2026年安宁疗护医保费用审计方案

2026年安宁疗护医保费用审计方案一、审计目标为规范2026年安宁疗护医保基金使用管理，严厉打击套取、骗取医保基金行为，提升安宁疗护服务质量与医保基金使用效益，保障参保人员合法权益，本次审计重点实现以下目标：1.核查安宁疗护服务准入合规性：覆盖定点机构资质、服务对象认定、服务项目匹配全流程，确保安宁疗护服务仅提供给符合指征的参保人员，杜绝非适应症人员占用专项基金。2.核查医保费用结算真实性：逐一比对服务记录、收费明细、医保结算数据，排查虚记费用、重复收费、串换项目、超标准收费等违规行为，实现费用溯源100%覆盖。3.核查基金使用效益：对比安宁疗护与常规终末期治疗的医保支出差异、患者生存质量数据，评估安宁疗护医保政策的成本效益，为政策优化提供数据支撑。4.完善制度漏洞：梳理审计中发现的准入、服务、结算、监管全流程风险点，形成可落地的整改建议，推动建立安宁疗护医保管理长效机制。二、审计范围与对象（一）时间范围本次审计覆盖2026年1月1日至2026年12月31日期间所有安宁疗护医保结算业务，对存在重大违规嫌疑的案例，可追溯至2024年度。（二）机构范围1.全市所有开展安宁疗护服务的定点医疗机构，包括二级及以上医院安宁疗护科、社区卫生服务中心安宁疗护床位、独立设置的安宁疗护中心，共计72家，其中公立机构61家、民营机构11家。2.为安宁疗护提供配套服务的定点长护险机构、定点上门护理机构，共计28家。（三）数据范围1.医保经办机构端：安宁疗护专项结算明细、参保人员基本信息、医保待遇享受记录、基金拨付台账、日常稽核档案、投诉举报记录，共计12.6万条结算数据。2.定点机构端：安宁疗护患者入院评估表、服务协议、日常服务记录、收费台账、药品耗材领用记录、医护人员资质证明、费用支付凭证，涉及服务对象4217人。3.外部佐证数据：民政部门死亡证明数据、卫健部门安宁疗护服务质量考核数据、长护险待遇享受数据，共匹配关联数据3.8万条。三、审计重点内容与核查标准（一）准入合规性审计1.机构准入核查核查标准：开展安宁疗护服务的定点机构需满足《安宁疗护中心基本标准（2023版）》要求，独立设置安宁疗护床位≥5张，配备至少1名取得安宁疗护专科培训证书的执业医师、2名专职护士、1名专职社会工作者，医护配比不低于1:3，床位与护理员配比不低于1:1.2。核查要点：①逐一比对机构的医疗机构执业许可证经营范围、安宁疗护服务备案凭证，排查未备案擅自开展安宁疗护服务、超出备案床位数量收治患者的行为，重点核查民营机构是否存在“先收治后备案”的情况。②核查医护人员资质：调取近12个月机构医护人员社保缴纳记录、排班表、服务签字记录，排查无资质人员提供服务、挂靠资质、医护人员同时在2家及以上机构开展安宁疗护服务的行为，重点核查社区卫生服务中心是否存在全科医生未经过专科培训即开展安宁疗护评估的问题。③核查设施配置：现场查看安宁疗护病区是否单独设置，是否配备疼痛评估仪、舒适护理设备、心理疏导室，床位是否存在与普通住院床位、长护险床位混用的情况。2.服务对象准入核查核查标准：参保人员纳入安宁疗护服务需同时满足以下条件：①经二级及以上医院确诊为恶性肿瘤晚期/终末期慢性病（如终末期心衰、呼衰、阿尔茨海默病晚期等），预期生存期≤6个月；②自愿放弃侵入性治疗（如气管插管、心肺复苏、化疗等），签署《安宁疗护知情同意书》；③经医疗机构安宁疗护评估小组评估得分≥8分（采用《国家安宁疗护入院评估量表2024版》）。核查要点：①逐一比对患者的确诊病历、生存期评估记录、知情同意书，排查将非终末期患者、仍在接受抗肿瘤治疗/侵入性治疗的患者纳入安宁疗护范围的行为，重点核查是否存在为降低普通住院次均费用，将符合普通住院指征的患者转至安宁疗护结算的情况。②核查评估流程：入院评估是否由2名及以上具备资质的医师共同签字，是否在患者入院3个工作日内完成评估，是否每1个月复评一次，预期生存期超过6个月的患者是否及时退出安宁疗护服务，排查“一次评估终身有效”、复评流于形式的问题。③跨待遇比对：将安宁疗护服务名单与同期普通住院结算名单、门诊慢特病结算名单、长护险待遇享受名单比对，排查同一患者同时享受安宁疗护待遇与其他终末期治疗待遇、重复报销费用的行为，2026年重点核查长护险与安宁疗护待遇叠加享受的合规性，禁止机构对同一服务项目同时申报长护险与医保支付。（二）服务真实性与合规性审计1.服务内容核查核查标准：安宁疗护服务需严格执行《国家基本医疗保险安宁疗护服务项目目录（2025版）》，共包含疼痛控制、舒适护理、心理支持、家属哀伤辅导4大类42项服务，非目录内项目不得纳入医保结算。核查要点：①服务记录匹配：调取患者每日服务记录、医护人员签字记录、护理日志，比对医保结算的服务项目与实际提供服务是否一致，排查“有收费无服务”“多收费少服务”的行为，重点核查心理疏导、哀伤辅导等非实操类项目是否存在虚记，要求心理疏导服务需记录服务时间、内容、服务对象反馈，且每次服务时长不低于30分钟。②服务频次核查：对照目录规定的服务频次标准，如基础护理每日不超过2次、疼痛评估每日至少1次、心理疏导每周不超过3次，排查超频次计费的行为，对2026年以来结算频次超出标准30%以上的机构逐一进行现场核实。③串换项目核查：比对收费明细与服务项目内涵，排查将普通住院诊疗项目串换为安宁疗护项目结算的行为，如将普通床位费串换为安宁疗护床位费、将常规护理串换为舒适护理，重点核查民营机构是否存在将自费项目串换为医保目录项目的情况。2.药品耗材使用核查核查标准：安宁疗护医保支付药品仅限《安宁疗护基本药品目录（2025版）》范围内的镇痛、止吐、镇静等对症支持类药品，不得报销抗肿瘤药物、营养类药物、侵入性治疗相关耗材。核查要点：①药品领用匹配：调取机构药品入库台账、处方记录、患者用药记录，比对医保结算的药品费用与实际领用情况，排查虚开药品、串换药品的行为，重点核查吗啡、羟考酮等麻醉类镇痛药品的使用是否符合处方管理规定，是否存在药品倒卖、套取基金的风险。②耗材使用核查：安宁疗护支付的耗材仅限压疮护理、口腔护理等基础护理耗材，排查将留置针、吸氧管、鼻饲管等普通住院耗材纳入安宁疗护结算的行为，对单例患者耗材费用占总费用比例超过15%的案例逐一核查。③不合理用药核查：排查是否存在为患者开具与安宁疗护对症支持无关的药品，如降压药、降糖药等基础疾病用药需通过门诊慢特病渠道结算，不得纳入安宁疗护住院费用，重点核查是否存在“大处方”“搭车开药”的情况。（三）费用结算合规性审计1.收费标准核查核查标准：安宁疗护服务实行按床日付费制度，三级机构床日付费标准为280元/天，二级机构为210元/天，基层医疗机构为160元/天，床日费用包含所有诊疗、护理、药品、耗材费用，不得额外收取其他费用。核查要点：①超标准收费核查：比对机构收费明细与床日付费标准，排查在床日付费之外另行收取药品费、护理费、床位费的行为，重点核查是否存在将目录内服务项目转为自费项目向患者收费的情况。②分级收费核查：排查基层医疗机构是否存在参照二级机构标准收费、二级机构参照三级机构标准收费的行为，对机构等级变更后未及时调整收费标准的，要求退回多收的基金。③减免费用核查：排查机构是否存在以“减免自付费用”“免费提供生活照料”等方式诱导患者住院、虚报服务天数的行为，对近6个月患者自付比例低于5%的机构逐一核查。2.住院天数核查核查标准：安宁疗护住院天数按实际在院天数计算，患者离院超过24小时需办理出院手续，不得挂床住院。核查要点：①挂床住院核查：比对机构的住院登记、体温单、护理记录、视频监控记录，排查患者连续3天以上无服务记录、实际未在院仍结算费用的行为，对2026年以来平均住院天数超过90天的机构进行重点核查，全市安宁疗护平均住院天数基准值为52天，超出基准值20%的机构需提交说明材料。②分解住院核查：排查同一患者在同一家机构15天内再次入院接受安宁疗护服务的情况，核实是否存在为规避床日付费考核、分解住院套取结算额度的行为。③死亡后结算核查：比对医保结算数据与民政部门死亡证明数据，排查患者死亡后仍申报安宁疗护费用、多结算住院天数的行为，要求患者死亡后24小时内必须办理出院结算。3.基金拨付核查核查标准：医保经办机构需按月拨付安宁疗护基金，拨付前需对机构提交的结算材料进行审核，审核通过率不低于90%，扣减的违规费用需明确告知机构并留存记录。核查要点：①拨付流程核查：调取医保经办机构的审核台账、拨付凭证，排查是否存在未审核即拨付、审核流于形式、违规费用未扣减的情况，重点核查2026年以来审核通过率100%的经办网点，是否存在履职不到位的问题。②资金流向核查：比对经办机构拨付记录与机构的银行到账记录，排查是否存在截留、挪用、延迟拨付安宁疗护基金的行为，确保基金拨付准确率100%。③稽核整改核查：调取2025年度安宁疗护审计发现问题的整改台账，排查违规费用是否全额退回、问题是否整改到位，对整改不到位的机构2026年结算时加倍扣减违规费用。（四）基金效益审计1.成本效益分析统计2026年安宁疗护患者人均医保支出，与同期未接受安宁疗护的同病种终末期患者人均医保支出进行对比，核算安宁疗护政策的基金节约率，目标节约率不低于30%。核查机构安宁疗护床位使用率，全市基准值为85%，对使用率低于60%的机构，核减下一年度安宁疗护床位备案数量；对使用率超过100%的机构，重点核查是否存在降低准入标准收治患者的情况。2.服务质量评估调取卫健部门安宁疗护服务质量考核数据，核查患者疼痛控制达标率（目标≥90%）、家属满意度（目标≥85%）、非必要急救率（目标≤5%）等指标，排查机构为控制成本减少镇痛药物使用、降低服务质量的行为。抽取10%的已服务患者家属进行电话回访，核实服务真实性与满意度，对回访满意度低于70%的机构，暂停其安宁疗护医保结算资格。3.政策落地情况评估核查各统筹区安宁疗护医保政策宣传覆盖率，重点核查农村地区、养老机构内的终末期患者对安宁疗护政策的知晓率，排查是否存在政策落地不均、参保人员权益未得到保障的情况。梳理不同层级机构的服务能力差异，评估现行床日付费标准的合理性，为2027年付费标准调整提供数据支撑。四、审计实施步骤本次审计从2027年1月5日启动，至2027年4月30日完成，共分为四个阶段：（一）准备阶段（2027年1月5日-2027年1月20日）1.组建审计组：由医保局基金监管处牵头，联合卫健委老龄健康处、财政局社保处、第三方审计机构共同组成审计组，其中医保部门8人、卫健部门3人、财政部门2人、第三方审计人员15人，分为5个现场审计小组，每组覆盖14-16家机构。2.数据采集与清洗：2027年1月10日前完成医保经办端、定点机构端、外部佐证数据的采集工作，通过医保大数据监管平台进行数据清洗，比对异常数据，形成疑点清单，共梳理出三类疑点：一是准入类疑点，包括不符合准入条件的患者127人、评估流程不规范的案例321例；二是费用类疑点，包括超频次收费1242条、串换项目876条、住院天数异常639条；三是机构类疑点，包括床位使用率异常的机构11家、平均费用超出标准20%以上的机构7家。3.人员培训：2027年1月15日前完成审计人员培训，明确审计标准、核查流程、证据留存要求、纪律规范，确保所有审计人员掌握安宁疗护政策、医保监管规定与审计方法。（二）现场审计阶段（2027年1月21日-2027年3月10日）1.疑点核实：各审计小组对照疑点清单逐一核实，通过查阅档案、现场查看、人员询问、家属回访等方式确认疑点是否属实，对核实清楚的违规问题留存相关证据，包括档案复印件、视频截图、询问笔录、回访录音等，每份证据需由机构负责人签字确认。2.全覆盖核查：对所有开展安宁疗护服务的机构进行现场核查，每家机构现场核查时间不少于2个工作日，抽取不少于20%的在院患者、10%的已出院患者进行核查，对民营机构、疑点较多的机构抽查比例提高至50%。3.交叉复核：审计组建立交叉复核机制，每个小组完成的核查材料由其他小组交叉复核，复核比例不低于30%，确保问题认定准确、证据充分，避免漏审、错审。（三）问题定性与处理阶段（2027年3月11日-2027年4月10日）1.问题梳理：2027年3月20日前完成所有审计数据的汇总梳理，分类统计违规问题类型、涉及金额、责任主体，形成审计问题清单，其中一般违规问题由各审计小组直接认定，重大违规问题（涉及金额≥10万元、涉及套取基金嫌疑）由审计组集体审议认定。2.意见反馈：向被审计机构反馈审计初步意见，听取机构的陈述与申辩，对机构提出的异议在5个工作日内完成复核，复核后形成最终审计结论。3.违规处理：对违规金额较小、情节较轻的机构，责令退回违规基金，并处以违规金额1倍罚款，限期整改。对违规金额较大、情节严重的机构，暂停安宁疗护医保服务资格6个月，并处以违规金额2-3倍罚款，对相关负责人进行约谈。对存在套取医保基金嫌疑、涉及金额较大的机构，移交公安机关立案查处，依法追究刑事责任。对医保经办机构存在履职不到位的情况，责令限期整改，对相关责任人依法给予政务处分。（四）总结整改阶段（2027年4月11日-2027年4月30日）1.出具审计梳理审计发现的问题、处理结果、制度漏洞，形成正式审计报告，上报市政府、省医保局，同时向社会公开审计结果，接受群众监督。2.督促整改：要求被审计机构在收到审计结论后15日内提交整改方案，30日内完成整改，审计组对整改情况进行“回头看”，确保整改到位。3.制度完善：针对审计发现的准入评估不规范、待遇衔接不畅、付费标准不合理等问题，联合卫健部门修订《安宁疗护医保管理办法》，完善准入退出机制、服务规范、付费标准，建立多部门联合监管长效机制，从源头防范基金风险。五、审计工作要求（一）纪律要求1.审计人员严格遵守保密规定，不得泄露患者个人信息、机构商业秘密与审计工作进展，所有审计数据留存至医保局专用服务器，不得私自拷贝、外传。2.严格执行廉政纪律，不得接受被审计机构的宴请、礼品、礼金，不得干预机构正常经营活动，对违反纪律的人员依法依规严肃处理。3.