2024版中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗方案中国专家共识解读

2024版中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识解读诊断分层·治疗决策·手术规范·随访管理专家共识解读2026年共识导览01共识背景与争议东西方诊疗分歧与共识制定必要性02诊断标准与分层影像学诊断依据与三类分层体系03治疗策略选择新辅助治疗与手术决策推荐04清扫术实施规范清扫范围、技术要点与功能保护05随访与复发管理动态监测与复发处理路径共识背景与争议分歧之中，共识立标从争议到规范，中国数据给出答案01侧方淋巴结转移的临床挑战侧方淋巴结位于直肠系膜外侧，是中低位直肠癌常见转移部位10%~25%侧方淋巴结转移率我国中低位直肠癌侧方淋巴结转移率明显高于西方人群临床挑战要点解剖位置：侧方淋巴结位于直肠系膜外侧，是中低位直肠癌常见转移部位分组：按解剖位置分为内侧组与外侧组浸润深度：转移发生与肿瘤浸润深度密切相关，T3~4期风险显著升高预后影响：是术后局部复发的主要原因，直接影响患者预后内侧组外侧组东西方诊疗模式分歧西方模式（NCCN、ESMO）新辅助放化疗联合TME为标准治疗侧方淋巴结清扫延长手术时间、增加出血量可能影响排尿与性功能不改善远期生存东方模式（日本JSCCR）预防性清扫为主要手段将侧方淋巴结视为直肠癌区域淋巴结争议焦点手术干预必要性与时机共识制定背景与核心创新4个方面共识覆盖针对诊断、治疗策略、随诊、复发处理4个方面18条共识条目提出18条共识A、B、C级推荐分级采用美国预防医学工作组标准进行A、B、C级推荐版本沿革2019→2024在2019版基础上结合国内外最新研究成果修订，2024版发布制定主体5家5家学术组织联合制定专家规模42位42位结直肠癌领域专家参与核心创新：提出分层诊疗体系，为不同人群给出明确推荐路径核心创新诊断标准与分层影像先行，分层定策统一标准，让诊断有据可依02高分辨MRI为首选诊断工具中低位直肠癌初诊优先采用高分辨MRI诊断侧方淋巴结状况（A级推荐，同意率

100%）对判断是否存在转移淋巴结，敏感性与特异性均优于CT和PET-CT推荐采用高分辨率T2加权成像、弥散加权成像及动态增强扫描联合DWI和薄层成像可进一步提高敏感性与特异性影像学诊断标准主要诊断依据：初诊时淋巴结短径大于7mm（A级推荐）补充诊断条件短径不足7mm但有2个以上恶性影像学特征者，也可临床诊断阳性（B级推荐，同意率96%）恶性影像学特征混杂信号形态不规则圆形边缘不清DWI高信号强化不均匀残留阳性阈值新辅助治疗后残留阳性阈值：髂内短径小于4mm、闭孔短径小于6mm不推荐单纯将临床病理危险因素作为诊断依据（C级推荐，同意率100%）影像学报告规范“规范化报告为手术范围规划与后续随访提供统一依据影像学报告应常规包含以下内容（A级推荐，同意率100%）侧方淋巴结有无明确报告侧方是否存在肿大淋巴结淋巴结位置分区标注：髂内区、闭孔区、髂外区、髂总区淋巴结短径精确测量并记录短径数值恶性特征关注混杂信号、形态不规则圆形等征象侧方淋巴结三类分层初诊临床阴性无影像学异常表现初诊临床阳性存在影像学异常，无远处转移初诊侧方淋巴结转移合并远处转移已发生远处转移分层诊疗的价值三类分层为后续差异化治疗决策提供基础。分层诊疗是2024版共识最核心的创新。治疗策略选择分层施治，精准决策新辅助与手术的协同之道03首选治疗模式与复发控制附加LLND前后侧方局部复发率对比附加侧方淋巴结清扫可显著降低侧方局部复发率100%同意率·A级推荐新辅助放疗方案新辅助放疗方案3项临床诊断侧方转移（含原发灶cT1~2）推荐常规分割长程放化疗，联合或不联合新辅助化疗（A级推荐）短程放疗联合化疗不推荐该方案（A级推荐，同意率

92%）新辅助放化疗策略应结合原发灶分期制定化疗与免疫治疗地位免疫治疗为特定分子分型人群提供了新的治疗选择化疗·NCRT组成部分临床诊断侧方转移者，不推荐单独使用新辅助化疗，仅作为全程NCRT的组成部分。B级推荐，同意率

92%免疫治疗·特定人群新选择合并侧方淋巴结转移的

dMMR/MSI-H

直肠癌患者，可优先尝试免疫治疗。C级推荐，同意率

100%VS选择性LLND的指征与禁忌手术指征2项推荐行选择性LLND临床诊断侧方转移者，NCRT后淋巴结无显著退缩，或因故无法行NCRTA级推荐同意率

96%可观察随诊NCRT后显著缩小（髂内短径小于4mm、闭孔短径小于6mm）或消失者C级推荐禁忌证2项禁止行LLND的情形不能耐受大型手术、原发肿瘤无法R0切除、转移淋巴结不可R0切除、存在不可R0切除的远处转移A级推荐不推荐预防性LLND未达诊断标准者B级推荐清扫术实施规范规范清扫，功能并重根治与生活质量的平衡04LLND的清扫范围清扫范围应与临床诊断的侧方转移一侧相对应A级推荐·同意率92%核心清扫范围·单双侧选择原则髂内组No.263·闭孔组No.2831一般建议单侧清扫对淋巴结肿大的一侧进行清扫2双侧清扫的触发条件仅两侧均出现侧方淋巴结肿大时，才考虑双侧清扫3术前影像精确规划清扫范围应结合术前影像定位精确规划筋膜导向整块切除技术筋膜导向整块切除技术要点3项优先推荐筋膜导向技术以输尿管腹下神经膜、膀胱腹下筋膜及盆腔壁层筋膜作为解剖基础（B级推荐，同意率100%）实现淋巴结脂肪组织整块切除减少肿瘤残留配合吲哚菁绿荧光成像增加淋巴结检获数量盆腔自主神经保护神经保护直接关系术后排尿与性功能达R0切除前提下，优先保留盆腔自主神经1常规推荐在达到R0切除的前提下，推荐常规行保留神经的手术方式（B级推荐，同意率

96%）2受累处理若怀疑自主神经受侵，则推荐切除受累侧神经3双侧策略行双侧LLND时，应尽可能完整或部分保留一侧的盆腔自主神经髂内血管处理与并发症血管处理决策决策要点切除决策根据淋巴结位置是否累及血管，决策是否切除髂内血管前干或其部分内脏支血供保留若行双侧LLND，应至少保留一侧的膀胱上或下动脉，以保证膀胱血供及泌尿生殖功能（C级推荐，同意率

96%）常见并发症与处理要点防治对照常见并发症处理要点血管损伤重在预防，术中精细操作淋巴囊肿根据情况处理闭孔神经损伤注重保护，及时识别血管保留与并发症预防并重VS随访与复发管理动态监测，全程管理让复发可防可控05随访中的动态监测临床诊断侧方转移者，无论是否接受手术，随访中均应密切关注侧方淋巴结的动态变化B级推荐同意率100%随访影像学报告应常规报告侧方淋巴结状况术后侧方复发转移监测优先采用增强CT诊断存疑时MRI、PET-CT可作为补充术后辅助治疗推荐未行术前治疗者术后病理证实侧方淋巴结转移，推荐追加NCRT术术前未行NCRT追加推荐追加

NCRT（A级推荐，同意率

100%）疗术前行NCRT推荐完成围手术期化疗追加辅助化疗的获益尚缺乏充分证据，需

个体化评估侧方型复发的处理识别2项侧方型复发术后由侧方淋巴结进展而来的侧方型复发识别要点需结