腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖技巧

SURGICALTECHNIQUE腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖技巧入路·平面·血管·变异·出血防治汇报人胃肠外科日期2026年10月内容导览01术式与入路CME与D3理念及入路选择共识02膜解剖平面右结肠后间隙与横结肠后间隙03血管解剖变异动脉分支与Henle干变异规律04出血防治策略常见出血部位与应对措施SECTION术式与入路入路是解剖技巧的第一道门槛从CME到D3，从外侧入路到联合入路01从CME到D3的术式演进完整系膜与规范清扫，是根治与安全的共同基础右半结肠癌流行病学约占

41%右半结肠癌占结直肠癌比例5年生存率低于左半结肠及直肠CME提出2009年Hohenberger提出完整结肠系膜切除（CME）强调系膜完整性CME解剖学内容完整切除结肠系膜中央血管结扎（CVL）与D3的关系与D3淋巴结清扫共同构成右半结肠癌根治的两大核心理念三类入路的特点与选择入路选择应在根治肿瘤基础上兼顾无瘤技术与减少副损伤中间入路是当前主流，联合入路按病灶与习惯选择中中间入路主要特点自血管根部解剖结扎，由内向外沿Toldt间隙游离主要局限肥胖病人系膜肥厚时血管显露困难，血管变异增加损伤风险当前主流联联合入路主要特点头侧-中间、尾侧-中间、头尾侧联合主要局限具体术式需结合病灶部位与术者经验选择按病灶与习惯中间入路的点线面体位准备：头低脚高、左低右高

15至30度，充分暴露术野1步骤01点起点以回结肠血管解剖投影点为起点切开结肠系膜进入游离2步骤02线主线以肠系膜上静脉为主线解剖结扎各分支血管并清扫周围淋巴组织3步骤03面拓展自横结肠后间隙向侧方拓展进入右结肠后间隙未明确肿瘤能否根治切除即先行离断血管，术者将陷于被动联合入路的临床效果多项对比研究显示，联合入路在安全性与操作效率上具备优势研究对比主要结论头侧入路对比中间入路手术时间、中央淋巴结清扫时间更短，术中出血量更少头侧-中央混合入路对比中央入路有效缩短手术时间、降低术中出血量，远期疗效相当头尾侧联合入路对比中间入路行D3廓清术中出血量显著更低，手术时间与淋巴结清扫数目无差异SECTION膜解剖平面找对平面，手术成功一半右结肠后间隙与横结肠后间隙的精准辨识02右结肠后间隙的解剖边界右侧Toldt间隙右半结肠游离的天然外科平面边界定位中线侧界肠系膜上静脉主干外侧界右结肠旁沟腹膜返折头侧界十二指肠降段与水平段下缘尾侧界小肠系膜根尾端、回盲部前界升结肠、结肠肝曲系膜后界右侧肾前筋膜横结肠后间隙与网膜囊横结肠后间隙位于横结肠系膜与胰十二指肠之间，是左、右结肠后间隙相通的链接通道1步骤01进入路径切开进入于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜即进入该间隙向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界2步骤02连通关系与Henle干警示出血常见部位间隙内有

Henle干

通过，是出血常见部位胰颈下缘、胰头和十二指肠降段前面是横结肠系膜根右份愈着的部位3步骤03网膜囊替代操作实际替代胃与横结肠之间两系膜薄且粘连紧密实际操作中常以

网膜囊

替代黄白交界线与外侧切开Toldt线是外侧游离与进入右结肠后间隙的可靠切开线操作要点：沿此线向头侧切开直至切断肝结肠韧带，可松解游离结肠Toldt线定位右侧Toldt线为盲肠外侧襞至肝结肠韧带的一条黄白交界线因内侧系膜脂肪颜色较深、外侧腹膜外脂肪颜色较浅而形成两色分明外观双重意义解剖学意义：结肠系膜与腹壁的分界线外科学意义：盲肠、升结肠外侧的腹膜切开线，是外侧入路的进入路径CME的间隙分离要点脏层筋膜呈"信封样"包裹结肠系膜是CME保证系膜完整的关键游离间隙位于脏层筋膜与腹膜后筋膜之间以电刀锐性分离T4b病人肿瘤侵犯邻近器官时解剖平面扩展至下一胚胎层面，以整块形式切除日本JSCCR指南要求II期、III期结直肠癌行D3清扫间隙正确、锐性分离——防止脏层筋膜破损，避免肿瘤播散与出血123SECTION血管解剖变异变异不是意外，而是常态动脉分支与Henle干分型的规律性解读03肠系膜上动脉结肠分支1第1步发出约第12胸椎至第1腰椎水平自腹主动脉发出经胰腺颈部后方下行2第2步跨过在十二指肠水平部前方跨过十二指肠向下延伸进入肠系膜3第3步进入进入肠系膜成为右侧结肠各支的解剖起点结肠分支顺序右侧结肠支自上而下依次为：中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉中结肠动脉贴近胰腺下缘发自动脉干，分左右支；左支为33%病人结肠脾曲的主要供血动脉清扫边界争议D3清扫内侧界仍有争议主流观点以肠系膜上静脉左侧缘为界回结肠动脉与右结肠动脉变异血管出现率与SMV的位置关系回结肠动脉100%（22/22）自前方跨过31.8%，自后方潜行68.2%右结肠动脉59.0%（12/22）自前方跨过92.3%，自后方潜行7.7%回结肠动脉最恒定，右结肠动脉变异显著临床要点回结肠血管是中间入路的起步路标，其变异直接影响入路选择右结肠动脉缺失率文献报道

2%至18%，可起自SMA主干、回结肠动脉或中结肠动脉，起自回结肠动脉者称副右结肠动脉45例D3根治术报告：右结肠动脉出现率

44.4%，胃结肠静脉干出现率

73.3%SMA结肠分支变异分布标准型三支并存不足

39.46%，变异是常态Henle干分型与发生率Henle干四型占比Henle干分型定义又称胃结肠静脉干，出现率大于90%，是右结肠血管解剖的关键结构分型基准在胃网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉固定汇入基础上，按汇入结肠静脉数量分型Henle干解剖特点与处理8–16mm长度2–4mm直径走行方向多呈自腹侧向头侧并向右走行的趋势，最终汇入肠系膜上静脉右侧壁或前外侧壁空间定位与处理核心位置：位于横结肠后间隙内，是该间隙前壁内的结构，并非悬空存在两面四边界上界：横结肠系膜根部下界：十二指肠水平部左界：肠系膜上静脉右界：十二指肠降段罕见变异回结肠静脉偶可高位汇入Henle干，发生率0.27%–6.31%，可使中间入路缺失起步路标SECTION出血防治策略预防胜于止血，层次决定安全常见出血部位识别与分级应对04术中出血的常见部位与原因基于完整结肠系膜切除理念的腹腔镜右半结肠手术，出血仍是最常见并发症之一高发部位肠系膜上静脉解剖裸化区Henle干胰头至胰颈表面成因链条血管因素：右半结肠血管分支及变异繁杂，静脉壁薄而血流量大操作因素：腹腔镜触觉反馈欠缺，牵拉力度把控不佳；能量器械使用不当空间辨识：结肠中血管右支与Henle干处于不同间隙，仔细辨认可避免损伤恶性循环与预防要点恶性循环01牵拉致血管塌陷难辨认02盲目游离结扎发生静脉出血03陷入出血—层次破坏—止血困难的恶性循环预防四要素掌握正确解剖结构熟悉常见血管变异明确正确手术层次避免暴力操作器械特点对比高频电刀切割锐利、对层面破坏小；刀头温度高，易形成焦痂并造成副损伤超声刀切割断面光滑，可凝闭小血管；工作面触碰小血管仍可出血血管损伤的分级止血策略保证术野清晰是首要前提：以吸引器清除局部血液，明确出血部位01分级处理路径按出血血管分级应对小血管出血或渗血：电凝、压迫等方法止血。主干血管出血：缝合、使用补片，或及时中转开放手术。切忌盲目钳夹：判断不清时局部解剖分离，明确出血部位后再处理。02关键操作要点止血与穿刺防护