中国肿瘤整合诊疗指南(2025版)结直肠癌及肛管癌更新要点解读

中国肿瘤整合诊疗指南（2025版）结直肠癌及肛管癌更新要点解读流行病学·分子检测·外科·内科·放疗·随访2026年10月指南更新要点导览01流行病学与筛查更新发病数据更新，筛查年龄调整02诊断与分子检测更新分子检测前置，靶点扩展03外科治疗更新新术式纳入，功能保留强化04内科治疗更新免疫前移，靶向突破05放射治疗更新新辅助原则完善，保肛策略明确06随访康复与整合管理全程管理，指南体系对照流行病学与筛查更新筛查年龄前移，防控关口前移发病数据更新，筛查策略调整01发病数据更新与疾病负担2022年我国结直肠癌新发病例约51.71万例，居恶性肿瘤第二位51.71万例新发病例居恶性肿瘤第二位24万例死亡病例死亡率由第五位升至第四位发病呈年轻化趋势，40岁以下患者占比十年增长

15%直肠癌与结肠癌发生率接近

1比1，低位直肠癌约占

60%至75%右半结肠癌占比从2000年的

30%

升至2020年的

50%筛查年龄调整与分层方案粪便免疫化学试验阳性（血红蛋白≥100ng/ml）需

6个月

内完成肠镜90%以上早期结直肠癌5年生存率不足15%晚期结直肠癌5年生存率筛查关口前移，分层精准施策筛查年龄区间与分层筛查方案对比筛查技术选择与可及性1危险度评估加粪便隐血试验初筛2阳性者进一步行结肠镜检查3顺应性差高危人群先行粪便DNA检测4阳性后推荐结肠镜结肠镜：筛查金标准结肠镜为筛查金标准东部检查率约65%，西部仅30%我国内镜资源分布不均手段评估与质控胶囊内镜漏诊率约15%至20%，暂不推荐常规首次给出腺瘤检出率超过20%等量化质控指标便于基层医院对号入座诊断与分子检测更新分子检测全面前置，精准诊疗有据可依影像完善，靶点扩展02影像与病理诊断的更新精准影像为治疗决策提供依据影像检查更新要点5项新增MRI增强检查应用范围用于临床、超声或CT不能确诊的肝转移瘤推荐行MRI增强检查肝转移瘤数目影响治疗决策，或CT不能确诊的直肠癌局部复发MRI成像优势借助高分辨率T2加权成像和扩散加权成像，清晰显示肿瘤床纤维化、淋巴结状态PET或CT的使用定位仅用于高度怀疑转移但其他影像学诊断不明确，或重大治疗决策前的补充检查新增结构式报告模板直肠MRI结构式报告模板和结肠癌CT结构式报告，标准化影像评估流程分子检测成为必选项分子检测要点MMR或MSI必检：新发结直肠癌患者必须检测MMR或MSI，筛查林奇综合征并指导免疫治疗。RAS/BRAF/RET必检：复发或转移患者必须检测RAS、BRAF、RET融合等基因，为靶向及免疫治疗提供依据。MLH1缺乏补测：MLH1缺乏者补测BRAFV600E与MLH1甲基化，区分散发与遗传性病变。外周血微卫星不稳定：新增外周血微卫星不稳定检测建议，晚期患者补充检测POLE与POLD1、HER2、KRASG12C。RET融合新增：III级推荐新增RET融合检测，鼓励具备条件的机构开展和扩增检测。分子分型与免疫适应症分型判定标准临床特征MSI-H/dMMR5个检测位点中

2个及以上

不稳定多见于右半结肠与年轻患者MSS/pMMR位点稳定或单个位点不稳定占结直肠癌

95%以上MMR与MSI结果不一致时用二代测序验证，专家同意率98.6%不同分型，对应截然不同的治疗路径治疗适应证RAS野生型可从EGFR单抗治疗获益，RAS突变型禁用EGFR单抗POLE或POLD1致病突变（TMB大于50mut/Mb）纳入超高突变表型，可参照免疫治疗适应证外科治疗更新根治与功能保留并重新术式纳入，肛管癌专章新增03手术原则与新术式纳入“根治原则不变，功能保留强化。”根治原则不变，功能保留强化手术原则与新术式纳入根治原则坚持全直肠系膜切除与阴性切缘的根治原则，更重视功能保留与个体化决策术式新增新增右半结肠全系膜切除手术、经自然腔道取标本术式和机器人手术适用范围循证证据新增经肛全直肠系膜切除术的高级别循证医学证据和手术治疗原则早期病变早期病变满足指征可行内镜下切除，存在高危病理学特征者仍需追加根治性手术进展期对进展期或cT4病变，强调多学科讨论决定是否先行新辅助治疗肛管癌外科治疗新增首次新增肛管癌外科治疗专章，填补规范化诊疗空白肛管癌诊疗要点肛管腺癌参照低位直肠癌处理，明确手术选择与放化疗结合策略完善肛管癌随访项目，提供更科学、全面的临床指导手术技术更新荧光腹腔镜（ICG导航）应用规范纳入新版，提升手术精准度机器人辅助手术规范同步更新，推动手术同质化经自然腔道取标本术式规范同步更新，推动手术同质化内科治疗更新免疫前移，靶向精准新辅助免疫突破，后线方案完善04新辅助治疗免疫前移免疫新辅助从晚期走向局部晚期dMMR/MSI-H型：免疫新辅助成为I级推荐I级推荐cT4b期MSI-H或dMMR结肠癌新增免疫单药或双免新辅助

I级推荐cT4b期保肛困难直肠癌患者（dMMR或MSI-H型）推荐新辅助免疫治疗，有望实现

非手术治愈结肠癌肝转移患者（dMMR或MSI-H型）术前新辅助治疗亦可考虑免疫治疗pMMR/MSS型：先行化疗再根治III级推荐先行

2至3个月

新辅助化疗（CAPOX或mFOLFOX6）后行根治术T4b期肿瘤侵袭性强传统新辅助化疗反应有限，尤其dMMR患者对化疗不敏感新辅助免疫治疗数据NICHE-2研究

95%

达到主要病理缓解，直肠癌PD-1单抗新辅助后

100%

达到临床完全缓解dMMR或MSI-H患者新辅助免疫治疗实现高病理缓解，为器官保留创造机会三项研究病理完全缓解率对比辅助治疗分层与优化高危II期和低危III期结肠癌中，3个月与6个月FOLFOX或CAPOX方案的DFS差异无统计学意义按风险分层，避免过度治疗II期结直肠癌辅助化疗决策要点依据高危因素决定辅助化疗高危因素包括脉管侵犯、肿瘤出芽、淋巴结清扫不足dMMR或MSI-H一般不推荐辅助化疗以避免过度治疗II期给药周期CAPOX方案辅助化疗4周期或mFOLFOX方案12周期分层推荐低危患者观察普危患者首选卡培他滨高危患者优先推荐CAPOXctDNA指导辅助决策ctDNA指导改变辅助化疗决策模式ctDNA指导辅助化疗决策·分子残留病灶监测II期结肠癌辅助化疗作用存争议：术后出现ctDNA提示无复发生存率极低DYNAMIC研究：ctDNA指导可减少II期患者辅助化疗使用，且不影响无复发生存率ctDNA阳性患者可能从辅助化疗中获益，阴性且临床病理低风险者可不行辅助化疗ctDNA检测在肿瘤复发早期表现明显优于癌胚抗原，平均可提前5至9个月ctDNA用于术后微小残留病灶监测与复发预警，证据等级目前限于临床研究阶段晚期一线治疗更新核心更新：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免方案上调为I级1A类推荐MSI-H或dMMR型（约占5%至15%）一线优选帕博利珠单抗或双免方案为一线优选CheckMate8HW研究双免方案中位无进展生存期达

54.1个月MSS或pMMR型RAS与BRAF野生型、原发灶位于左侧I级推荐新增

FOLFIRI联合西妥昔单抗β原发灶位于右侧II级推荐

FOLFIRI联合西妥昔单抗β后线治疗方案更新→→→01二线一线已接受奥沙利铂与伊立替康治疗者，参照三线方案推荐新增路径02三线POLE或POLD1致病突变患者：推荐

PD-1抑制剂

联合或不联合CTLA-4抑制剂新增推荐03三线及以上瑞戈非尼、呋喹替尼、曲氟尿苷替匹嘧啶，可联合或不联合贝伐珠单抗明确推荐04特定分子亚型RAS与BRAF野生型者：可考虑西妥昔单抗联合伊立替康NTRK融合者：标准治疗失败后可行NTRK抑制剂治疗精准选项精准靶向新突破不可成药靶点被逐一攻克突变靶点BRAFV600E恩考芬尼联合抗EGFR单抗及化疗中位总生存期翻倍（30.3个月

对比

15.1个月）30.3个月中位总生存期突变靶点KRASG12C国产原研戈来雷塞联合西妥昔单抗客观缓解率达

50%50%客观缓解率基因扩增HER2扩增曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗缓解率

30%以上，疾病控制率达

85.7%85.7%疾病控制率免疫突破冷肿瘤PD-L1抑制剂联合TIGIT抑制剂于局部进展期直肠癌病理完全缓解率达

35.7%35.7%病理完全缓解率抗体偶联药物等新型治疗为后线患者提供新选择放射治疗更新放疗原则完善，保肛路径清晰短程放疗适用范围变更，联合方案新增05放疗适应证与原则更新II-III期新辅助放化疗I期直肠癌新辅助免疫辅助放化疗观察等待放疗原则更完善，转移灶治疗有据原则更新要点完善直肠癌术前新辅助放化疗原则，变更短程放疗适用范围新增多种放化疗联合方案及手术时机建议，放疗靶区须精确勾画放疗需避免过度照射小肠和膀胱，降低正常组织损伤转移灶治疗要点转移灶放疗需多学科评估，体部立体定向放疗可用于肝、肺转移灶根治性治疗姑息性放疗可减轻骨转移疼痛、脑转移颅内压增高等症状新辅助放化疗与保肛1标准路径中低位直肠癌采用新辅助治疗联合手术，新辅助含放化疗或免疫治疗2观察等待方案新辅助后达临床完全缓解且保肛愿望强烈者进入，每2至3个月随访一次持续2年，避免直接手术放化疗联合原则同步化疗方案间隔期化疗术后辅助放化疗顺序全程新辅助：病理完全缓解率28%至35%**全程新##新辅助放化疗与保肛治疗路径01标准路径中低位直肠癌采用新辅助治疗联合手术，新辅助含放化疗或免疫治疗02观察等待方案新辅助后达临床完全缓解且保肛愿望强烈者进入，每2至3个月随访一次持续2年，避免直接手术放化疗联合原则同步化疗方案间隔期化疗术后辅助放化疗顺序全程新辅助：病理完全缓解率28%至35%随访康复与整合管理全程管理，整合为纲随访细化，康复管理强化06随访策略细化随访细化，精准可依——分层随访节奏助力早期发现复发与转移分层随访节奏，助力早期发现复发与转移术后2年内随访间隔每3个月一次影像学检查每6个月一次3至5年随访间隔每6个月一次影像学检查每年一次5年后随访间隔每年一次按风险调整肠镜间隔统一依据明确结直肠癌与肛管癌随访项目，为临床提供统一依据全程管理与康复治疗首次覆盖筛查、诊断、治疗、随访全流程，形成闭环管理营养治疗、中医康复治疗针对后遗症的护理最佳支持治疗疼痛管理营养支持精神心理干预，贯穿治疗全程ctDNA术后微小残留病灶监测与复发预警助力风险分层以患者为中