2026年护理用药安全流程试题及答案

2026年护理用药安全流程试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分）1.根据2025年国家卫健委修订的《临床用药安全管理规范》，临床护士执行给药操作时，需落实的“三查七对”核心核查环节中，新增的核查维度是A.患者床号、姓名B.药品过敏史与不良反应史C.患者给药时的即时生命体征与适应证匹配度D.药品名称、剂量、浓度答案：C解析：2025版规范在传统三查七对基础上，新增给药前即时评估环节，要求给药前1分钟内核查患者当前生命体征、症状与所用药物适应证的匹配度，避免禁忌证给药，例如心动过缓患者禁用β受体阻滞剂、低血压患者禁用硝酸酯类药物。2.按照高危药品“三级专区管理”要求，以下不属于A级高危药品的是A.10%氯化钾注射液B.肾上腺素注射液C.50%葡萄糖注射液D.注射用丙戊酸钠答案：D解析：A级高危药品为使用频率高、用药错误致死风险最高的药品，包括高浓度电解质、静脉用血管活性药、高渗糖、胰岛素制剂等；丙戊酸钠属于抗惊厥类B级高危药品，需专区存放但不用执行A级药品的双人双锁管理。3.口服给药时，以下哪种做法符合2026版护理用药安全流程要求A.患者外出检查返回病房后，将漏服的2次口服药一次性发放给患者补服B.给鼻饲患者给药时，将所有缓释片碾碎混合后经胃管注入C.发放抗肿瘤口服靶向药时，床旁双人核对患者身份、剂量、服药时间，确认患者当场服下后方可离开D.对存在认知障碍的患者，将口服药放在床头柜上，嘱咐陪护人员督促服用即可答案：C解析：口服抗肿瘤药、阿片类镇痛药等特殊管理药品需双人核对、看服到口，严禁漏服后加倍补服；缓释、控释剂型除非说明书明确标注可掰开，否则严禁碾碎给药；认知障碍患者需护士协助服药，不得将药品交给陪护或家属自行给药。4.静脉滴注青霉素类抗生素前，皮肤过敏试验的配置浓度与皮内注射剂量正确的是A.200U/ml，注射0.1ml（含20U）B.500U/ml，注射0.1ml（含50U）C.1000U/ml，注射0.1ml（含100U）D.2000U/ml，注射0.1ml（含200U）答案：B解析：根据《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2025更新版）》，青霉素类抗生素皮试液统一配置浓度为500U/ml，皮内注射0.1ml，皮试观察时间为20分钟，皮试阳性需在床头卡、腕带、病历、电子医嘱系统做四重醒目标识。5.使用智能药品管理柜（ADC）取药时，以下操作符合规范的是A.为提高工作效率，由责任组长统一用自己的工号登录，为全组护士取当班所需药品B.取药时核对药品名称、剂量、效期后，将同一患者的多支药品放在同一药杯内带至病房C.取高警示药品时，系统触发双人核对弹窗，需另一名具备执业资质的护士核验后扫码确认，方可取出药品D.抢救时紧急取药可先取出药品使用，后续24小时内补录取药信息即可答案：C解析：智能药柜必须专人专号登录，严禁转借账号；不同药理作用、不同剂型的药品需分开放置，标识清晰；紧急抢救取药需在使用后6小时内补录医嘱与取药记录，A级高危药品必须执行双人扫码核对流程，无例外情况。6.给药过程中发生用药错误，护士第一时间应采取的措施是A.立即停止给药，维持静脉通路，通知主管医生与护士长B.立即上报护理不良事件系统，等待上级指示C.第一时间更换输液器，销毁剩余药品避免证据留存D.通知患者家属做好解释，避免引发纠纷答案：A解析：用药错误发生后首要原则为患者安全优先，立即停药、维持通路、配合医生采取救治措施，同时保留剩余药品、输液器等物证，待患者病情稳定后再按流程上报不良事件、做好患方沟通，严禁销毁证据、隐瞒不报。7.关于冷藏药品的转运与存放，2026版流程要求的温度控制范围是A.0~4℃，转运过程温度监控记录每15分钟一次B.2~8℃，转运过程全程温度自动记录，偏离阈值立即触发预警C.5~10℃，病房冰箱存放时每日早中晚3次记录温度D.-2~2℃，生物制剂类药品需零度以下存放答案：B解析：所有需冷藏的药品（胰岛素、生物制剂、活菌制剂、部分抗生素等）储存与转运温度严格控制在2~8℃，病区冰箱需配备24小时自动温度监测系统，温度偏离2~8℃区间时立即给当班护士发送短信预警，每月导出温度记录存档。8.执行化疗药物给药时，以下防护操作错误的是A.配置化疗药物需在生物安全柜内进行，佩戴双层手套（内层PVC、外层乳胶）、护目镜、防渗隔离衣B.静脉输注化疗药前，需先用0.9%生理盐水冲管，确认穿刺部位无渗出、回血良好后方可给药C.化疗药物外渗时立即停止输液，拔出针头后局部热敷促进药物吸收D.化疗药物配置后的废弃物需放入标注“细胞毒性废弃物”的专用密封桶，按医疗废物规范处置答案：C解析：化疗药物外渗时需立即停止输液，保留针头回抽皮下残留药液后再拔针，根据药物性质选择冷敷或封闭治疗，严禁热敷，避免加速药物扩散加重组织坏死。9.关于腕带作为患者身份识别凭证的要求，以下说法正确的是A.对能清晰陈述自己姓名的患者，仅需核对姓名即可给药，无需核对腕带B.腕带信息模糊、脱落时，护士可手写补齐信息后继续使用C.给药、输血、手术、检查等所有诊疗操作前，必须采用两种以上身份识别方式，其中必须包含腕带扫码核对，禁止仅以床号作为识别依据D.新生儿腕带仅需标注母亲姓名即可，无需单独标注新生儿身份信息答案：C解析：患者身份识别必须执行两种及以上识别方式，优先采用腕带扫码+患者自述姓名/身份证号的方式，严禁以床号、房间号作为唯一识别依据；腕带信息模糊需重新打印更换，严禁手写修改；新生儿需佩戴双腕带，标注母亲姓名、新生儿性别、出生时间、体重等信息，同时与母亲腕带绑定核验。10.以下哪种药物输注时需要使用避光输液器A.0.9%氯化钠注射液B.注射用硝普钠C.注射用头孢曲松钠D.维生素C注射液答案：B解析：硝普钠、硝酸甘油、左氧氟沙星、两性霉素B等药物见光易分解产生毒性物质或降低药效，输注时必须使用专用避光输液器，输注过程全程遮光；维生素C虽易氧化但常规剂量输注无需使用避光输液器。11.根据2026年更新的《中成药注射剂临床使用规范》，中药注射剂给药要求正确的是A.中药注射剂可与其他药物混合在同一瓶液体中输注，提高给药效率B.中药注射剂输注前需对光检查，发现浑浊、沉淀、变色时禁止使用，输注前30分钟需慢速滴注，监测不良反应C.中药注射剂无需询问过敏史，无明确皮试要求即可直接给药D.老年患者输注中药注射剂时可调高滴速，缩短输液时间减少患者不适感答案：B解析：中药注射剂严禁与其他药品混合配伍，需单独输注，给药前必须询问过敏史，对过敏体质患者慎用，输注起始速度控制在20~30滴/分，观察30分钟无不良反应后再调整至常规滴速，全程监测过敏反应。12.关于麻醉药品、第一类精神药品的给药管理，以下说法错误的是A.麻醉药品实行“五专管理”：专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记B.为癌痛患者发放阿片类缓释片时，可一次发放3天用量，嘱咐家属按时给患者服用C.麻醉药品注射剂给药后，需将空安瓿回收登记，残余药液需在两名护士见证下销毁并记录D.患者停用麻醉药品后，剩余药品需无偿交回药房，严禁科室或个人留存答案：B解析：麻醉药品口服剂型给住院患者使用时，必须按单次剂量发放，看服到口，严禁将多次剂量交给家属或患者自行保管，门诊癌痛患者可按规定开具不超过15天用量的缓释剂型，住院患者严格执行单次给药、看服到口要求。13.输液泵输注血管活性药物时，以下报警处置流程正确的是A.输液泵报警“管路阻塞”时，立即调高输液速度冲开管路，保证药物输注不间断B.更换血管活性药物泵组时，需提前配置好接替的泵组，采用“泵对泵”更换方式，避免管路内药物浓度波动导致血压骤变C.输液泵报警时为避免打扰患者休息，可直接关闭报警声音，排查故障后再开启D.同一通路同时输注血管活性药和静脉营养液时，无需冲管，可直接连接答案：B解析：血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）输注时对速度精度要求极高，更换泵组时需将新配置的泵组连接至专用三通，启动新泵确认运行正常后再停止旧泵，避免短时间药物中断导致血流动力学波动；严禁在阻塞报警时强行调高速度冲管，避免管路内蓄积的药物快速进入体内引发血压骤升；严禁关闭输液泵报警音，血管活性药需单独通路输注，严禁与其他药物混合共用通路。14.患者青霉素皮试结果为阴性，输注青霉素5分钟后出现呼吸困难、血压下降、全身皮疹，以下处置错误的是A.立即停止输注青霉素，更换输液器，输注0.9%生理盐水维持通路B.立即给予肾上腺素0.5mg肌内注射，给予吸氧、心电监护C.等待医生到场后再开展处置，避免盲目操作D.记录过敏反应发生时间、症状、处置措施，上报药品不良反应答案：C解析：过敏性休克发生时护士需立即停药、启动急救流程，第一时间肌内注射肾上腺素，同时通知医生，严禁等待医生到场延误救治，肾上腺素是过敏性休克的首选用药，无绝对禁忌证。15.关于病区药品效期管理，以下做法正确的是A.药品存放时按照“先进先出、近期先出”原则，距离效期不足3个月的药品粘贴红色近效期标识，距离效期不足1个月的药品联系药房退回B.为节约成本，将过期的口服药去除外包装后发给患者服用，只要外观无变化就不影响药效C.抢救车药品封存后，无需检查效期，只要封条完好即可使用D.患者自带的药品经家属确认后，可直接给患者服用，无需核对医嘱与药品资质答案：A解析：病区药品效期管理执行“先进先出、近期先出”，近效期药品分层标识，距效期1个月的药品除临床必需且无法替代的急救药品外，一律退回药房调剂使用，严禁使用过期药品；抢救车需每班检查封条与药品效期，每月全面核查；患者自带药品必须经医生确认、药师核验资质、护士核对无误后，按医嘱给药，严禁无医嘱使用患者自带药品。16.执行皮下注射胰岛素时，以下操作错误的是A.注射前核对胰岛素类型、剂量、有效期，预混胰岛素需充分摇匀B.注射部位优先选择腹部，避开硬结、瘢痕部位，两次注射点间隔2cm以上C.注射后立即拔出针头，用棉签用力按压注射点5分钟D.胰岛素开启后需在室温（不超过25℃）下存放，注明开启时间，开启后最长使用28天答案：C解析：胰岛素注射时需捏起皮肤，针头刺入皮下后推注药液，推注完毕后停留10秒再拔出针头，避免药液漏出影响剂量准确性，拔出后无需用力按压，避免揉搓注射部位。17.根据用药错误分级标准（NCCMERP分类），以下属于E级用药错误的是A.错误发生但未到达患者B.错误到达患者但未造成患者伤害C.错误造成患者暂时性伤害，需要采取干预措施D.错误造成患者永久性伤害答案：C解析：NCCMERP用药错误分级中，A级为风险隐患、B级为错误未达患者、C/D级为错误达患者但未造成伤害、E级为造成暂时性伤害需干预、F级为造成暂时性伤害需住院或延长住院时间、G/H级为造成永久性伤害、I级为导致患者死亡。18.关于静脉输液滴速调节，以下说法正确的是A.成人常规输液滴速为60~80滴/分，儿童为20~40滴/分，老年、心肺功能不全患者滴速调至20~30滴/分B.20%甘露醇注射液降颅压时，需在60分钟内输完250ml，保证脱水效果C.氯化钾溶液静脉滴注时，浓度不超过0.3%，滴速可调节至60滴/分快速补钾D.输注红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素时，滴速越快越好，减少静脉刺激答案：A解析：20%甘露醇250ml需在30分钟内快速输完才能达到降颅压效果；氯化钾滴速需控制在20mmol/h以内，严禁快速滴注避免引发心脏骤停；大环内酯类抗生素滴速过快易引发静脉炎、胃肠道反应，需控制在30~40滴/分。19.护士执行医嘱时，发现医嘱存在用药剂量不当、配伍禁忌等问题，正确的做法是A.按照医嘱执行，出现问题由开医嘱的医生负责B.自行调整医嘱剂量后执行，事后告知医生C.及时向开医嘱的医生提出异议，医生确认医嘱无误并双签字后仍存在疑问的，需上报护士长与科室主任，拒不执行错误医嘱D.告知其他护士不要执行该医嘱，等医生自己发现错误答案：C解析：护士对违规或存在疑问的医嘱，有权拒绝执行，并及时向开单医生提出，医生仍坚持错误医嘱的，需向上级汇报，严禁盲目执行错误医嘱，也不得擅自修改医嘱。20.以下关于药品不良反应上报要求，说法正确的是A.一般药品不良反应需在30天内上报，新的、严重的药品不良反应需在24小时内上报，禁止瞒报、漏报B.药品不良反应属于护理差错，上报后会对责任护士进行处罚C.已知的药品不良反应（如化疗药导致的恶心呕吐）无需上报D.只有患者出现死亡等严重后果时才需要上报药品不良反应答案：A解析：药品不良反应上报执行非惩罚性原则，目的是收集药品安全数据，不管不良反应严重程度、是否为已知反应，只要发生均需按要求上报，新的、严重的不良反应24小时内上报，一般不良反应30天内上报。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版护理用药安全流程明确要求，必须执行双人核对给药的场景包括A.注射麻醉药品、第一类精神药品B.输注A级高危药品（10%氯化钾、高浓度血管活性药、静脉化疗药）C.为新生儿、昏迷、身份识别障碍患者给药D.输血及血液制品E.发放普通口服维生素类药物答案：ABCD解析：双人核对场景覆盖高风险药品、特殊患者、特殊操作类给药，普通口服非高危药品无需双人核对，由责任护士单人核对后即可发放。2.静脉给药时需警惕的配伍禁忌包括A.头孢曲松钠与含钙溶液混合会产生头孢曲松钙沉淀B.维生素K1与维生素C混合会发生氧化还原反应导致药效失效C.多巴胺与呋塞米混合会出现浑浊、变色D.胰岛素与维生素C混合会导致胰岛素效价降低E.0.9%氯化钠与青霉素钠混合无配伍禁忌答案：ABCD解析：E选项为合格配伍，其余选项均为常见配伍禁忌，临床给药时不同药物接续输注需用生理盐水冲管，避免管路内混合发生反应。3.用药错误的常见诱因包括A.药品名称相似、包装相似（听似、看似药品）B.患者身份识别错误，腕带信息不符C.护士疲劳操作、给药时被频繁打断D.医嘱系统无剂量弹窗提醒、药品标识不清E.严格执行三查七对流程答案：ABCD解析：听似看似药品、身份识别漏洞、操作中断、系统缺陷均为用药错误的高风险诱因，严格执行查对制度是预防用药错误的核心措施，不属于诱因。4.以下关于皮试操作的规范要求，说法正确的是A.皮试前必须询问患者用药史、过敏史、家族过敏史，有明确青霉素过敏史者严禁做青霉素皮试B.皮试液必须现配现用，配置后存放时间不得超过2小时C.皮试后需告知患者不要按揉皮丘，在指定区域等待20分钟观察结果，不得随意离开D.皮试结果怀疑阳性时，需在对侧前臂用生理盐水做对照试验，由两名护士共同判断结果E.停用青霉素类药物超过24小时需重新做皮试答案：ABCDE解析：以上均为皮试操作的核心规范，青霉素类药物停药超过24小时、更换批号时均需重新皮试，皮试阳性需做好四重标识并告知患者。5.口服给药时需要重点告知患者的注意事项包括A.铁剂服用后会出现黑便，属于正常现象，服用时用吸管避免牙齿染色B.硝酸甘油片心绞痛发作时舌下含服，含服后平卧避免体位性低血压C.服用磺胺类药物时需大量饮水，避免尿结晶形成D.服用催眠镇静药期间禁止驾驶车辆、高空作业E.肠溶阿司匹林需空腹服用，减少胃肠道刺激答案：ABCDE解析：以上均为常用口服药的核心宣教要点，给药时需采用“回授法”确认患者及家属掌握注意事项，提升用药依从性。6.高危药品存放管理要求包括A.设置专用存放区域，标识为红底白字的“高危药品”警示标识B.A级高危药品存放于专用带锁药柜，实行双人双锁管理C.10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度电解质需单独存放，不得与其他普通注射液混放D.高危药品标识清晰，注明名称、浓度、剂量、有效期E.急救用高危药品可固定放置在抢救车指定位置，封条管理，每班核查答案：ABCDE解析：高危药品管理核心是“专区、专人、专标识、严核查”，高浓度电解质严禁与普通氯化钠、葡萄糖注射液混放，避免误拿误用。7.输液反应处置流程正确的是A.发生发热反应时，减慢滴速，观察体温变化，高热者给予物理降温，通知医生B.发生急性肺水肿时，立即停止输液，协助患者取端坐位、双腿下垂，给予高流量酒精湿化吸氧C.发生静脉炎时，停止在炎症部位输液，局部用50%硫酸镁湿敷或喜辽妥外涂D.发生空气栓塞时，立即协助患者取左侧卧位+头低足高位，给予高流量吸氧E.所有输液反应均需立即拔除输液针，避免液体继续输入答案：ABCD解析：发生输液反应时需保留静脉通路方便急救给药，除空气栓塞、严重过敏性休克需考虑拔针外，一般发热反应、静脉炎无需立即拔针，需维持通路以备救治。8.关于护士给药时的操作要求，以下说法正确的是A.给药过程中严禁接打私人电话、与他人闲谈，避免注意力分散B.给药时若患者提出疑问，需立即停止操作，重新核对医嘱、药品、患者信息，确认无误后再给药C.严禁执行口头医嘱，只有抢救急危重症患者时，医生下达口头医嘱，护士需复诵一遍确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医生补开医嘱D.给药后需观察30分钟患者用药反应，重点监测过敏反应、不良反应发生情况E.临时给药任务可让实习护生独立完成，无需带教老师陪同答案：ABCD解析：实习护生必须在带教护士全程指导下完成给药操作，严禁护生独立执行给药、核对等高风险操作。9.药品储存要求正确的是A.常温储存药品温度控制在10~30℃，阴凉处储存要求温度不超过20℃，凉暗处要求避光且温度不超过20℃B.易氧化、遇光变质的药品（硝普钠、肾上腺素、维生素C）需放在遮光盒内或棕色瓶中存放C.易挥发、潮解、风化的药品（乙醇、过氧乙酸、干酵母）需密封存放D.易燃、易爆药品（乙醇、乙醚）需单独存放于远离火源、电源的阴凉处，配备消防设施E.胰岛素开封后仍需放在2~8℃冰箱内冷藏，每次使用前提前拿出来复温答案：ABCD解析：未开封的胰岛素需2~8℃冷藏保存，开封后的胰岛素可在室温不超过25℃下存放28天，无需冷藏，避免反复冷热刺激导致药效降低。10.以下属于用药安全不良事件的是A.给患者错发了降压药，患者服用后出现低血压，经升压处理后好转B.配置药液时将10%氯化钾当作0.9%氯化钠，加药前被同事发现，未给患者使用C.给患者输注头孢类药物前未做皮试，输注后患者无不适反应D.护士给药时未核对腕带，将3床的药发给了4床，4床未服用即被发现E.患者自行调快输液滴速，导致出现心悸，经减慢滴速后好转答案：ABCDE解析：用药不良事件包括隐患事件、未造成伤害的事件、造成伤害的事件，无论是否到达患者、是否造成伤害，均属于用药安全相关不良事件，需上报并根因分析。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.护士给药时，只要能准确叫出患者姓名，就无需核对腕带。（×）解析：所有给药操作必须核对腕带，采用两种以上身份识别方式，严禁仅以姓名、床号作为识别依据。2.高警示药品给药前需严格执行双人核对，给药后密切观察患者反应。（√）3.为节约时间，可将多种药物混合在同一注射器内给患者肌内注射，减少注射次数。（×）解析：多种药物混合注射前需核查配伍禁忌，无明确说明可配伍的药物严禁混合注射，避免发生反应导致药效降低或毒性增加。4.患者拒绝服用的药品，可直接丢弃，无需记录或退回药房。（×）解析：患者拒服的药品需了解原因，做好宣教，若患者仍拒绝需记录拒服原因，报告医生，特殊管理药品需退回药房登记，严禁随意丢弃。5.使用过期的一次性输液器给药，只要包装无破损就不会造成安全风险。（×）解析：过期耗材存在微粒超标、无菌屏障失效等风险，严禁使用过期耗材、过期药品。6.静脉推注药物时，推注速度越快越好，减少患者等待时间。（×）解析：静脉推注药物需严格按照药品说明书要求控制推注速度，例如西地兰需稀释后缓慢推注10分钟以上，推注过快会导致心律失常等严重不良反应。7.所有药品使用前都需检查有效期、外观，出现浑浊、沉淀、变色、过期时严禁使用。（√）8.发生用药错误后，若患者未出现不良后果，可不上报，避免影响科室考核。（×）解析：用药不良事件执行非惩罚性上报制度，无论是否造成伤害均需主动上报，开展根因分析，避免类似事件重复发生，瞒报漏报将按规定追责。9.为新生儿给药时，需严格按照体重计算给药剂量，使用精密输液器控制输液速度。（√）10.口服给药时，缓释片、控释片、肠溶片一般需整片吞服，严禁掰开或嚼碎，除非说明书明确标注可掰开。（√）四、案例分析题（共2题，每题20分，总计40分）1.案例：2026年3月，某内科病房责任护士王某在上午治疗高峰时段，接连收到3名患者的输液医嘱，因走廊呼叫器频繁响起，王某快速从治疗室配好3组液体，未核对腕带就走到3床患者床边，喊“张某某，输液了”，患者家属应声后，王某将标注为2床李某某的左氧氟沙星液体给3床张某某输注，输注10分钟后，护士核对液体时发现输错患者，立即停止输液，监测患者生命体征，观察2小时患者无过敏、不适反应，未造成伤害。请结合2026版护理用药安全流程，回答以下问题：（1）该案例中存在哪些用药安全违规点？（8分）（2）针对该事件，应采取哪些整改措施预防类似问题发生？（12分）答案要点：（1）违规点：①配药、给药环节未严格执行三查七对，配药后未再次核对患者信息、药品对应关系，给药前未采用两种以上方式识别患者身份，仅以呼喊姓名的方式识别，未扫码核对腕带；②治疗高峰期操作时注意力分散，配药、给药过程未做到“一次操作一人一药”，多组液体同时配置未分盘放置标识，导致拿错液体；③未落实患者疑问核查机制，给错患者时患者及家属未提出异议，护士未主动核对腕带确认身份；④高风险药物输注前未执行双人核对，左氧氟沙星属于高警示抗菌药物，输注前需双人核对患者信息与药品信息。（2）整改措施：①严格落实身份识别核心制度，所有给药操作必须执行“腕带扫码+患者自述姓名”的双重识别方式，严禁以床号、呼叫应答作为识别依据，对无法沟通的患者需核对腕带+陪护确认身份；②优化治疗高峰时段工作流程，实行“给药时段无干扰管理”，护士配药、给药时佩戴“给药中请勿打扰”标识，严禁无关人员打断，多组药品配置时采用“一人一盘一标识”，每配完一名患者的药品放入专用治疗盘，标注患者姓名、床号，避免混放；③落实高警示药品双人核对机制，喹诺酮类、青霉素类等易引发过敏的高风险药物，输注前必须由两名护士共同核对患者身份、药品信息、皮试结果，确认无误后方可输注；④开展科室用药安全专项培训，重点强化治疗高峰时段、疲劳时段、人员不足时段的风险防控，组织护士学习身份识别、三查七对的规范流程，通过情景模拟演练提升护士风险识别能力；⑤优化医嘱执行系统功能，在液体瓶贴二维码，给药前必须扫描患者腕带码与药品码匹配，系统识别不匹配时弹出预警，无法执行后续操作，从技术层面阻断身份识别错误；⑥落实不良事件根因分析，针对该事件组织科室讨论，梳理流程漏洞，完善高峰时段弹性排班，增加治疗高峰时段护理人力配置，避免护士因超负荷工作出现操作失误。2.案例：某急诊科抢救一位感染性休克患者，医生下达口头医嘱“肾上腺素1