2026年护理病房管理制度试题及答案

2026年护理病房管理制度试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.按照2026版《国家护理质量控制核心指标》要求，普通病房床护比配置标准不得低于（）A.1:0.3B.1:0.4C.1:0.45D.1:0.5答案：C解析：2026年国家卫健委更新的护理人力配置规范明确，普通病区实际开放床护比不低于1:0.45，新生儿ICU、神经外科ICU等重点单元床护比不低于1:1.8，老年护理病区不低于1:0.6。2.病房执行分级护理巡视要求时，对一级护理患者的巡视间隔为（）A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：C解析：2026版分级护理标准调整一级护理巡视间隔为1小时，重点观察生命体征、管路固定、用药反应、皮肤状态等；二级护理每2小时巡视，三级护理每3小时巡视，特级护理安排专人24小时持续监护。3.病房医嘱执行“三查七对”制度中，“三查”的执行节点不包含以下哪一项（）A.操作前查B.操作中查C.操作后1小时疗效查D.操作后查答案：C解析：现行“三查”指操作前、操作中、操作后核对患者身份、药品信息、操作要求等内容，操作后疗效观察属于护理评估范畴，不属于三查法定节点。4.按照病房药品管理制度，急救药品、物品的完好率必须达到（）A.95%B.98%C.99%D.100%答案：D解析：病房急救物品实行“五定”管理（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），严禁外借、挪用，完好率必须保持100%，每班交接核对签名。5.2026版患者身份识别核心制度要求，为患者进行给药、输血、采血等操作时，必须至少同时使用（）种身份识别方式A.1B.2C.3D.4答案：B解析：禁止仅以床号、房间号作为唯一识别依据，必须同时核对患者腕带信息（姓名、住院号）+患者自报信息/家属确认信息，昏迷、无自主行为能力患者需双人核对腕带与床头卡信息。6.病房发生护理不良事件后，要求Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件上报至护理部的时限是（）A.立即口头上报，2小时内提交书面上报B.6小时内上报C.12小时内上报D.24小时内上报答案：A解析：护理不良事件实行分级上报：Ⅰ级（警告事件，非预期死亡、永久性功能丧失）、Ⅱ级（不良后果事件，因诊疗活动导致机体功能损害）需立即口头上报护士长及护理部，2小时内完成护理安全管理系统线上填报；Ⅲ、Ⅳ级事件24小时内上报即可，鼓励主动上报无惩罚类隐患事件。7.病房医用垃圾分类管理中，废弃的化疗药物安瓿、剩余化疗药液属于哪类废物（）A.感染性废物B.损伤性废物C.病理性废物D.药物性废物答案：D解析：药物性废物包括过期、淘汰、变质、废弃的一般性药品、细胞毒性药物、遗传毒性药物等，化疗类药物废物需放入双层黄色医疗废物袋，标注“化疗药物性废物”标识，由专人统一回收处置；损伤性废物特指能够刺伤或者割伤人体的废弃医用锐器，需放入锐器盒。8.按照病房陪护管理制度，以下哪类患者原则上不允许安排陪护（）A.80岁以上老年痴呆患者B.气管切开机械通气清醒患者C.择期局麻手术术后3天无并发症患者D.晚期肿瘤临终患者答案：C解析：2026年推广“无陪护病房”建设标准，对生活能自理、病情稳定、无特殊诊疗需求的择期手术恢复期患者，原则上取消非必要陪护；对意识障碍、无自主活动能力、临终关怀、精神异常等患者，可根据病情评估安排固定陪护人员，陪护人员需经过科室感控、基础照护培训合格后方可进入病房。9.病房消毒隔离制度要求，普通病房空气消毒频次为（）A.每日1次，每次30分钟B.每日2次，每次30分钟C.每8小时1次，每次30分钟D.每周2次，每次1小时答案：B解析：普通病房采用自然通风+循环风紫外线消毒方式，每日2次（早间护理后、晚间护理后），每次消毒30分钟；感染性疾病病房每班次消毒1次，空气培养菌落数需≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。10.病房护理文书书写要求，体温单上患者外出或拒测体温时，应如何记录（）A.按前后次体温数值连线填写B.在对应时间栏标注“外出”“拒测”，不连线C.记录为36.5℃并标注D.留空不做任何标记答案：B解析：护理文书需客观、真实、准确反映患者状态，患者外出、拒测时不得编造体温数据，需在对应时间栏明确标注原因，前后两次体温断开不连线；患者返院后补测的体温记录在返院时间栏。11.按照2026版病房压疮防控管理制度，Braden压疮风险评分≤（）分的患者，需建立压疮高危预警，每班评估皮肤状态A.18B.14C.12D.9答案：C解析：Braden评分总分为6-23分，15-18分为低危，13-14分为中危，10-12分为高危，≤9分为极高危；高危及以上患者需在床头悬挂压疮高危标识，建立皮肤护理单，每2小时翻身1次，使用减压敷料、气垫床等防护措施，难免压疮需提前上报护理部备案。12.病房输血护理管理制度要求，输血开始后前15分钟的滴速应控制在（）A.10-20滴/分B.30-40滴/分C.40-60滴/分D.60-80滴/分答案：A解析：输血前需由两名医护人员双人核对交叉配血单、血袋标签、血型、有效期等信息，输血开始15分钟内慢速滴注，密切观察患者有无皮疹、胸闷、寒战等溶血及过敏反应，无不良反应后根据病情调整滴速，一般成人40-60滴/分，儿童酌减。13.病房急救车内药品、物品交接要求为（）A.每日交接班时核对封条完整性B.每班核对封条，每周开箱清点所有物品C.每班开箱清点所有物品D.仅抢救结束后清点补充即可答案：B解析：2026年病房急救车管理优化为“封条式管理”，除使用后及时补充外，每班交接时检查封条是否完好、有无过期标识，每周固定时间由责任组长与护士长共同开箱清点所有药品、物品的数量、效期、性能，核对无误后重新贴封条签字。14.按照病房患者安全目标要求，高警示药物（高浓度电解质、化疗药、血管活性药等）存放要求是（）A.与普通药品同柜放置，贴红色标识B.单独存放，专用药盒，红色醒目标识C.放在治疗车最上层方便取用D.由患者家属自行保管答案：B解析：高警示药物必须设置专用存放区域，与普通药物分区存放，使用统一红色“高警示药品”标识，氯化钾、浓氯化钠等高浓度电解质上锁管理，给药时双人核对，避免用药错误。15.病房出院患者床单位终末消毒要求，床栏、床头柜等物体表面采用（）mg/L含氯消毒剂擦拭A.250B.500C.1000D.2000答案：B解析：普通患者出院后采用500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面，床垫、枕芯、被褥采用紫外线照射或床单位消毒机密闭消毒30分钟；感染性疾病患者出院后采用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭，床单位消毒时间延长至1小时。16.病房护理交接班制度要求，交接班时需做到“三清”，不包含以下哪一项（）A.书面写清B.口头讲清C.床头看清D.家属问清答案：D解析：交接班“三清”指书面记录写清、口头交接讲清、床头交接看清，重点交接危重、新入院、术后、特殊治疗、存在安全风险的患者，交接双方共同查看患者皮肤、管路、输液、病情变化，确认无误后双方签字。17.按照病房管路护理管理制度，脑室引流管、胸腔闭式引流管等高危管路的标识颜色为（）A.黄色B.红色C.蓝色D.绿色答案：B解析：管路实行颜色标识分类管理：高危管路（脑室引流、胸腔闭式引流、动脉管路、气管插管/切开）为红色标识，中危管路（腹腔引流、深静脉管路、尿管）为黄色标识，低危管路（胃管、外周静脉留置针）为蓝色标识，标识需注明管路名称、置入时间、置入深度、责任人。18.2026版病房患者跌倒防控制度要求，Morse跌倒风险评分≥（）分为高危跌倒风险患者A.25B.45C.60D.80答案：B解析：Morse跌倒评分0-24分为低危，25-44分为中危，≥45分为高危；高危患者需床头悬挂防跌倒标识，24小时留陪护，床栏拉起，呼叫器放于患者随手可及位置，指导患者穿防滑鞋，卧床时将床调至最低位置，每班评估跌倒风险变化。19.病房约束护理管理制度要求，对躁动、谵妄患者使用保护性约束时，约束带松紧度的标准为（）A.紧贴皮肤，不能伸进手指B.能伸进1-2根手指C.能伸进3-4根手指D.无明确要求，只要患者不能挣脱即可答案：B解析：保护性约束仅在患者存在自伤、坠床、拔管等风险时使用，使用前需告知家属并签署知情同意书，约束带松紧以能伸入1-2指为宜，每15分钟观察约束部位皮肤颜色、温度、血液循环情况，每2小时松解1次，每次10-15分钟，严禁长时间无评估约束患者。20.按照病房院内感染防控要求，医护人员接触患者前后手卫生的揉搓时间不得少于（）A.10秒B.15秒C.20秒D.30秒答案：B解析：手卫生严格执行“七步洗手法”，揉搓时间不少于15秒，手部无可见污染物时可使用速干手消毒剂消毒，接触隔离患者、处理污染物品后必须流动水洗手，每季度开展手卫生依从性督查，普通病房手卫生依从性需≥95%。二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版病房分级护理适用范围，以下属于一级护理的是（）A.病情趋向稳定的重症患者B.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者C.生活完全不能自理且病情不稳定的患者D.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者E.病情稳定，生活能自理的康复期患者答案：ABCD解析：一级护理适用于ABCD四类患者，E选项属于三级护理适用范围，一级护理患者需每1小时巡视，落实基础护理、专科护理及健康指导措施。2.病房“三查七对”中的“七对”内容包含（）A.床号、姓名B.药名、剂量C.浓度、时间D.用法E.药品生产厂家答案：ABCD解析：七对内容为对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，给药时需同时核对药品有效期、质量、配伍禁忌，生产厂家不属于常规核对内容。3.病房护理不良事件的分级包含以下哪些类型（）A.Ⅰ级警告事件B.Ⅱ级不良后果事件C.Ⅲ级未造成后果事件D.Ⅳ级隐患事件E.普通护理差错事件答案：ABCD解析：现行护理不良事件按照严重程度分为四级，实行“非惩罚性主动上报”机制，对主动上报隐患事件的护理人员不予追责，对隐瞒不报导致不良后果加重的，按相关规定处理。4.病房抢救工作制度要求，抢救患者时需做到的“五定”内容包括（）A.定数量品种B.定点放置C.定人保管D.定期消毒灭菌E.定期检查维修答案：ABCDE解析：急救物品、药品“五定”管理是保障抢救效率的核心要求，所有物品不得外借，使用后24小时内补充齐全，每周检查药品效期，距效期不足3个月的药品及时更换，避免使用过期药品。5.病房病房环境管理要求中，以下说法正确的是（）A.普通病房温度保持在18-22℃，湿度50%-60%B.新生儿、老年病房温度保持在22-24℃，湿度55%-65%C.病房每日开窗通风2次，每次30分钟D.病房床间距不得小于1米，床单元物品定点放置E.治疗室、换药室每日紫外线消毒2次，每月做空气培养答案：ABCDE解析：病房环境需符合感控及舒适化要求，噪声控制在白天≤40dB、夜间≤30dB，做到物品摆放有序、地面干燥防滑、无卫生死角。6.以下属于病房护理核心制度的是（）A.分级护理制度B.医嘱执行制度C.交接班制度D.查对制度E.护理安全（不良）事件上报制度答案：ABCDE解析：2026年临床护理核心制度共18项，除上述内容外，还包括患者身份识别制度、值班制度、查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、输血护理制度、药品管理制度、消毒隔离制度、护理文书书写制度、压疮防控制度、跌倒坠床防控制度、管路护理制度、手卫生制度、健康宣教制度。7.病房输血过程中，出现以下哪些情况需立即停止输血，更换输液器输注生理盐水（）A.患者出现寒战、高热、腰背部疼痛B.患者出现皮疹、瘙痒、呼吸困难C.输血滴注不畅，挤压输液管有阻力D.血袋标签模糊、血制品有凝块E.患者诉穿刺点轻微疼痛，无红肿答案：ABCD解析：输血过程中出现溶血、过敏反应、血制品质量异常、管路堵塞等情况时，需立即停止输血，更换输液管输注生理盐水维持通路，同时报告医生处理，保留剩余血制品及输血器送检，做好记录；单纯穿刺点轻微疼痛可调整针头位置，无需停止输血。8.病房护理文书书写的基本要求是（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.字迹清晰，不得随意涂改E.书写错误时可直接涂擦修改答案：ABCD解析：护理文书书写出现错误时，需用红笔在错误处划双横线，在旁边书写正确内容并签名、注明修改时间，严禁刮、擦、粘、涂掩盖原有字迹，电子护理文书修改需保留修改痕迹，不可直接删除原有记录。9.按照病房医院感染防控要求，以下哪些情况必须进行手卫生（）A.接触患者前B.清洁/无菌操作前C.接触患者体液后D.接触患者后E.接触患者周围环境后答案：ABCDE解析：手卫生五个时刻为上述五个节点，是降低院内交叉感染的核心措施，每个病房门口、治疗车、床尾均需配备速干手消毒剂，方便医护人员取用。10.病房高危药品范围包含以下哪些类别（）A.高浓度电解质：10%氯化钾、10%氯化钠、25%硫酸镁B.血管活性药物：多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油C.细胞毒性药物：顺铂、紫杉醇等化疗药物D.镇静麻醉类药物：咪达唑仑、吗啡、哌替啶E.普通口服降压药、降糖药答案：ABCD解析：E选项属于普通常用药品，不属于高警示药品；麻醉类药物实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记、专用账册），每班清点交接，账物相符。11.病房交接班时，需重点床头交接的患者包括（）A.新入院患者B.危重、手术后患者C.特殊治疗、管路高危患者D.压疮、跌倒高风险患者E.病情稳定即将出院患者答案：ABCD解析：交接班需重点关注存在安全风险、病情不稳定、有特殊治疗需求的患者，即将出院的病情稳定患者可在书面交接中记录，无需重点床头交接。12.病房患者健康教育的内容包含以下哪些方面（）A.入院宣教：病房环境、规章制度、主管医生护士B.疾病相关知识：病因、治疗方案、注意事项C.用药指导：药物作用、不良反应、使用方法D.康复指导：饮食、活动、功能锻炼方法E.出院指导：复诊时间、居家照护要点、应急联系方式答案：ABCDE解析：健康教育需贯穿患者住院全周期，采用口头讲解、视频、宣传手册等多种形式，针对不同年龄、文化程度的患者实施个性化宣教，宣教后评估患者及家属掌握情况。13.病房医用耗材管理要求，以下说法正确的是（）A.一次性医用耗材不得重复使用B.无菌耗材存放需距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cmC.耗材使用前需检查包装完整性、有效期，包装破损严禁使用D.植入类耗材需将产品合格证、条形码贴在患者病历中留存E.过期无菌耗材可经高压灭菌后再次使用答案：ABCD解析：一次性医用耗材严禁重复使用，即使经过灭菌处理也不得用于临床，过期、包装破损的耗材按医疗废物处置，严禁流入临床使用环节。14.病房消防安全管理要求，以下正确的是（）A.病房内严禁使用电炉、酒精炉等明火设备B.消防通道保持畅通，不得堆放杂物C.医护人员需掌握灭火器、消防栓使用方法，熟悉疏散路线D.患者及家属不得在病房内私拉电线、使用大功率电器E.氧气设备附近严禁烟火，悬挂“禁止吸烟”标识答案：ABCDE解析：病房属于人员密集场所，每月开展消防安全巡查，每季度组织消防应急演练，保障消防设备完好、疏散通道畅通，杜绝火灾隐患。15.按照2026版“互联网+护理服务”延伸管理制度，病房出院患者延续护理服务内容包含（）A.出院患者随访：出院后3天、7天、30天电话随访，特殊患者上门随访B.慢病管理：为高血压、糖尿病等慢病患者提供居家护理指导C.管路护理：为带管出院患者提供上门换药、管路维护服务D.压疮护理：为居家压疮患者提供创面处理、照护指导E.健康咨询：为患者及家属提供24小时线上护理咨询服务答案：ABCDE解析：2026年二级以上医院均需建立延续护理服务团队，将护理服务从病房延伸至居家，对接社区卫生服务机构，为出院患者提供连续、专业的护理服务，降低出院患者非计划再入院率。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，对的打“√”，错的打“×”）1.护士执行医嘱时，对可疑医嘱可直接按医嘱执行，无需向开具医嘱的医生核对。（）答案：×解析：对有疑问的医嘱必须核对确认无误后方可执行，严禁盲目执行错误医嘱；除抢救急危患者外，不得执行口头医嘱，抢救时执行口头医嘱需复诵确认，抢救结束后6小时内督促医生补开医嘱。2.病房发现疑似医院感染暴发时，需立即报告医院感染管理科，同时采取隔离、消毒措施。（）答案：√解析：短时间内发现3例及以上同种同源感染病例时，需第一时间启动感染暴发应急预案，隔离感染患者，排查感染源，落实消毒防控措施，避免感染扩散。3.为患者测量血压时，可将血压计袖带绑在静脉输液侧肢体上，不影响测量结果。（）答案：×解析：测量血压需避开输液侧、有外伤、偏瘫、动静脉瘘的肢体，避免影响输液、导致管路堵塞或测量结果不准确。4.病房备用的口服药需标注患者姓名、床号、药名、剂量、有效期，由专人管理。（）答案：√解析：患者口服药做到“送药到手、看服到口”，不得将药物交给患者或家属自行保管，特殊情况需患者自行服用的需做好告知、签字确认。5.护理人员排班需遵循“新老搭配、能级对应”原则，高风险时段（夜间、节假日）需安排高年资护士值班。（）答案：√解析：2026年护理排班采用APN连续性排班模式，减少交接班频次，夜间、节假日值班人员中需至少有1名具备3年以上临床工作经验的注册护士，保障护理安全。6.患者家属可随意翻阅患者本人的住院病历及护理记录。（）答案：×解析：住院病历属于医疗机构归档资料，患者及家属需按照病历管理规定履行手续后方可复印客观资料，不得随意翻阅病区留存的运行病历。7.病房使用后的一次性锐器（针头、缝合针、手术刀片等）需直接放入锐器盒，锐器盒盛装至3/4满时封闭回收。（）答案：√解析：锐器盒不得重复使用，盛装达3/4容量时及时封口，标注产生科室、日期，由医疗废物回收人员统一转运，严禁将使用后的锐器回套针帽，避免针刺伤。8.患者在病房内发生猝死时，护士需等待医生到场后再开始心肺复苏。（）答案：×解析：发现患者意识丧失、呼吸心跳骤停时，护士需第一时间启动心肺复苏，同时呼叫其他人员通知医生，严禁等待医生到场延误抢救时机，抢救过程中及时准确记录用药、生命体征变化、抢救措施。9.病房的治疗室、换药室、处置室需分区明确，清洁区、污染区标识清晰，物品分区放置。（）答案：√解析：治疗室清洁区用于存放无菌物品、配药操作，污染区用于存放使用后的物品、医疗废物，两区物品不得混放，避免交叉污染。10.对有自杀倾向的患者，需重点交接班，移除病房内锐器、绳索、玻璃制品等危险物品，安排家属24小时陪护。（）答案：√解析：对存在心理问题、自杀风险的患者需及时进行心理评估，报告医生及心理科会诊，落实安全防护措施，避免不良事件发生。四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2026版病房交接班制度的核心内容。答案：（1）交班要求：交班护士需在交班前完成本班各项护理工作，书写交班报告，整理好病房环境及物品，遇有特殊情况必须详细交接；（2）交接内容：包括病房患者总数、出入院、转科、转院、死亡、手术、危重、特殊治疗、高风险（压疮、跌倒、管路滑脱）患者的病情、治疗、护理、皮肤、管路情况，以及药品、物品、器材、设备的数量及性能；（3）交接流程：先书面交接，再口头交接，最后床头交接，做到书面写清、口头讲清、床头看清；（4）交接责任：交接双方共同核对交接内容，确认无误后双方签字，交接完成后如发现问题由接班护士负责，交班时未发现的问题由交班护士负责。2.简述病房患者发生跌倒后的应急处理流程。答案：（1）初步评估：患者发生跌倒后，护士第一时间赶到现场，立即评估患者意识、生命体征、受伤部位、受伤程度，初步判断有无骨折、颅脑损伤、内脏出血等严重损伤；（2）正确处置：如患者无明显损伤，生命体征平稳，可协助移至病床休息，密切观察病情变化；如患者出现严重损伤（意识不清、骨折、大出血等），立即通知医生，避免随意搬动患者，根据医嘱采取急救措施，必要时联系相关科室会诊；（3）上报流程：及时上报护士长及护理部，24小时内完成不良事件线上上报；（4）后续跟进：加强对患者的巡视和护理，向患者及家属做好安抚和健康指导，分析跌倒原因，落实整改措施，避免类似事件再次发生；（5）记录要求：准确记录跌倒发生时间、地点、原因、患者受伤情况、处理措施、预后情况，完善护理记录。3.简述病房消毒隔离制度的核心要求。答案：（1）人员管理：医护人员上班时穿戴工作服、工作帽，着装整洁，操作时严格执行手卫生规范，进入隔离病房按要求穿戴隔离衣、防护用品；（2）环境消毒：病房每日通风2次，空气消毒2次，物体表面、地面每日清洁擦拭，遇污染及时消毒，出院、转科、死亡患者做好床单位终末消毒；（3）物品管理：无菌物品与非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌物品使用前检查有效期及包装完整性，一次性物品不得重复使用；（4）感染管理：对传染病患者、多重耐药菌感染患者采取隔离措施，悬挂隔离标识，安排专人护理，患者使用的物品单独消毒处理；（5）医疗废物管理：医疗废物分类收集、标识清楚，专人转运，交接记录完整，锐器放入锐器盒，避免针刺伤；（6）监测要求：每月开展病房空气、物体表面、手卫生、消毒液浓度的微生物监测，合格率需达100%。4.简述病房护理质量控制的核心指标（2026版）。答案：2026版病房护理质量核心指标包括：（1）护理人力配置指标：床护比达标率、护士能级对应率；（2）护理安全指标：非计划拔管发生率、跌倒/坠床发生率、压疮发生率（住院患者0期以上压疮发生率、难免压疮上报率）、给药错误发生率、护理不良事件主动上报率；（3）护理服务指标：患者满意度（≥95%）、健康宣教知晓率（≥90%）、基础护理落实率（100%）、分级护理落实率（100%）；（4）感控指标：手卫生依从性（≥95%）、消毒隔离合格率（100%）、院内感染发生率（≤10%）、医疗废物分类合格率（100%）；（5）护理文书指标：护理文书书写合格率（≥98%）；（6）急救管理指标：急救物品完好率（100%）、护士急救技能考核合格率（100%）。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.某内科病房，一级护理患者，男，72岁，诊断为脑梗死、高血压3级，Morse跌倒风险评分55分，Braden评分11分，留置胃管、尿管，家属因自行外出买饭离开病房10分钟，护士在此期间未按要求每1小时巡视病房，患者自行下床如厕时不慎跌倒，左侧股骨颈骨折，家属认为医院护理不到位要求赔偿。请结合2026版病房护理管理制度分析该事件中存在的问题，以及后续整改措施。答案：（一）存在问题：1.护理制度落实不到位：患者为一级护理、跌倒高危、压疮高危、管路高危患者，未按一级护理要求1小时巡视一次，安全风险防控措施未落实；2.健康宣教不到位：对跌倒高危患者及家属的防跌倒宣教未落实，未告知家属不得随意离开患者，离开时需告知护士；3.风险标识与防护措施不到位：未针对患者的高危风险采取有效防护措施，未将床栏拉起，呼叫器未放置在患者随手可及位置，未安排护理人员加强看护；4.陪护管理不到位：对高危患者的陪护要求未落实，家属离开病房时护士未及时掌握情况，未采取临时看护措施。（二）整改措施：1.事件处置：立即启动护理不良事件应急流程，第一时间为患者完善检查，协调骨科会诊，按诊疗规范为患者进行治疗，安排专人做好患者护理，主动与家属沟通，按规定做好纠纷处理工作；2.制度培训：组织全科室护理人员重新学习分级护理制度、交接班制度、跌倒防控制度、高危患者管理制度，明确各类风险患者的护理要求，强化安全意识；3.流程优化：建立高危患者床头交接清单，对一级护理、跌倒/压疮/管路高危患者每班交接，每1小时巡视时主动询问患者需求，将呼叫器放置到位，卧床时拉起双侧床栏；家属离开高危患者时必须与护士沟通，由护士安排临