研末，用蜂蜜调糊敷于神阙穴，外用透气敷贴固定，每日更换1次，一般24小时内可排便；备选方案：麻仁润肠丸（每次1丸，每日2次，适用于肠燥津亏患者）、芪蓉润肠口服液（每次20ml，每日3次，适用于老年气虚患者）；严禁对完全性肠梗阻患者使用刺激性泻下中药——此类药物可加快肠蠕动，升高肠腔压力，存在诱发肠穿孔的风险，肠梗阻患者需予胃肠减压、灌肠等西医处理。2.阿片类相关性恶心呕吐（多发生于用药初始1周内）■方案选择：取生姜汁3~5滴滴舌，每15分钟1次；配合内关、足三里穴位按压，每次每穴按压2分钟，每2小时1次；中成药可选用香砂养胃丸（每次6g，每日2次），一般用药3~5天后患者可逐渐耐受阿片类反应，恶心呕吐自行缓解。3.阿片类相关性嗜睡/头晕■方案选择：艾灸百会、涌泉穴，每次每穴10分钟，每日1次；中成药选用补中益气丸（每次9g，每日2次），3~5天症状未缓解需排查阿片类药物过量风险。4.阿片类相关性尿潴留■方案选择：艾灸中极、关元穴，每次15分钟，配合顺时针轻柔按摩下腹部，多数患者30分钟内可排尿；若无效需留置导尿，严禁暴力按压膀胱区（膀胱过度充盈时外力按压可导致膀胱破裂）。七、疗效评价与方案调整规则疗效评价必须量化、可追溯，严禁以“症状好转”等模糊描述判定疗效，方案调整需严格遵循阶梯调整原则，避免频繁更换治疗方案。1.疗效评价指标■疼痛缓解率：治疗后NRS评分下降≥30%为部分缓解，下降≥70%为明显缓解，评分未下降或加重为无效；■爆发痛控制：24小时内爆发痛发作次数≤2次为达标；■阿片类药物用量：治疗1周后阿片类药物等效吗啡用量较基线下降≥15%为减毒增效有效；■不良反应发生率：统计中医干预相关皮肤过敏、烫伤、消化道不良反应及阿片类相关不良反应发生情况，目标为3级以上不良反应发生率为0。2.方案调整规则■治疗72小时后评估，若疼痛缓解率<30%，需重新辨证调整方药及外治方案，同时按三阶梯原则调整西医镇痛药物剂量；■若出现中医干预相关轻度不良反应（如贴敷处红斑、轻微瘙痒），立即停用相关外治方案，局部涂抹炉甘石洗剂，2~3天皮肤恢复后可调整药物组成降低刺激性后再尝试使用；出现水疱、破溃等中度反应时，局部消毒后用无菌纱布覆盖，每日换药1次，避免感染，后续更换其他干预方式；■若疼痛完全缓解（NRS=0分）持续72小时以上，可逐步减少中医外治频次（由每日1次改为隔日1次），避免突然停药导致疼痛反弹。八、安全管控与禁忌事项中医癌痛治疗并非绝对安全，临床应用需严格把控用药与操作禁忌，建立不良事件上报与处置机制，杜绝严重不良事件发生。1.用药禁忌■严禁使用未经炮制的毒性中药（生川乌、生草乌、生马钱子、生南星）内服，外用时毒性中药单日剂量不得超过《中华人民共和国药典（2020年版）》规定上限，且严禁用于皮肤破溃处；■含破血逐瘀类中药（三棱、莪术、水蛭、虻虫）的口服方剂禁用于活动性出血、凝血功能异常、血小板低于50×10^9/L的患者；■老年（≥75岁）、肝肾功能不全患者，中药汤剂剂量取常规剂量的2/3，避免加重肝肾代谢负担；妊娠患者禁用活血化瘀、破血散结类中药，禁止腰骶部针刺、艾灸。2.操作禁忌■严禁对脊柱转移、椎体骨质破坏的患者在病变局部进行重手法按摩、叩刺，避免诱发病理性骨折、脊髓损伤；■严禁对放疗后1个月内的照射野皮肤进行贴敷、艾灸、涂擦，避免加重放射性皮肤损伤。3.不良事件处置流程■出现乌头碱中毒表现（口舌麻木、头晕、心慌、心律失常），立即停药，给予催吐、补液、抗心律失常等对症支持治疗，24小时内按医疗不良事件上报医院管理部门；■艾灸/熏洗出现Ⅰ度烫伤（局部红斑、疼痛），立即脱离热源，用流动冷水冲洗局部15分钟后涂抹烫伤膏；出现Ⅱ度烫伤（水疱形成），在无菌操作下抽出水疱液，覆盖无菌敷料，每2天换药1次直至愈合；■针刺出现局部血肿，立即用无菌棉签按压针孔5~10分钟止血，24小时后给予热敷促进血肿吸收。九、随访与全病程管理癌痛是贯穿肿瘤全病程的持续性症状，中医干预需建立长期随访机制，避免住院期间规范化、出院后失管失治的断层问题。1.随访频次■出院后1周内完成首次随访，评估疼痛控制情况、用药依从性、不良反应发生情况；■疼痛控制稳定（NRS≤3分