末段直肠癌内括约肌切除保肛术

结直肠外科·专题汇报末段直肠癌内括约肌切除保肛术解剖·适应证·操作·功能·进展汇报人结直肠外科日期2026年10月课程导览01保肛之问传统术式弊端与极限保肛的临床价值02解剖与筛选括约肌间解剖基础与适应证禁忌证03手术实操经腹经肛双入路操作步骤与关键技巧04功能与展望并发症管理、功能康复与技术演进临床决策专题01保肛之问保命与保肛，能否兼得从永久造口的代价，看极限保肛的临床意义末段直肠癌的临床困境低位直肠癌约占直肠癌的70%，肿瘤越靠近肛缘，保肛越难肿瘤位置越低，保肛难度越大痛保肛的临床痛点低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘

≤5cm，或位于直肠下

1/3

段超低位肿瘤下缘距齿状线

<2cm，传统手术的保肛禁区解剖难点盆腔狭小、位置深、术野显露困难，男性与肥胖者尤甚决策两难根治性切除与器官功能保留难以兼顾传统术式的功能代价传统术式的功能代价彻底切除肛门括约肌复合体，患者完全丧失自主控便能力终身依赖腹部造口排便，护理复杂，费用不菲生理与心理双重负担：影响社交、活动与自我形象传统观点将根治性与保肛视为矛盾，保肛常须牺牲安全切缘永久性肛门丧失是APR不可回避的核心代价ISR极限保肛的诞生从Heald提出TME，到Schiessel首创ISR，低位保肛从不可能变为可能1982Heald提出TME全直肠系膜切除术（TME），证实多数直肠癌远端浸润不超过2cm1994Schiessel首创ISR首次提出经括约肌间切除术（ISR）并应用于低位直肠癌后续Saito等发展PESR在此基础上发展出ISR联合部分外括约肌切除（PESR）核心设计切除受累内括约肌，保留外括约肌复合体，行结肠-肛管吻合ISR的术式定位与内涵ISR是将远切缘拓展至肛管内或肛缘的极限保肛术式ISR的核心要义在于切除肛门内括约肌，并以结肠-肛管吻合重建消化道切除范围切除部分、次全或全部肛门内括约肌，及部分直肠纵肌吻合方式以手工或器械完成结肠-肛管吻合吻合口位置位于肛提肌裂孔水平以下：部分切除者位于齿状线上方，次全或全切者位于齿状线下方临床获益在不降低生存率的前提下规避永久性造口，提升生命质量临床决策专题02解剖与筛选精准解剖，是保肛的前提读懂括约肌间平面，才能选对病人肛门括约肌复合体解剖内括约肌是不随意肌，外括约肌是随意肌，二者共同维持控便肛门括约肌复合体解剖内括约肌直肠环形肌进入肛管后逐渐增厚，演变为内括约肌1.5～3.5mm平均厚度向尾侧终止于括约肌间沟外括约肌为随意肌，是维持自主控便的关键结构括约肌间沟即距肛缘约

1cm

处的肛门白线括约肌间平面与手术间隙联合纵肌是括约肌间隙的核心结构，是手术分离的天然平面两个潜在手术间隙联合纵肌是括约肌间隙的核心结构，其两侧潜在间隙是手术分离的天然平面联合纵肌由直肠纵肌向下延续，并与耻骨直肠肌纤维融合形成位于肛门内、外括约肌之间，主要由平滑肌和弹力纤维构成内侧间隙联合纵肌与内括约肌之间外侧间隙联合纵肌与外括约肌之间经腹、经肛不同入路可能游离不同层面，术中须注意层面差异适应证标准与筛选共识推荐用于T1-T3期超低位直肠癌，且无远处转移严格把握分期、位置、功能与切缘四重标准，筛选真正适合超低位保肛手术的患者瘤肿瘤条件分期cT1-2期，或新辅助治疗后降期的cT3期，无远处转移位置距肛缘≤5cm或距齿状线≤3cm直径一般≤4cm，未侵犯外括约肌或盆底肌功功能与切缘功能术前肛门功能良好，保留至少

50%

内括约肌以维持控便切缘肿瘤下缘距齿状线≥1cm，保证远端切缘阴性（≥1mm）意愿充分知情并接受术后可能的排便功能改变禁忌证与个体化评估能否保肛，取决于多学科团队的个体化综合评估绝对禁忌3项括约肌/肛提肌侵犯肿瘤侵犯肛门外括约肌或肛提肌（cT4b期）侧方淋巴结转移盆腔侧方淋巴结转移不可切除远处转移未控远处转移（肝、肺等）未控相对禁忌4项新辅助治疗后退缩不足肿瘤退缩不足（ypT3-4期）术前肛门功能重度受损Wexner评分

>10分高龄或合并症重高龄（>75岁）或合并症重，需MDT讨论权衡肥胖增加手术难度肥胖（BMI≥30）增加手术难度切除程度按位置分级切除范围因肿瘤位置而异，绝非一刀切切除程度肿瘤下缘距齿状线切口位置部分切除>2.0cm齿状线上缘次全切除1.0-2.0cm齿状线下0.5cm全切除<1.0cm或已侵及齿状线以下切除程度分级总览按肿瘤下缘距齿状线距离与是否已侵及，对应部分切除、次全切除、全切除三级切除程度与切口位置。边界确认术前须结合高分辨率MRI确认切除边界。结合术中冰冻病理，动态确认切除边界。临床决策专题03手术实操刀尖之上，分毫必争经腹TME与经肛逆行切除的会师之道术前评估与准备精准的术前评估，是保证根治性与功能保留的第一道关口术前评估从影像病理与功能全身两条线同时把关影像与病理评估3项高分辨率MRI判断肿瘤浸润深度、与括约肌关系及环周切缘分期准确率肿瘤T分期约

85.1%，肠系膜转移约

88%内镜超声局部T分期更精细，但肠腔狭窄时评估受限功能与全身评估3项括约肌功能肛门测压联合

Wexner评分，评估基础功能心肺功能评估确认可耐受气腹与长时间手术禁忌排查排除严重腹腔粘连、凝血功能障碍等禁忌85.1%MRI肿瘤T分期准确率88%肠系膜转移准确率经腹阶段游离与血管处理经腹操作严格遵循TME原则，在正确间隙完成游离1建立操作平台截石位，五孔法置入戳卡，气腹压力维持

13-15mmHg2左半结肠内侧游离以骶岬为入刀点，沿黄白交界线切开乙状结肠系膜，进入

Toldt间隙3血管处理高位离断肠系膜下动脉，ISR应尽量

保留左结肠动脉4根部离断根部离断肠系膜下静脉5TME分离沿盆筋膜脏壁两层间锐性分离，保留系膜外表面完整盆底游离与神经保护盆底须充分游离至内外括约肌间沟，为经肛操作创造条件充分游离盆底、精准保护神经，是经肛操作顺利开展的双重前提。保护神经血管束是维持术后泌尿与性功能的关键游离操作充分游离末端直肠周围组织，向下分离至肛提肌水平分离骶前间隙，避免损伤骶前静脉离断侧韧带时保护盆丛，避免损伤盆腔自主神经神经保护切开

Denonvilliers筋膜时，避免损伤精囊腺或阴道保护神经血管束，是维持术后泌尿与性功能的关键经肛括约肌间隙入路在内外括约肌间沟入路，逆行切除内括约肌并与盆腔组会师1充分扩肛，置入肛门牵开器暴露肛管→2由肛门口侧的内外括约肌间沟处切开皮肤与皮下组织→3找到内外括约肌间隙后锐性分离，向上分离至齿状线水平→4继续切断肛提肌与内括约肌附着处，与盆腔游离平面贯通→5逆行离断肠管，移除标本吻合重建与术式创新经典吻合方式结肠与肛管用

3-0可吸收线

或

1号丝线

做一层间断缝合术中须

冰冻病理

确认远端无浸润常附加

预防性横结肠或末端回肠造口，利于功能锻炼间断缝合冰冻病理预防性造口外翻拖出式创新将肿瘤标本

外翻拖出至肛门外

切除，避开经肛逆行操作弊端改吻合为肠管拖出外置，无吻合口即无吻合口漏，免造口切缘精确、出血少、操作简化，便于推广外翻拖出免造口便于推广临床决策专题04功能与展望保肛，更要保住功能从极限保肛走向功能保肛术后并发症与吻合口漏吻合口漏是保肛手术最需警惕的并发症吻合口漏是保肛手术最需警惕的并发症，需同步识别危险因素与落实管理要点。危险因素3项解剖吻合口位于齿状线附近，血供较差、组织张力高危险因素多因素分析显示，BMI≥25、糖尿病、未保留左结肠动脉、T3分期、未造瘘、远端切缘<1cm

为吻合口漏独立危险因素结局吻合口漏可致腹腔感染、吻合口裂开管理要点3项01高危患者建议预防性造口02尽量保留左结肠动脉，保障吻合口血供03术后严密监测引流与肛门排便情况收束严重时需二次手术改道造口术后肛门功能障碍与LARS保肛术后功能障碍发生率高，是保肛闭环的最大挑战系统综述纳入14项研究共1289例患者，平均每日排便

2.7次保肛术后肛门功能与排便紊乱高发，LARS

是保肛闭环必须直面的功能障碍ISR术后四项功能指标占比LARS的临床特征与管理LARS总体发生率70%～90%，是制约术后生活质量的关键因素内括约肌损伤导致大便失禁，外括约肌损伤导致便急直肠切除后肠段重构，粪便容纳体积减少、顺应性降低LARS的临床特征与管理，需分清两大临床分型并理解其发病机制急迫失禁型排空障碍型肛门功能康复策略症状术后半年最明显，约2年

趋于稳定，康复是长期过程饮食调理增加膳食纤维摄入避免辛辣、油腻、咖啡因与酒精睡前

2小时避免进食药物治疗洛哌丁醇止泻5-HT3拮抗剂缓解餐后腹泻利福昔明改善腹胀康复训练灌肠排空肠道盆底凯格尔运动与括约肌训练改善控便电刺激治疗骶神经刺激（SNS）调节神经支配经皮胫神经刺激（PTNS）调节神经支配肿瘤学疗效与循证证据在严格筛选的患者中，ISR的5年生存率与APR相当生存数据与功能安全性双维度证据生存数据83.3%ISR术后5年整体生存率98.7%Saito系列保肛手术切除率91.9%Saito系列5年生存率功能与安全性73.6%患者控便功能满意率约13%局部复发率，与APR无显著差异系统综述：ISR术后

R0切除率高ISR是一种兼顾治疗与保留肛门的安全术式机器人辅助ISR技术进展三维视野与七自由度器械，突破了腹腔镜在狭窄盆腔的极限机器人辅助ISR技术进展机械臂拥有

7个自由度，可520°

任意旋转，灵活进入盆底狭窄间隙影像平台提供放大

10-15倍

的术区三维高清图像安徽医科大学研究：机器人组肿瘤距肛缘更近（

3.94

对比

5.66cm

），术后6个月起排便频率显著改善Meta分析：机器人ISR总并发症率更低（

OR0.78

），围手术期与肿瘤学结局总体相当共识规范与未来方向从极限保肛到功能保肛，规范化是推广的关键共识规范