2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附参考答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附参考答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025年版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.住院病历由医疗机构负责保管的，保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久3.按照《病历书写基本规范（2025年版）》要求，入院记录应当在患者入院后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成，需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时5.患者因急性心肌梗死急诊入院行PCI治疗，术后主治医师需在术后（）内完成手术记录A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时6.病危患者的病程记录应当根据病情变化随时书写，至少每（）记录1次，记录时间需精确到分钟A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时7.病重患者的病程记录至少每（）记录1次，需重点记录病情演变、重要检查结果及处置调整依据A.1天B.2天C.3天D.5天8.病情稳定的慢性病患者住院期间，病程记录至少每（）记录1次A.3天B.5天C.7天D.10天9.关于电子病历系统的时间戳管理，下列说法正确的是（）A.医务人员因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在系统内手动补录时间B.电子病历系统应当采用权威可信时间源，记录所有操作的时间，时间记录精确到分钟，不可篡改C.上级医师审阅修改下级医师书写的病历时，可直接覆盖原有内容，无需保留修改痕迹D.电子病历完成归档后，若发现内容错误，医务人员可自行解锁修改10.患者有权申请复制本人的病历资料，下列不属于可复制范围的是（）A.入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书C.上级医师查房记录中的内部讨论意见D.病理报告、检验报告11.医疗机构受理患者病历复制申请后，应当在（）个工作日内提供复制服务，复制的病历需加盖医疗机构病历证明专用章A.1B.3C.5D.712.患者住院期间死亡的，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，尸检病例需在尸检报告出具后1周内补充讨论A.24小时B.3天C.7天D.10天13.抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时14.下列关于病历书写的基本要求，说法错误的是（）A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文B.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.进修医务人员书写的病历，无需本医疗机构注册的医务人员审阅签名即可生效15.出院记录应当在患者出院后（）内完成，内容需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求等A.24小时B.48小时C.72小时D.7天16.手术安全核查记录需要由（）三方共同核对签字确认A.手术医师、麻醉医师、手术室护士B.手术医师、病房医师、麻醉医师C.主刀医师、麻醉医师、患者家属D.手术医师、麻醉医师、输血科人员17.患者入院不足24小时死亡的，下列病历书写要求正确的是（）A.无需书写入院记录，仅需书写24小时内入院死亡记录即可B.需同时完成入院记录和死亡记录C.仅需书写首次病程记录即可D.无需书写病程记录，仅需完成死亡病例讨论记录18.按照2026年医保基金监管与病历管理衔接要求，下列病历书写行为中不属于医保违规的是（）A.虚构就诊记录、虚记费用B.病历记录的诊疗项目与实际收费项目一致C.串换药品、诊疗项目名称套取医保基金D.无指征记录检查、治疗项目19.发生医疗纠纷需要封存病历时，应当在医患双方在场的情况下进行，封存的病历资料应当是（），由医疗机构负责保管A.原件或复印件B.仅原件C.仅复印件D.仅电子病历打印件20.电子病历归档后，确因临床诊疗需要修改的，应当履行严格的审批流程，修改时应当（）A.直接修改原有内容，无需标注B.保留原有记录，注明修改时间、修改人、修改原因，保留修改痕迹C.删除原有错误内容，重新书写D.由科室主任直接修改，无需留痕二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于法定病历范畴的资料有（）A.门（急）诊病历、住院病历B.体温单、医嘱单、检验报告C.医学影像检查资料、特殊检查同意书D.手术及麻醉记录、病理资料、护理记录E.医疗机构内部的科室质量控制会议记录2.按照2025版《病历书写基本规范》，首次病程记录中的“拟诊讨论”部分应当包含的内容有（）A.初步诊断及诊断依据B.鉴别诊断及鉴别要点C.对下一步需要开展的检查、检验项目的必要性说明D.患者的家庭经济情况评估3.上级医师查房记录的内容要求包括（）A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对患者病情的分析、诊断的补充或修正意见C.下一步诊疗计划的调整及依据D.对下级医师诊疗工作的指导意见4.下列关于知情同意书签署的要求，说法正确的有（）A.应当由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字C.手术同意书应当由经治医师和手术者共同签字，同时由患者或其法定代理人、授权人签字D.输血治疗知情同意书无需记录输血风险，仅需由患者签字即可5.电子病历系统应当具备的安全管理功能包括（）A.身份认证功能，医务人员需使用本人唯一身份标识登录系统B.操作留痕功能，记录所有操作人员的操作时间、操作内容、登录IP地址C.权限分级功能，不同岗位医务人员根据职责匹配相应的病历查阅、书写、修改权限D.数据备份功能，定期对电子病历数据进行异地备份，防止数据丢失或损毁6.下列情形中，医疗机构可以为申请人复制病历的有（）A.患者本人持有效身份证明申请复制B.患者死亡后，其近亲属持患者死亡证明、近亲属有效身份证明、亲属关系证明申请复制C.律师持律师执业证书、律师事务所证明、患者本人授权委托书申请复制D.医保经办机构因医保稽核需要，持单位介绍信、工作人员有效工作证件依法申请复制7.病程记录书写应当重点体现的内容有（）A.患者的病情变化情况，包括症状、体征的改变，新出现的症状、体征B.重要辅助检查结果的临床意义分析，以及根据结果调整诊疗方案的依据C.诊疗操作的过程、结果，患者的反应，并发症的发生及处置情况D.向患者及其近亲属告知病情、诊疗方案、风险预后等内容的沟通情况，以及患方的意愿8.下列关于医嘱书写的要求，说法正确的有（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，注明下达时间，时间精确到分钟B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱D.长期医嘱的有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效9.下列属于病历质量评定“一票否决”项（即直接判定为丙级病历）的情形有（）A.存在隐匿、伪造、篡改病历资料行为的B.入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、死亡记录等核心医疗记录缺失，影响疾病诊疗判断的C.病历中关键信息记录不一致，如患者姓名、性别、年龄、手术部位、主要诊断等信息前后矛盾，造成严重后果的D.病程记录中未记录上级医师查房意见的10.医疗机构病历管理部门的职责包括（）A.负责病历的回收、整理、装订、归档、保存工作B.受理病历复制、封存的申请，按照规定流程办理相关业务C.定期开展病历质量检查，督促临床科室落实病历书写与管理要求D.负责电子病历系统的功能维护和升级改造三、判断题（每题1分，共10分，对的打“√”，错的打“×”）1.门（急）诊病历由患者本人保管的，医疗机构无需留存病历副本，也无需建立就诊记录档案。（）2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（）3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容需包括补充的病史、体征、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划调整等。（）4.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及操作医师签名。（）5.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，归档后的电子病历可以作为医疗纠纷处理、医保稽核、司法鉴定的法定依据。（）6.患者出院后，住院病历应当在5个工作日内由病区统一回收至病案管理部门，完成整理、装订、归档工作。（）7.多学科会诊（MDT）记录应当由主持会诊的医师审阅签名后归入病历，记录内容需包括会诊时间、会诊人员、会诊意见、诊疗建议等。（）8.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，应当将有关情况告知患者近亲属，由近亲属签署知情同意书，并在病历中详细记录告知过程。（）9.病历可以随意带出医疗机构，供非诊疗、管理、质控需要的人员查阅。（）10.医疗机构应当建立病历质量追溯机制，对病历书写、管理过程中出现的违规行为，按照规定追究相关人员责任。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2025版《医疗机构病历管理规定》中关于病历封存与启封的核心要求。2.简述入院记录的“现病史”部分应当包含的核心内容。3.简述电子病历数据全生命周期管理的基本要求。4.简述医疗质量安全核心制度与病历书写的关联，列举3项与病历记录直接相关的核心制度并说明记录要求。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.患者王某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月12日20:15至某三甲医院急诊就诊，心电图提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死，急诊医师评估后需立即行急诊PCI治疗。接诊时患者意识清楚，但胸痛剧烈伴大汗，告知其本人及陪同来院的邻居（无患者书面授权）病情后，邻居电话联系患者远在外地的子女，子女表示同意手术但无法即刻赶到医院签署手术同意书，医院于20:35启动急诊绿色通道，由医疗机构授权负责人签字后为患者行PCI治疗，手术过程顺利，术后患者收入CCU病房。管床医师小李因连续参与3台急诊手术，于3月13日10:00补记了首次病程记录、手术记录、抢救记录，未在记录中标注补记时间；术后第3天患者出现穿刺部位血肿，小李在病程中记录为“患者穿刺部位出现血肿，予加压包扎处置”，未记录血肿大小、处置后观察情况、是否向患者告知相关情况；患者出院时，其子女要求复印全部住院病历，病案室工作人员告知需等待病历归档后7个工作日才能提供复印服务。请结合2026年执行的病历管理制度与病历书写规范，指出上述案例中存在的违规行为，并说明正确做法。2.某二级医院2026年4月开展第一季度病历质量专项检查，抽取100份归档住院病历，发现以下问题：①5份手术病历的手术记录由第一助手书写，主刀医师未在术后24小时内审阅签名，其中1份腹腔镜胆囊切除术病历的手术记录仅记录“手术顺利，切除胆囊送病理”，未记录胆囊与周围组织粘连情况、术中出血量、有无胆道损伤等关键内容；②3份病危患者的病程记录间隔达8小时，未体现病情变化的连续观察记录，其中1份抢救记录未记录参与抢救的人员姓名、职称，抢救用药的时间、剂量；③4份电子病历存在登录账号混用情况，即进修医师使用带教医师的账号登录系统书写病历，部分修改内容未保留修改痕迹，存在将3天前的病程记录一次性补写的情况；④2份出院记录未记录出院随访要求，出院带药未写明用法、用量及注意事项。请结合病历书写规范要求，逐一分析上述问题违反了哪些规定，并说明对应的整改要求。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.B5.D6.C7.B8.A9.B10.C11.B12.C13.A14.D15.A16.A17.A18.B19.A20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABC三、判断题1.×解析：门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将就诊记录同步存入电子病历系统永久留存，建立患者连续就诊档案。2.√3.√4.√5.√6.×解析：患者出院后，住院病历应当在3个工作日内完成病区回收，7个工作日内完成归档。7.√8.√9.×解析：除涉及患者诊疗、医疗质控、司法办案、医保稽核等法定情形外，病历不得随意带出医疗机构，无关人员不得查阅患者病历。10.√四、简答题1.答：病历封存与启封的核心要求包括：①封存启动：发生医疗纠纷或存在医疗纠纷隐患时，应当医患双方共同在场，对病历资料进行封存；封存前需双方共同核对病历的完整性、真实性，列明封存清单。②封存内容：可以封存原件或复印件，封存的病历为复印件的，需注明“与原件一致”并加盖医疗机构公章；已完成归档的病历封存复印件即可，未完成归档的运行病历封存时需留存副本供临床诊疗使用。③封存保管：封存的病历由医疗机构病案管理部门专柜加锁保管，不得私自拆封、涂改。④启封要求：封存的病历需医患双方共同在场方可启封，任何一方不得单独启封；涉及司法鉴定的，可在司法鉴定机构工作人员在场，医患双方共同到场的情况下启封。2.答：现病史需围绕患者本次疾病的发生、演变、诊疗全过程书写，核心内容包括：①起病情况与患病时间：包括起病诱因、起病缓急、起病的具体时间；②主要症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及症状演变发展情况；③伴随症状：记录伴随症状的具体表现，以及与主要症状之间的关系，重点描述具有鉴别诊断意义的阴性症状；④发病后诊疗经过：记录发病后到入院前在其他医疗机构的检查、诊断、治疗情况，详细记录用药名称、剂量、疗效，避免笼统表述；⑤发病以来的一般情况：包括患者发病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力情况等。3.答：电子病历数据全生命周期管理要求包括：①数据生成环节：医务人员需使用本人身份标识登录系统书写病历，系统自动生成可信时间戳，确保数据生成时间、操作人员真实可追溯，严禁冒用他人账号书写病历；②数据存储环节：电子病历数据应当采用加密存储方式，建立本地+异地多副本备份机制，备份数据至少保存30年，符合住院病历保存期限要求，防止数据丢失、损坏；③数据修改环节：归档前的修改需保留修改痕迹，标注修改人、修改时间；归档后的修改需履行科室申请、医务部门审批流程，原记录保留，修改内容同步记录修改原因；④数据访问环节：实行分级权限管理，严格限定不同岗位人员的病历访问权限，严禁越权查阅、复制、泄露患者病历信息；⑤数据销毁环节：超过法定保存期限的电子病历，需经医疗机构负责人审批后，采用不可逆方式销毁，销毁过程需留痕记录。4.答：病历是医疗质量安全核心制度落地的书面载体，所有核心制度的执行情况都需通过病历记录体现。直接相关的核心制度包括：①三级查房制度：病历中需准确记录不同级别医师的查房时间、查房意见、诊疗指导内容，主治医师需在患者入院48小时内完成首次查房，主任医师/副主任医师每周至少查房1次，查房记录需体现上级医师对诊疗方案的决策意见；②术前讨论制度：三级、四级手术、高危患者手术需开展术前讨论，病历中需准确记录讨论时间、参与人员、讨论意见、最终确定的手术方案、风险应对措施，参与讨论人员需逐一签名确认；③查对制度：手术、麻醉、输血、有创操作等环节的查对过程需在病历中记录，包括手术安全核查记录、输血查对记录等，明确查对人员、查对内容、查对结果，确保诊疗行为准确无误。五、案例分析题1.答：案例中存在的违规行为及正确做法如下：（1）手术知情同意签署流程不规范：邻居无患者书面授权，不属于法定签字主体。正确做法：急诊抢救无法取得患者或其近亲属意见的，在履行医疗机构负责人或授权负责人签字流程的同时，应当全程记录沟通过程，包括与患者子女电话沟通的时间、通话内容、子女明确表示同意手术的表述，必要时可留存通话录音作为佐证，在病历中详细记录未取得家属书面签字的原因。（2）病历补记不符合规范：医师在抢救结束后14小时左右补记相关记录，超过补记时限，且未标注补记时间。正确做法：抢救急危患者未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，在记录中标注“补记”字样，注明补记时间，补记内容需准确反映抢救过程、手术过程、患者病情变化，不得事后虚构内容。（3）术后并发症记录不完整：仅记录穿刺部位血肿及加压包扎，未记录血肿范围、大小、皮温、有无血管杂音，未记录观察频次、后续处置效果，也未记录向患者及家属告知血肿情况及预后的沟通过程。正确做法：出现并发症时需详细记录并发症的发生时间、临床表现、评估结果、处置措施、处置后的病情变化，同时记录向患方告知的内容、患方的意见，保障患方知情同意权。（4）病历复制服务不符合规定：病案室要求出院7个工作日后才能复印病历，不符合时限要求。正确做法：患者出院后即可申请复制已完成的病历资料，医疗机构应当在3个工作日内提供复制服务；对于尚未完成归档的运行病历，可先复制已完成书写的部分，待病历归档后补充提供剩余部分，不得无故拒绝、拖延患者的合理复制申