胸部损伤病人的护理专家讲座

胸部损伤患者护理

胸部损伤病人的护理专家讲座第1页知识目标：1、了解肋骨骨折机制、气胸病因及诱因血胸机制；2、肋骨骨折临床表现、治疗标准和气胸临床分类；3、肋骨骨折护理办法；4、三类气胸临床表现特点；5.掌握开放性气胸、张力性气胸抢救办法，掌握血胸护理办法能力目标：

肋骨骨折正确护理；

气胸患者应急处理；

胸腔闭式引流护理胸部损伤病人的护理专家讲座第2页肋骨肺脏心脏大血管胸膜腔静息状态:-４～-６cmH2o吸气时:-8～-10cmH2o

呼气时:-3～-5cmH2o胸部损伤病人的护理专家讲座第3页第一节概述——【解剖生理】胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上十二对肋骨组成。胸部损伤病人的护理专家讲座第4页胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压:吸气为-8～10cmH2O呼气为-3～5cmH2O两个，互不相通胸部损伤病人的护理专家讲座第5页胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。纵隔:不是一个器官，而是一个解剖区域两侧胸膜腔压力平衡胸部损伤病人的护理专家讲座第6页【疾病概要

】——发病率

不论平时或战时,胸部均易受损伤。死亡率：平时12%左右战时高达25%合并其它损伤50%

发生率：平战时8～10%道路交通伤35%～40%

胸部损伤病人的护理专家讲座第7页分类

按照胸膜腔是否与外界相通

（一)闭合性损伤不相通

高压水浪、气浪可致肺爆震伤

（二)开放性损伤相通

（三)胸腹联合伤

胸部损伤病人的护理专家讲座第8页

闭合性损伤多由暴力挤压或钝器打击胸部引起。轻者只有软组织挫伤或单处肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，严重威胁着伤员生命。

开放性损伤多见于战时，由火器弹片等穿透胸壁所造成，可造成开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功效.伤情复杂而严重。胸部损伤病人的护理专家讲座第9页

闭合性或开放性损伤，不论膈肌是否破裂，都可能同时伤及腹部脏器，这类损伤称为胸腹联合伤。

胸部损伤凶险大，所以观察病情应认真、细致、不可疏漏;

处理损伤应及时、准确、有效。胸部损伤病人的护理专家讲座第10页临床表现（一)症状1.胸痛2.呼吸困难（4个原因)3.咯血肺或支气管损伤4.休克血容量骤降（4种情况)（二)体征1.望：胸壁表面、运动情况2.触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等3.叩：积气鼓音、积液浊音4.听：呼吸音减弱或消失（三)辅助检验

诊疗性穿刺、X线检验主要症状胸部损伤病人的护理专家讲座第11页治疗（一)非手术治疗1.保持呼吸道通畅：遵照ABC标准。呼吸困难者，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术2.镇痛，抗感染。3.抗休克等治疗：补液，输血等（二)手术治疗（剖胸探查指征)

进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、

心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。抢救生命胸部损伤病人的护理专家讲座第12页第二节肋骨骨折患者护理

解剖生理概述

肋骨骨折在胸部损伤中最为常见,可为单根或多根肋骨骨折

同一肋骨又可在一处或多处折断胸部损伤病人的护理专家讲座第13页

肋骨解剖基础

共12对1-7真肋8-10假肋11-12浮肋胸部损伤病人的护理专家讲座第14页浮肋真肋假肋

肋骨解剖基础

前后胸部损伤病人的护理专家讲座第15页胸部损伤病人的护理专家讲座第16页胸部解剖

胸膜腔密闭而且负压(1)呼气时3～5cmH2O(2)吸气时8～10cmH2O(3)之间差约为5cm胸部损伤病人的护理专家讲座第17页好发部位及特点

第1～3肋骨较短,受锁骨、肩胛骨和肌肉保护,极少骨折。

第4～7肋骨较长且固定,最易骨折。

第8～10肋骨虽较长,但其前端不直接连接胸骨,弹性较大,不易骨折。

第11～12肋骨前端游离不固定,故也不易骨折。特点：1、胸部外伤第1位

2、常为闭合性损伤

3.多发生于4——7肋

胸部损伤病人的护理专家讲座第18页

病因

肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种。

平时多为闭合性肋骨骨折，因暴力或钝器撞击胸部，使肋骨直接在受伤部位向内弯曲而折断;

或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过度弯曲处折断。

战时多为开放性肋骨骨折，多由火器伤引发。

胸部损伤病人的护理专家讲座第19页病因胸部损伤病人的护理专家讲座第20页依据损伤原因分①直接暴力

常使着力处肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸;断端向内移位胸部损伤病人的护理专家讲座第21页依据损伤原因分②间断暴力

当前后挤压胸部时,造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断,断端若刺破皮肤,则形成开放性骨折。

断端向外移位胸部损伤病人的护理专家讲座第22页

病理生理

①肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引发咯血等。

②

同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引发肺炎或肺不张。③

多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨支撑，而出现对应部位胸壁软化:胸部损伤病人的护理专家讲座第23页胸壁软化症

在吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁向内凹陷;

呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出;这和其它部位胸壁活动正相反，称为反常呼吸运动。胸部损伤病人的护理专家讲座第24页吸气时----胸腔压力变小废气胸壁内陷纵膈、心脏移位膈肌下降吸气胸部损伤病人的护理专家讲座第25页呼气时----胸腔压力变大纵膈、心脏移位废气胸壁外突膈肌上升呼气胸部损伤病人的护理专家讲座第26页

④假如软化区范围较广泛,因为两侧胸膜腔内压力不均衡,使纵隔随呼吸左右摆动,引发体内缺氧和二氧化碳潴留,并影响静脉血液回流,严重可发生呼吸和循环衰竭。

胸部损伤病人的护理专家讲座第27页

单纯肋骨骨折:单根单处骨折

仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大

若骨折断端刺破胸膜和肺组织时,可造成气胸、血胸病理生理小结胸部损伤病人的护理专家讲座第28页

多根多处肋骨骨折

（连枷胸flailchest)

胸壁软化胸部损伤病人的护理专家讲座第29页纵隔摆动反常呼吸通气和换气障碍回心血量降低呼吸循环紊乱胸部损伤病人的护理专家讲座第30页单处多处单处多处单根多根

依据骨折类型分胸部损伤病人的护理专家讲座第31页3.临床症状疼..闷..胸部损伤病人的护理专家讲座第32页3.临床表现(1)症状——痛、闷

局部疼痛,尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。

如合并气胸、血胸则出现对应症状。胸部损伤病人的护理专家讲座第33页(2)体检(3)X线检验

局部压痛显著,有时可看到畸形和触到或听到摩擦音。

如为多根多处肋骨骨折,则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。

可确定骨折部位、移位、范围及有没有气胸、血胸等并发症。

胸部损伤病人的护理专家讲座第34页4.诊断胸部外伤史疼痛/浅快呼吸胸部按压痛胸部平片临床表现体格检验胸部损伤病人的护理专家讲座第35页5.处理标准（一)闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定、防治并发症。（二)闭合性多根多处肋骨骨折：1.软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎；2.软化区范围大，或两侧都有反常呼吸而造成呼吸道分泌物增多：包扎固定、牵引固定、手术内固定。3.保持呼吸道通畅，预防感染。4.建立人工气道2~4周，维持呼吸功效。（三)开放性肋骨骨折：清创缝合，内固定术，包扎固定。合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，TAT。胸部损伤病人的护理专家讲座第36页5.处理标准缓解疼痛：最惯用，肋间神经阻滞法，椎骨旁肋骨神经注射2%利多卡因2～4ml，须包含骨折上、下各二根肋间神经固定胸廓勉励咳嗽，深呼吸胸部损伤病人的护理专家讲座第37页治疗标准

(1)闭合性肋骨骨折

1)单根或多根单处骨折

治疗重点是解除疼痛及预防并发症。

疼痛轻者,普通不需特殊治疗。

疼痛重者,可用1％普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。

疼痛猛烈影响呼吸者,同时用多头胸带固定两周,使病人有效呼吸和咳嗽,防止发生肺不张、肺炎等并发症。

胸部损伤病人的护理专家讲座第38页叠瓦式胶布固定胸部损伤病人的护理专家讲座第39页胸带加压包扎胸部损伤病人的护理专家讲座第40页宽胶布固定方法:由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨。宽约7~8cm,长病人胸围2/3,固定2~3周胸部损伤病人的护理专家讲座第41页2)多根多处肋骨骨折治疗重点是

①保持呼吸道通畅，防治休克;

②尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，防止对心肺干扰。胸部损伤病人的护理专家讲座第42页软化胸壁牵引胸部损伤病人的护理专家讲座第43页1.局麻

2.巾钳,中央区

3.2~3Kg

4.2~3周胸部损伤病人的护理专家讲座第44页软化胸壁牵引胸部损伤病人的护理专家讲座第45页软钢丝

骨科普通钢板等记忆合金肋骨骨折内固定接骨板抓握式肋骨环抱接骨板:粉碎性骨折又称肋骨爪形钢板

胸部损伤病人的护理专家讲座第46页多根多处肋骨骨折(概括)

概念

上下相连多根肋骨同时有两处以上骨折；

局部胸壁尤其是位于前壁者，因失去肋骨支撑而软化；

于吸气时伤处下陷，呼气时膨出；

严重者可影响患者呼吸功效，称连枷胸（FlailChest)，也称浮动胸壁或反常呼吸。附胸部损伤病人的护理专家讲座第47页多根多处肋骨骨折胸部损伤病人的护理专家讲座第48页胸部损伤病人的护理专家讲座第49页胸部损伤病人的护理专家讲座第50页连枷胸病理生理改变(概括)反常呼吸运动纵膈摆动肺挫伤残气对流或摆动气附胸部损伤病人的护理专家讲座第51页附吸气时呼气时胸部损伤病人的护理专家讲座第52页连枷胸处理标准(概括)

除了普通肋骨骨折处理外、尤其注意尽快:消除反常呼吸运动保持呼吸道通畅和充分供氧纠正呼吸与循环功效紊乱防治休克附胸部损伤病人的护理专家讲座第53页连枷胸:

压插牵固定胸壁软化区消除反常呼吸

胸部损伤病人的护理专家讲座第54页第一招---压胸部损伤病人的护理专家讲座第55页第二招--插固定胸壁软化区消除反常呼吸

胸部损伤病人的护理专家讲座第56页第三招--牵固定胸壁软化区消除反常呼吸

胸部损伤病人的护理专家讲座第57页附连枷胸处理标准(概括)包扎固定法牵引固定法手术内固定法胸部损伤病人的护理专家讲座第58页(2)开放性肋骨骨折

争取伤后6～8小时,最少不超出12小时内彻底清创,修齐骨折端,用不锈钢丝或钢板作内固定,然后分层缝合、包扎。

术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。

合并血气胸者,需作闭式胸膜腔引流。胸部损伤病人的护理专家讲座第59页【护理评定】

1．健康史：受伤经过、发生机制、现场抢救情况；既往病史（慢阻肺、肺结核、骨质疏松等)2．身体情况：

（1)症状：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧/胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染/多根肋骨多处骨折,反常呼吸运动/呼吸和循环功效衰竭。

（2)体征：受伤局部压痛，或作胸廓挤压试验时有显著疼痛反应、甚至产生骨摩擦音;呼吸运动限制、鼓音与浊音。胸部损伤病人的护理专家讲座第60页【主要护理诊疗】1、气体交换受损-连枷胸引发反常呼吸运动2、清理呼吸道无效-局部疼痛限制咳嗽排痰3、潜在并发症-肺炎、脓胸，与损伤相关4.焦虑与恐惧-损伤引发气急、大出血、恐惧手术相关胸部损伤病人的护理专家讲座第61页【护理目标】呼吸平稳,维持正常呼吸功效情绪稳定,焦虑症状缓解疼痛减轻以至消失损伤部位处理得当,无并发症发生胸部损伤病人的护理专家讲座第62页【护理办法】1.抢救处理：多根多处闭合性肋骨骨折时，先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压固定，以阻止局部反常呼吸运动胸部损伤病人的护理专家讲座第63页【护理办法】2.病情观察

对连枷胸病人，观察生命体征及病情改变，注意有没有气促、发绀、呼吸困难等及休克；下胸部损伤病人注意胸部情况外和观察腹部情况，注意胸腹联合伤胸部损伤病人的护理专家讲座第64页【护理办法】3.保持呼吸道通畅吸氧勉励和帮助自主有效咳嗽和排痰去除口腔、上呼吸道异物胸部损伤病人的护理专家讲座第65页【护理办法】4.减轻疼痛与不适闭合性单处肋骨骨折时，局部胸壁用棉垫压迫加胸带包扎制动含有显著止痛效果；病人呼吸气末，用宽6～8cm、长度超出病人胸围半周胶布数条，自后向前、自下而上似叠瓦样将胶布贴于胸壁以到达胶布固定制动作用；对连枷胸病人帮助医师采取体外牵引固定或手术内固定；当病人咳嗽或咳痰时，帮助或指导病人及家眷用双手按压患侧胸壁，减轻疼痛；镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡)胸部损伤病人的护理专家讲座第66页【护理办法】5.心理护理了解突然意外事故打击，病人多有恐惧、焦虑等情绪反应，表现为烦躁易怒，心悸、失眠，因担心致残，学习、工作中止，而有忧郁、悲伤、内疚、自责、沮丧或埋怨心理反应等

勉励接收手术胸部损伤病人的护理专家讲座第67页【护理评价】呼吸是否平稳,呼吸功效是否正常情绪是否稳定,情绪症状是否消失疼痛症状是否消失胸部损伤病人的护理专家讲座第68页第三节气胸患者护理

概述类型

创伤后,空气经伤口进入胸膜腔,称为损伤性气胸。有血液并存者称血气胸。

闭合性开放性张力性胸部损伤病人的护理专家讲座第69页肺组织、支气管破裂:空气进入胸膜腔胸壁损伤穿破胸膜:外界空气进入胸膜腔病因胸部损伤病人的护理专家讲座第70页1.闭合性(伤口已闭胸膜腔与大气不相通)2.开放性（胸膜腔与大气直接相通，进出自由)3.张力性(空气只进不出，胸膜腔压力↑)分类胸部损伤病人的护理专家讲座第71页1.闭合性气胸

空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次进入胸膜腔后,伤口闭合,称为闭合性气胸。胸部损伤病人的护理专家讲座第72页临床表现①

闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大,仅使伤侧肺部分萎陷。②肺萎陷在30％以下者,多无显著症状,不需特殊治疗,可于伤后l～2周内自行吸收。③

超出30％者可出现胸闷、胸痛和气促症状,气管移向健侧,伤侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。④X线检验显示伤侧胸膜腔积气和不一样程度肺萎陷。

胸部损伤病人的护理专家讲座第73页闭合性气胸1.患肺萎缩2.纵膈向健侧移位胸部损伤病人的护理专家讲座第74页胸部损伤病人的护理专家讲座第75页治疗

是经锁骨中线第2肋间行胸膜腔穿刺抽尽积气;

或行闭式胸膜腔引流术，促使肺尽早膨胀;

应用抗生素预防感染。胸部损伤病人的护理专家讲座第76页胸腔穿刺胸部损伤病人的护理专家讲座第77页胸膜腔引流术胸部损伤病人的护理专家讲座第78页适应症

气胸、血胸，需连续排气、排液

脓胸:需连续排脓者

切开胸膜腔者胸腔闭式引流手术胸部损伤病人的护理专家讲座第79页置管位置排气:锁骨中线第二肋间(伤侧)排液:腋中或后线7-8肋间胸部损伤病人的护理专家讲座第80页安装胸腔闭式引流在手术室进行引流瓶及管道均进行消毒与准备胸腔引流装置单瓶双瓶胸部损伤病人的护理专家讲座第81页胸膜腔引流术胸部损伤病人的护理专家讲座第82页闭式引流瓶胸部损伤病人的护理专家讲座第83页拔管指征24小时引流量少于50mlX线检验肺膨胀良好停顿漏气24h以后胸部损伤病人的护理专家讲座第84页闭式引流注意事项2.引流管要被水封闭,不能开放1.引流管内径>1cm(排液)4.引流瓶口不能全封闭3.距胸壁切口60cm胸部损伤病人的护理专家讲座第85页2.开放性气胸概述

胸壁有开放性伤口,呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔,称为开放性气胸。

多见于战时火器伤或平时刀刃锐器刺伤。

胸部损伤病人的护理专家讲座第86页(1)病理生理

1)肺萎陷

伤侧胸膜腔负压消失，使肺受压完全萎陷;

两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷，结果引起气体交换量降低。胸部损伤病人的护理专家讲座第87页2)纵隔摆动

吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧;

呼气时，两侧胸膜腔压力差降低，纵隔移回伤侧，靠近中线位;

如此纵隔随呼吸往返移动现象称为纵隔摆动。其结果影响静脉血液流回心脏，引起循环功效严重紊乱。胸部损伤病人的护理专家讲座第88页胸部损伤病人的护理专家讲座第89页胸部损伤病人的护理专家讲座第90页3)吸人气体含氧量不足

部分残余二氧化碳于呼吸时往返于两肺之间,造成重复交换,加重组织缺氧。

胸部损伤病人的护理专家讲座第91页胸部损伤病人的护理专家讲座第92页胸部损伤病人的护理专家讲座第93页正中线伤口空气进入肺萎缩胸部损伤病人的护理专家讲座第94页正中线每个呼吸周期纵膈位置不一纵膈摆动胸部损伤病人的护理专家讲座第95页(2)临床表现

病人有显著呼吸困难、紫绀甚至休克。

胸壁有伤口,呼吸时能听到空气出入胸膜腔响声。

伤侧胸部饱满,气管移向健侧,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。X线显示伤侧胸膜腔积气、肺显著萎陷和纵隔向健侧移位等现象。

胸部损伤病人的护理专家讲座第96页(3)治疗标准

1)急救2)早期治疗

马上封闭伤口,使其变为闭合性气胸。

纠正休克,防治感染,彻底清创,作肋间闭式胸膜腔引流等。胸部损伤病人的护理专家讲座第97页3.张力性气胸

胸部损伤后,胸壁伤口或肺、支气管裂口呈单向活瓣.气体只能进入胸膜腔而不能排出体外,使胸膜腔内压力不停升高,形成张力性气胸。

如不及时诊治可很快死亡。胸部损伤病人的护理专家讲座第98页(1)病理生理

因为伤侧胸膜腔内进行性压力增高，肺完全萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺;

又因纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，于是造成呼吸和循环功效严重障碍。

有时胸膜腔内高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。胸部损伤病人的护理专家讲座第99页病理生理改变(概括)

伤侧肺受压萎陷

纵隔移位,健肺受压

腔静脉回流受阻,循环衰竭

可引发皮下气肿

附胸部损伤病人的护理专家讲座第100页(2)临床表现

病人极度呼吸困难、紫绀和休克。

伤侧有肋间隙增宽,呼吸音消失等显著气胸体征和皮下气肿;X线显示肺完全萎陷,胸膜腔内大量积气,纵隔显著移向健侧。

胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出。胸部损伤病人的护理专家讲座第101页特点(概括)

肺或胸壁损口单向活瓣

空气可进入,不能排出

患侧胸腔压力为正压对呼吸、循环影响大

附胸部损伤病人的护理专家讲座第102页皮下气肿纵膈移位患肺萎缩健肺受压正中线胸部损伤病人的护理专家讲座第103页(3)治疗标准

1)急救2)早期治疗

马上排气减压。

纠正休克;

行肋间闭式胸膜腔引流术。

如不见好转，常提醒肺及支气管有严重损伤，应剖胸探查，施行修补术。

胸部损伤病人的护理专家讲座第104页粗针排气法胸部损伤病人的护理专家讲座第105页按气体多少分少许气胸：﹤30%中量气胸：30-50%大量气胸：﹥50%小量气胸大量气胸

胸部损伤病人的护理专家讲座第106页依据病因分2、特发性气胸：脏层胸膜下肺泡先天性发育缺点或炎性瘢痕形成肺大泡引发肺表面细小气泡破裂——瘦高型、吸烟青状年男性1、自发性气胸：肺或胸膜病变基础形成肺大泡或直接损伤胸膜；易并脓气胸3.其它：外伤性气胸、穿通性气胸、月经性气胸、压力性气胸胸部损伤病人的护理专家讲座第107页

损伤性血胸

胸部损伤引发胸膜腔积血,称为损伤性血胸,与气胸并存,称损伤性血气胸。

是胸部损伤早期死亡主要原因之一。

损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第108页1.病因

常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。

血胸起源:①

肺组织裂伤，因为肺循环压力较低，出血常可自行停顿;②胸壁肋间动、静脉或胸廓内动、静脉破裂出血，不易停顿，多需开胸止血;③心脏或胸内大血管损伤，出血量多而急，往往于短期内造成失血性休克而死亡。

损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第109页出血来源损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第110页肺组织损伤

压力较低,可自行停顿肋间血管或胸廓内血管

压力较高,需手术治疗心脏大血管损伤破裂

出血凶猛,紧急开胸病因（出血起源)损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第111页2.病理生理

大量失血,病人可因休克而死亡。

胸膜腔积血,使肺受压萎陷,纵隔向健侧移位,严重影响呼吸和循环功效。

因心、肺和膈肌运动起着去纤维蛋白作用,使血液失去凝固性。损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第112页

如出血快而量多,去纤维蛋白作用不完全,则血液凝固。

血块机化后,形成纤维组织限制肺和胸廓扩张,可影响呼吸运动,损害呼吸功效。

如胸内积血受到细菌感染,形成脓胸。损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第113页肺脏受压通气和交换功效下降---缺氧循环血量锐减心脏排血量下降---失血性休克积血改变小量出血---去纤维蛋白作用---血不凝大量快速出血---血液凝固---凝固血胸胸膜表面纤维素沉积---纤维胸积血感染---脓胸病理生理小结损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第114页3.临床表现

小量血胸(成人0.5L以下)可无显著症状，X线仅显示肋膈窦消失。

中量血胸(0.5～1.0L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等低血容量休克症状，以及胸膜腔积液表现，如肋间隙增宽、气管移向健侧、呼吸音减弱或消失等。损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第115页X线显示胸膜腔内有大量积液阴影，纵隔向健侧移位;如合并气胸则显示液平面。

化验检验血红蛋白、红细胞计数及红细胞比积均降低。

胸膜腔穿刺抽出血液，则能明确诊疗。损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第116页出血量与X光(概括)

少许中量大量血量<500ml500～1500ml>1500mlX线片

示肋膈角消失

液面不高过膈顶

上界达肺门平面

附损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第117页膈肌肺门损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第118页病史体征胸穿有不凝血X线胸片B超检验4.诊断损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第119页5.治疗标准

小量血胸，不需特殊治疗，可自行吸收。

中、大量血胸，以施行闭式胸膜腔引流术为宜，这不但较穿刺抽血更为有效，而且可动态观察是否为进行性血胸及单位时间出血量;损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第120页

如开始引流出1000～1500ml，或随后每小时引流量达200～300m1，均应认为是进行性血胸，需开胸探查;

凝固性血胸，应作开胸手术，取出血块;

机化性血胸，应作纤维板剥脱术;

血胸感染，则按脓胸处理。损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第121页少许血胸可自行吸收，不需特殊治疗

补:补足血容量，抗失血性休克

抽:胸穿抽血

排:胸穿后又出现血胸或预计仍有

出血者进行胸腔闭式引流术

开:以上办法效果不显著，开胸止血治疗小结损伤性血胸胸部损伤病人的护理专家讲座第122页

第一招

补--输液及输血

血胸治疗胸部损伤病人的护理专家讲座第123页

第二招

抽－胸腔穿刺术

血胸治疗胸部损伤病人的护理专家讲座第124页

第三招

排－胸腔闭式引流术

血胸治疗胸部损伤病人的护理专家讲座第125页

第四招

开－开胸探查止血术

血胸治疗胸部损伤病人的护理专家讲座第126页三种气胸判别比较Ａ.闭合性气胸Ｂ.开放性气胸Ｃ.张力性气胸特点空气"不进不出”"进进出出”"只进不出”病理胸膜腔内压<大气压＝大气压>大气压肺部分萎缩纵隔移位轻呼吸循环影响小萎缩摆动影响大同Ｂ移位影响严重表现肺萎缩３０％可出现胸闷、呼吸急促甚至呼吸困难体征:患侧胸廓饱满，叩鼓音，听呼吸音减弱或消失呼吸症状严重可引发休克体征:１.同Ａ２.胸壁可见伤口呼吸症状极重有休克体征:１.同Ｂ２.有皮下气肿抢救胸腔穿刺排气快速封闭伤口尽快排气减压胸部损伤病人的护理专家讲座第127页胸腔闭式引流护理胸部损伤病人的护理专家讲座第128页胸腔闭式引流护理

适应症:1.气胸、血胸、脓胸连续引流，排气、排血、排脓。2.切开胸膜腔者，如食管癌、肺癌，术中、术后都需要。胸导管安放位置:排气:患侧第２肋间隙锁骨中线排液:第６～８肋间隙腋中线或腋后线处脓胸:放置在脓腔最低位胸部损伤病人的护理专家讲座第129页方法：半卧位胸部消毒，1%普鲁卡因封闭约2cm切口，带侧口橡胶管插入4~5cm外连无菌水封瓶，液面3~4cm缝合切口，固定引流管胸部损伤病人的护理专家讲座第130页胸管种类用于排气:软管，管径1cm塑胶管用于排液:质硬，不易折叠和堵塞且利于引流橡皮管，管径1.5～2cm引流装置:

单瓶、双瓶、三瓶通外界插入3~4cm500ml生理盐水接通胸膜腔后水柱升高出液面8~10cm,随呼吸上下运动,若不动则不通胸部损伤病人的护理专家讲座第131页护理及其注意事项：1.管道密闭随时检验密封情况及是否脱落，防滑脱水封瓶长玻璃管插入水中3~4cm，保持直立引流管周围用油纱布包盖严密搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管引流管连接脱落或瓶损坏，马上夹闭引流管，并更换装置引流管从胸腔脱落，马上用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭，帮助医生深入处理胸部损伤病人的护理专家讲座第132页2.严格无菌操作保持装置无菌引流口敷料清洁干燥，浸湿时及时更换引流瓶低于引流口60～100cm按常要求时（24h)更换引流瓶内液体，严格无菌操作胸部损伤病人的护理专家讲座第133页3.保持引流通畅取半卧位，以利引流和呼吸；勉励病人咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内液体和气体排出；预防引流管折叠、扭曲和受压；定时挤压引流管，以免被凝血块或脓块堵塞胸部损伤病人的护理专家讲座第134页4、妥善固定5.观察统计注意长管中水柱波动：普通上下波动4~6cm水柱过高——肺不张水柱无波动——引流不畅或肺完全扩张病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞（捏挤，负压抽吸）观察引流量、色、统计胸部损伤病人的护理专家讲座第135页6、拔管:指征:置管48~72小时后，引流无气体溢出且量少色浅、24小时引流液<50ml、脓液<10ml、无呼吸困难，X线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管帮助医生拔管:病人深吸一口气，吸气末拔管，快速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定拔管后观察:24h内注意胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等胸部损伤病人的护理专家讲座第136页气胸患者护理【护理评定】1.健康史1）问询有没有基础肺疾病史：肺结核、COPD.肺癌、尘肺等，以及胸部外伤史；评定外伤经过、时间；发病诱因史：自发性气胸病人因猛烈咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑、抬举重物等用力过分，或正压机械通气加压过高等诱发气胸胸部损伤病人的护理专家讲座第137页【护理评定】

1．健康史2)气胸症状3)体格检验：四诊观察呼吸运动、语颤改变；肺部叩诊音、听诊音异常胸部损伤病人的护理专家讲座第138页【护理评定】2.身体情况1.症状

（1)胸痛：常为突然、尖锐、连续性刺痛和刀割样痛，吸气时加剧。

（2)呼吸困难：为气胸经典症状，呼吸困难程度与气胸类型、肺萎陷程度，以及气胸发生前基础肺功效有亲密关系。积气量大或原已经有较严重慢性肺疾病者，呼吸困难显著；张力性气胸时，胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩、纵隔移位，快速出现严重呼吸循环障碍，病人表情担心、烦躁不安，发绀、冷汗、脉搏细数、心律不齐，甚至意识不清、呼吸衰竭。

（3)刺激性干咳：由气体刺激胸膜产生，多数不严重。

2.体征

取决于气体进入胸膜腔速度和量，少许气胸体征不显著，主要表现为气管向健侧移位，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失；听诊呼吸音减弱或消失，并可发觉胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音。张力性气胸病人呈端坐呼吸、发绀；外伤性气胸病人胸壁可见有伤口。胸部损伤病人的护理专家讲座第139页少许气胸：

肺压缩30%以下，多无症状，可不

作处理，1～2周可自行吸收中、大量气胸：

患侧肺部萎陷

有效气体交换面积降低

影响肺通气和换气功效闭合性气胸闭合性气胸病理生理胸部损伤病人的护理专家讲座第140页少许气胸：肺压缩30%以下，

多无症状，可不作处理闭合性气胸临床表现胸部损伤病人的护理专家讲座第141页胸腔穿刺胸腔闭式引流闭合性气胸治疗（中等量以上气胸)胸部损伤病人的护理专家讲座第142页严重呼吸循环障碍：缺氧和休克肺萎陷纵隔扑动残气对流（严重缺氧）腔静脉扭曲开放性气胸1)开放性气胸病理生理胸部损伤病人的护理专家讲座第143页

开放性气胸

纵隔扑动

吸气时纵隔移向健侧,呼气移向伤侧

→回心血量↓

→大血管扭曲,刺激肺门及纵隔

引发反射性胸膜肺休克

伤侧胸膜腔负压消失→回心血流↓胸部损伤病人的护理专家讲座第144页显著呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、伴有休克症状气体经过伤口自由进出胸腔并发声气管向健侧移位叩诊:伤侧胸部呈鼓音，听诊呼吸音消失等胸部X线检验:肺萎缩、气胸、纵隔向健侧移位临床表现开放性气胸胸部损伤病人的护理专家讲座第145页抽气减压,胸腔闭式引流抢救:先封闭伤口治疗开放性气胸胸部损伤病人的护理专家讲座第146页1)张力性气胸病理生理回心血流受阻纵隔向健侧移位肺受压萎陷（缺氧)气体只进不出单向活瓣(严重呼吸循环功效障碍)胸腔压力快速皮下气肿开放性气胸胸部损伤病人的护理专家讲座第147页极度呼吸困难、紫绀、甚至窒息、昏迷、意识障碍、大汗淋漓、休克，危及生命查体:伤侧胸廓饱满，气管向健侧移

伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失等胸部X线检:胸膜腔大量积气，肺萎缩，纵隔向健侧移位，还可能有纵隔气肿或胸、颈部皮下气肿临床表现开放性气胸胸部损伤病人的护理专家讲座第148页抢救:粗针头穿刺胸膜腔压

外接单向活瓣治疗开放性气胸胸部损伤病人的护理专家讲座第149页三种气胸诊治比较闭合性气胸临床表现

开放性气胸临床表现张力性气胸临床表现症状

小量气胸（<30﹪)不显著；显著呼吸困难、休克极度呼吸困难、烦躁不安、休克

大量气胸（>50%)：胸闷、鼻翼煽动、口唇发绀体征

望：气促望：气促、发绀望：极度呼吸困难

触：气管移向健侧触：气管移向健侧触：气管移向健侧、广泛皮下气肿

叩：鼓音叩：鼓音叩：鼓音

听：呼吸音减弱或消失听：空气进出伤口嘶嘶声，听：呼吸音消失

呼吸音减弱或消失X线：不一样程度肺萎陷和积气X线：显著肺萎陷/积气,气管/纵隔移位X线大量积气/肺完全萎陷/气管显著移位治疗

小量气胸：不需处理（1~2w紧急封闭伤口快速排气减压（患侧锁骨中线与第二肋间连

可自行吸收安全转运接处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，外接大量气胸：胸穿+胸腔闭式引流住院处理单向活瓣)

防治感染预防和处理并发症安置胸腔闭式引流

手术治疗开胸探查胸部损伤病人的护理专家讲座第150页闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不一样程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较胸部损伤病人的护理专家讲座第151页【护理评定】3.辅助检验X线检验：诊疗气胸主要方法，示肺压缩、纵隔移位、胸膜腔积气、胸膜腔积液等血气分析：PaO2↓PaCO2↑↓肺功效检验：急性气胸——肺萎缩>20%肺容量、肺活量↓，限制性通气功效障碍；慢性气胸——肺容量、肺活量↓、肺顺应性↓胸部损伤病人的护理专家讲座第152页【主要护理诊疗】1.低效性呼吸型态与肺损伤、肺萎陷及胸廓活动受限相关2.疼痛-胸膜摩擦-胸腔闭式引流相关3.气体交换受损-气胸肺压缩,换气功效障碍4.活动无耐力-疼痛、限制性胸廓活动相关胸部损伤病人的护理专家讲座第153页【护理诊疗／问题】1.气体交换受损

与损伤性气胸、血胸使肺组织萎陷，或多根多处肋骨骨折引发反常呼吸运动等原因相关。

依据:

①口唇紫绀;

②呼吸困难。胸部损伤病人的护理专家讲座第154页2.心输出量降低

与损伤性气胸(开放性或张力性气胸)、血胸等相关，因纵隔移位、大血管扭曲、静脉血液回流障碍所致。

依据:

①呼吸困难;

②血压降低。胸部损伤病人的护理专家讲座第155页3.体液不足4.清理呼吸道无效

与损伤性血胸相关。

依据:

与局部疼痛不敢咳嗽等原因相关。

依据:

①口渴、尿少;

②血压降低。①咳嗽无力;②胸部干、湿哕音。胸部损伤病人的护理专家讲座第156页5.潜在并发症6.焦虑或恐惧

肺炎、脓胸，与胸部损伤相关。

与以下原因相关:

①胸部损伤引发气急、大出血;

②惧怕手术。依

据：

①心情担心、烦躁;

②忧虑不安。胸部损伤病人的护理专家讲座第157页【护理目标】维持呼吸通气和换气功效正常胸痛和不