2026年医保目录解读与医保政策执行考试培训试题

2026年医保目录解读与医保政策执行考试培训试题一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1.5分，共30分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。）1.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2026年）》（以下简称“2026年医保目录”）调整规则，对于协议期内谈判药品，协议有效期为（）年。A.1年B.2年C.3年D.5年2.2026年医保目录中，关于“双通道”管理机制的表述，下列说法不正确的是（）。A.确保临床急需、替代性不高的谈判药品供应B.将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围C.执行与定点医疗机构相同的医保支付政策D.患者在药店购买药品必须自费，无法报销3.在医保支付方式改革中，DRG支付是指（）按疾病诊断相关分组付费。A.以病种为付费单元B.以床日为付费单元C.以服务项目为付费单元D.以人头为付费单元4.根据医保政策执行规定，参保人员在异地就医直接结算时，原则上执行就医地规定的（）。A.基本医疗保险药品目录B.起付标准和支付比例C.医疗服务设施标准D.封顶线5.2026年医保目录调整时，对于独家药品的准入，主要采取的方式是（）。A.专家投票B.竞价准入C.谈判准入D.直接调入6.某药品属于西药部分，且在目录中标注了“□”，这表示该药品（）。A.仅限工伤保险B.仅限生育保险C.是有限定支付范围的药品D.可以在门诊统筹报销7.关于医保基金不予支付的情形，下列哪项是明确规定的？（）A.参保人员在急救期间使用的非目录药品B.应当由第三人负担的医疗费用C.因疫情爆发使用的临时性疫苗D.在定点医疗机构住院产生的符合规定的费用8.在DIP（按病种分值付费）支付方式下，核心的计算依据是（）。A.医疗服务成本B.疾病诊断与治疗操作形成的组合C.医院的历史收入水平D.医生的职称等级9.2026年医保目录规定，对于乙类药品，参保人员需按一定比例先行自付，该部分费用称为（）。A.起付线B.封顶线C.自付段费用D.按比例自负费用10.医保智能审核系统中，针对“性别与诊断不符”的规则属于（）审核规则。A.逻辑类B.范围类C.限额类D.政策类11.根据集采政策执行要求，国家组织药品集中采购中选药品的货款结算周期不得超过（）天。A.30B.60C.90D.12012.在门诊慢特病保障机制中，属于医保基金支付范围的费用是（）。A.在非定点零售药店购买与病情无关的保健品B.在定点医疗机构发生的符合病种目录的检查检验费C.在国外发生的医疗费用D.各种整容整形手术费用13.2026年医保目录将中药饮片分为（）。A.甲类和乙类B.统筹支付和不支付C.报销和不报销D.纳入基金支付范围的和不纳入基金支付范围的14.医保定点医疗机构在执行“分级诊疗”政策时，对于未经转诊直接越级上转的患者，其医保支付比例通常会（）。A.提高B.降低C.不变D.由医院自行决定15.关于医保目录中“备注”栏的限定支付范围，下列说法正确的是（）。A.仅作为临床用药参考，不作为医保支付依据B.医保基金根据备注内容严格审核支付C.医生可根据临床需要突破备注限制，医保全额报销D.仅限二级以上医院执行16.职工医保门诊共济保障改革后，个人账户资金可以用于支付（）。A.健身卡费用B.亲属在定点药店购买符合规定的药品费用C.烟酒副食费用D.理财产品17.在按病种分值付费（DIP）中，辅助目录主要用于校正（）差异。A.医院等级B.患者年龄与合并症/并发症C.医生经验D.地区经济水平18.对于通过谈判进入2026年医保目录的创新药，其支付标准有效期满后，若续约成功，支付标准通常（）。A.维持不变B.大幅上调C.根据规则一定比例下调D.自动转为市场最低价19.医保基金预算管理实行（）。a.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡C.量入为出、允许赤字D.全额预算、实报实销20.下列哪种情况不属于医保“三假”欺诈骗保行为？（）A.虚构医药服务项目B.伪造医疗文书C.医生因经验不足导致误诊误治D.虚构住院事实二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。在每小题列出的五个备选项中有两个至五个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。多选、少选、错选均不得分。）1.2026年医保目录的调整范围包括（）。A.独家药品B.非独家药品（竞价准入）C.符合条件的西药和中成药D.仅限医院内部制剂E.所有已上市的新药2.医保药品目录准入时，需要综合考虑的因素包括（）。A.药品的临床价值B.药品的经济性（价格/成本效益）C.基金承受能力D.患者用药需求E.药品生产企业的规模3.下列关于医保“双通道”管理机制的执行要点，说法正确的有（）。A.定点医疗机构和定点零售药店发挥协同作用B.纳入双通道管理的药品主要是临床价值高、需求迫切、替代性不高的谈判药品C.双通道药店必须配备电子处方流转平台D.双通道药品的支付政策在医疗机构和药店必须完全一致E.患者可自主选择在医疗机构或药店购药4.医保智能监控系统的审核规则类型主要包括（）。A.合规性规则B.合理性规则C.逻辑性规则D.限制性规则E.经验性规则5.异地就医直接结算备案人员范围包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊就医人员D.因旅游突发疾病的急诊人员E.仅限公务员6.关于国家组织药品集中采购（集采）的医保支付政策，正确的有（）。A.集采中选药品以中选价作为医保支付标准B.非中选药品医保支付原则上是“价格高支付标准低”C.医保基金在预付周转金方面给予支持D.医疗机构使用非中选药品，患者需自付差价E.集采结余资金全部留归医院作为福利发放7.医保基金不予支付的服务项目包括（）。A.应当由公共卫生负担的B.在境外就医的C.体育健身、养生保健消费D.健身体检E.符合基本医疗保险药品目录的费用8.在DRG付费模式下，影响病例权重的因素主要有（）。A.疾病诊断相关组的相对资源消耗B.医院的级别C.地区的费率D.患者的年龄E.是否有合并症和并发症9.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的主要内容包括（）。A.增强门诊共济保障功能B.改革医保个人账户计入办法C.规范个人账户使用范围D.取消个人账户E.提高住院报销比例10.医保定点医疗机构在执行医保目录时，应遵循的原则有（）。A.优先使用甲类药品B.控制使用乙类药品C.严格掌握适应症，避免超适应症用药D.尽量使用价格昂贵的进口原研药E.逐步提高中选药品使用量11.2026年医保目录中，对于“限二线用药”的备注，其含义通常包括（）。A.必须是一线治疗失败后B.必须有相关临床证据表明一线药物不耐受C.可直接作为首选药物D.仅限主治医师以上处方E.仅限住院患者使用12.下列哪些情形属于违反医保服务协议的行为？（）A.串换药品、医用耗材、诊疗项目B.过度诊疗、过度检查、分解处方C.拒绝收治符合入院标准的参保人员D.将非医保基金支付范围的费用纳入医保支付E.为非定点医疗机构提供医保结算服务13.医保目录中药品的分类代码通常包含的信息有（）。A.药品类别（西药/中成药）B.药品编号C.药品剂型D.药品规格E.药品生产厂家14.针对恶性肿瘤门诊治疗，医保政策支持的方式包括（）。A.纳入门诊慢特病管理B.放宽“双通道”药品管理C.提高报销封顶线D.纳入单病种结算E.必须住院才能报销化疗费用15.医保支付标准与药品挂网价格的关系，描述正确的有（）。A.支付标准是医保基金结算的最高限额B.挂网价格低于支付标准时，医保基金按实际价格结算C.挂网价格高于支付标准时，高出部分通常由患者承担D.支付标准就是药品的零售价E.医保支付标准一旦确定，永远不会改变三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请判断下列各题的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）1.2026年医保目录规定，所有目录内药品均无使用次数或疗程限制。（）2.参保人员使用医保目录内的中药饮片，一般按照甲类药品管理，全额纳入报销范围，不设个人先行自付比例。（）3.医保定点医疗机构可以根据本院药事委员会决议，将医保目录明确剔除的药品纳入医保报销。（）4.在DRG付费模式下，如果医疗机构实际医疗费用低于DRG支付标准，差额部分即为医院的结余留用收入。（）5.异地就医备案后，参保人员在就医地发生的所有医疗费用均可按照参保地政策直接结算。（）6.谈判药品在协议期内，医保基金按照该药品的谈判确定的支付标准进行结算。（）7.医保个人账户资金可以支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（）8.“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制针对的是所有高血压和糖尿病患者，无需达到确诊标准。（）9.医保目录调整时，对于因安全性问题被国家药品监管部门撤销批准证明文件的药品，直接调出目录。（）10.定点零售药店在为参保人员提供外配处方药品服务时，必须核对处方医师的签字和定点医疗机构的盖章。（）11.医保基金预算执行中，允许地方根据实际情况随意调整预付给定点医疗机构的周转金比例。（）12.DIP付费利用大数据优势，建立了病种组合与资源消耗的映射关系，更能反映临床实际。（）13.医保目录中的“备注”栏标明“限工伤保险”的，基本医疗保险基金不予支付。（）14.医保智能审核系统发现违规费用后，医保经办机构直接进行扣款，无需通知医疗机构进行申诉。（）15.参保人员在同一统筹地区内转移接续职工医保关系的，个人账户资金可以转移，也可以提取现金。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1.5分，共15分。请在每小题的空格中填入正确答案。）1.2026年医保目录调整方案中，目录外西药和中成药采用________与竞价准入相结合的方式。2.医保药品目录分为________、________和中药饮片三部分。3.医保基金支付药品费用时，必须区分________和________，乙类药品需由参保人员按比例自付一定费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围。4.在DRG付费体系中，费率（FFP）的计算公式通常为：该地区医保基金预算总额/该地区所有病例的________。5.谈判药品进入医保目录后的协议期内，医疗机构若需“非适应症”使用，应________。6.异地就医直接结算执行“就医地目录，参保地政策，________”的管理原则。7.医保定点医疗机构违反服务协议约定的，医保经办机构可以依据协议给予________处理，情节严重的，解除协议。8.职工医保门诊共济保障改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入________。9.国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》于________年5月1日起施行。10.在医保支付方式改革中，________是按病种分值付费的核心指标，反映了不同病种组合的资源消耗程度。五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分。）1.简述2026年医保目录中“甲类药品”与“乙类药品”在医保支付上的主要区别。2.简述医保“双通道”管理机制出台的背景及其核心内容。3.简述DRG（按疾病诊断相关分组）付费与DIP（按病种分值付费）的主要区别。4.简述医保智能审核系统在基金监管中的主要作用。六、计算与分析题（本大题共2小题，每小题10分，共20分。）1.某统筹地区职工医保住院报销政策如下：起付线为1000元，封顶线为20万元。甲类药品无自付比例，乙类药品个人先行自付比例为15%。在职职工报销比例为：起付线以上至封顶线以下部分，报销85%。参保患者王某因肺炎住院，发生总医疗费用50,000元。其中，甲类药品费用10,000元，乙类药品费用20,000元，符合医保规定的诊疗项目费用15,000元，全自费项目费用5,000元。请计算：(1)该患者本次住院的“符合医保支付范围的费用”（即进入统筹报销计算基数的费用）是多少？(2)该患者本次住院医保统筹基金实际支付金额是多少？(3)该患者个人实际负担金额是多少？（包含个人自付、自费及起付线以下部分）2.某医院实行DRG付费，某DRG组的权重（RW）为1.5，该地区的费率（FFP）为6000元。该医院收治一名该DRG组的患者，实际发生医疗费用为7000元。假设不考虑特殊调整系数（如低倍率、高倍率病例），请计算：(1)该病例的标准医保支付费用（即DRG支付标准）。(2)该医院治疗该病例的结余或超支情况。七、案例分析题（本大题共2小题，每小题10分，共20分。）1.案例背景：张大爷，68岁，患有慢性心力衰竭，长期服用“沙库巴曲缬沙坦钠片”（一种通过国家谈判进入医保目录的心衰创新药）。该药在2026年医保目录中备注“限慢性心力衰竭（NYHAII-IV级），LVEF<40%”。该药谈判后的支付标准为每盒（100mg/片，14片/盒）300元。张大爷前往某三级医院心内科就诊，医生李某在病历中记录诊断为“高血压病3级（很高危）”，LVEF值为50%。医生李某为张大爷开具了“沙库巴曲缬沙坦钠片”，并在处方上写明“用于控制血压”。药房按照医保目录进行结算，系统提示“医保限制违规”。问题：(1)请结合2026年医保目录规定，分析医生李某的处方行为存在哪些问题？(2)医保智能审核系统为何会提示“医保限制违规”？(3)针对此情况，医院医保办应如何进行管理干预？2.案例背景：某市医保局在对辖区内A医院进行例行检查时，通过大数据智能监控发现异常线索：线索一：A医院骨科在一个月内，为200名参保患者进行了“椎间盘切除术”，其中180名患者的主诊断编码均为“腰椎间盘突出症”，但其中有150名患者的年龄均在18岁以下，且住院天数均为1天，费用高度集中在2800元左右（该地区该病种DIP分值对应费用约为8000元）。线索二：检查病历发现，部分患者手术记录描述为“椎间盘射频消融术”，但收费和上传医保结算的编码为“椎间盘切除术”（后者点数/费用远高于前者）。问题：(1)请分析A医院可能存在的欺诈骗保或违规行为类型。(2)这些行为违反了医保基金使用的哪些原则？(3)依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门应如何处理此类违规行为？参考答案一、单项选择题1.B2.D3.A4.A5.C6.C7.B8.B9.D10.A11.A12.B13.D14.B15.B16.B17.B18.C19.A20.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.AE9.ABC10.ABCE11.AB12.ABCDE13.ABC14.ABCD15.ABC三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√11.×12.√13.√14.×15.×四、填空题1.谈判准入2.西药、中成药3.甲类药品、乙类药品4.权重之和（或总权重）5.签署知情同意书并由患者自费（或承担相应责任）6.就医地结算（或就医地结算平台）7.暂停拨付（或拒付费用/追回费用/约谈）8.统筹基金9.202110.分值（或病种分值）五、简答题1.答：(1)甲类药品：是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人员使用甲类药品时，可以按照医疗保险的规定全额纳入报销范围，参保人员无需先行自付，直接按统筹地区规定的报销比例进行报销。(2)乙类药品：是可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。参保人员使用乙类药品时，需要先按一定比例（通常为5%-20%）由个人自行支付一定费用后，剩余部分再纳入医保统筹基金支付范围，并按规定的报销比例进行报销。2.答：(1)出台背景：随着国家医保谈判药品（特别是创新药）大幅增加，部分药品由于医院进药门槛高、库存限制等原因，出现“进院难”问题，导致参保患者在医院买不到谈判药品，影响政策落地。“双通道”机制旨在打通医院和药店两个渠道，保障药品供应。(2)核心内容：指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，并与定点医疗机构实行统一的支付政策，确保患者能够方便地购买到药品并享受医保报销。3.答：(1)分组原理不同：DRG（疾病诊断相关分组）主要依据病例的诊断、年龄、合并症/并发症等因素，将临床特征相似、资源消耗相近的病例分入同一组；DIP（按病种分值付费）则是利用大数据，基于“疾病诊断+治疗操作”的组合进行分组，更侧重于病种与治疗方式的自然组合。(2)组数与精细度：DRG分组通常有几百到一千组左右，组内差异控制严格；DIP分组数量通常较多（可达上万组），覆盖面更广，能更精准地反映临床实际行为。(3)费率/点数确定：DRG通常基于历史成本数据计算相对权重，再乘以费率；DIP基于全样本数据计算病种分值，通过点数法进行分配。(4)应用阶段：DRG相对成熟，强调标准化和成本控制；DIP则是基于我国特别是部分地区实际情况探索出的付费方式，兼容性更强，便于从项目付费过渡。4.答：(1)事前预警：在医生开具处方或医嘱时，实时审核规则，对违反目录限制、超量用药等行为进行拦截或提示，规范医疗服务行为。(2)事中监控：对医保结算数据进行实时监控，及时发现异常费用趋势和违规行为。(3)事后审核：对已发生的医疗费用进行全面筛查，依据规则库（如频次限制、性别限制、逻辑关系等）自动发现疑点，为人工稽核提供线索。(4)大数据分析：通过对海量数据的分析，识别欺诈骗保模式、医疗机构违规规律，为医保政策制定和监管重点提供数据支持，提高监管效率，减少人为干预。六、计算与分析题1.解：(1)计算符合医保支付范围的费用：甲类药品：10,000元（全部纳入）乙类药品：20,000元（需扣除个人先行自付部分）个人先行自付=20,000×15%=3,000元纳入报销部分=20,000-3,000=17,000元诊疗项目：15,000元（假设符合规定，通常全额纳入，此处按无自付比例计算）全自费项目：5,000元（不纳入）符合医保支付范围的费用=10,000+17,000+15,000=42,000元(2)计算统筹基金支付金额：起付线：1,000元报销基数=符合医保支付范围的费用-起付线=42,000-1,000=41,000元统筹支付=报销基数×报销比例=41,000×85%=34,850元(3)计算个人实际负担金额：个人负担=总费用-统筹支付总费用=50,000元个人负担=50,000-34,850=15,150元*(验算：起付线1000+乙类自付3000+全自费5000+统筹支付内自付部分(41000*15%=6150)=15150元，一致)*答：(1)符合医保支付范围的费用为42,000元。(2)医保统筹基金实际支付34,850元。(3)患者个人实际负担15,150元。2.解：(1)计算DRG支付标准：公式：支计算：1.5×(2)计算结余或超支：实际费用=7,000元支付标准=9,000元结余=支付标准-实际费用=9,000-7,000=2,000元答：(1)该病例的标准医保支付费用为9,000元。(2)医院实际花费7000元，低于支付标准，医院获得结余留用2,000元。七、案例分析题1.答：(1)处方行为问题：超适应症用药：医生诊断为“高血压病3级”，而该药医保支付限制为“慢性心力衰竭（NYHAII-IV级），LVEF<40%”。患者LVEF为50%，不符合心衰支付标准，属于超适应症使用医保基金。未遵循医保目录限制：医生未按照医保目录备注要求严格掌握适应症，将限制支付范围的药品用于非限制范围内的疾病治