老年衰弱评估与干预专家共识（2023版）

老年衰弱评估与干预专家共识（2023版）一、共识制定背景与适用范围老年衰弱是导致老年人失能、跌倒、住院、死亡等不良结局的核心可干预危险因素，目前国内临床与基层场景存在评估工具混用、干预路径碎片化、过度医疗与干预不足并存的普遍问题。

本共识由国内老年医学、全科医学、康复医学、临床营养、临床药学、长期照护领域37名专家，基于2013-2023年国内外循证医学证据，结合中国老年健康服务体系的实际落地条件制定，证据等级分为3级：A级（高质量随机对照研究、系统评价，强烈推荐）、B级（中等质量队列研究、病例对照研究，推荐）、C级（专家共识、临床经验，建议参考）。

本共识适用于二级以上医院老年医学科、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、养老机构、长期照护机构为60岁及以上老年人群提供健康筛查、疾病诊疗、长期照护服务时使用；不适用于终末期临终关怀、预期生存期小于6个月的老年人群。核心目标为统一衰弱评估标准，规范分层干预路径，到2030年实现社区老年人群衰弱筛查覆盖率≥90%，衰弱前期干预率≥80%，降低老年人群失能发生率20%以上。二、老年衰弱的定义、分期与鉴别诊断准确界定衰弱的病理本质与临床分期，是避免过度诊断、匹配精准干预措施的前提，严禁将正常衰老、共病、失能与衰弱混为一谈。

老年衰弱是指多系统生理储备下降导致机体抗应激能力减退的非特异性临床状态，核心特征是微小的外界刺激即可触发一系列负性健康事件（即“衰弱瀑布”），是介于健康与失能之间的可逆转、可延缓的过渡阶段，不属于正常衰老范畴。2.1临床分期（量化判定标准）1.健壮期：无衰弱相关表现，生理储备充足，应激耐受能力与普通成年人无显著差异，12个月内不良事件发生率<3%。2.衰弱前期：存在1-2项衰弱表型阳性，日常活动能力完全正常，12个月内跌倒、住院风险较健壮老人升高1.5倍，约30%的人群可通过干预逆转至健壮期。3.衰弱期：存在3项及以上衰弱表型阳性，日常活动能力可出现轻度受损，12个月内跌倒、失能、住院风险较健壮老人升高3-5倍，约20%的人群可通过干预逆转至衰弱前期。4.衰弱失能期：符合衰弱诊断标准且合并至少1项基本日常生活能力（BADL，包括进食、穿衣、洗漱、如厕、移动、洗澡）受损，12个月内死亡风险较健壮老人升高8倍以上，干预核心为维持残存功能、减少并发症。2.2鉴别诊断要点•与共病鉴别：共病指同时患有≥2种慢性疾病，衰弱为生理储备下降状态，可独立于共病存在（约15%的衰弱老人无明确慢性疾病）；共病会加速衰弱进展，但共病人群不一定合并衰弱。•与肌少症鉴别：肌少症是指以骨骼肌量、肌力下降为核心特征的老年综合征，是衰弱的核心病理基础之一，但单纯肌少症不等同于衰弱，部分肌少症老人可维持正常生理储备。•与失能鉴别：失能是指躯体或认知功能受损导致无法独立完成日常活动的结局状态，衰弱是失能的前置可干预阶段，约40%的衰弱老人尚未出现失能。三、老年衰弱的评估流程与工具选择分层评估、工具适配场景是基层可落地、临床不漏诊的核心原则，避免所有人群统一使用复杂评估工具造成的医疗资源浪费，也严禁不做评估直接开展干预。

评估总流程分3步：初筛→确诊分期→综合风险评估，不同场景匹配对应工具，所有评估结果需记入老年人健康档案，随访时动态更新。3.1不同场景的工具选择1.初筛场景（社区/养老机构首诊、医院门诊普通就诊、年度健康体检）优先采用FRAIL简易筛查量表（评估时长<2分钟，无需任何设备，A级证据），由经过培训的医护人员或照护者即可完成，量表条目与计分规则如下：条目判定标准计分疲劳（F）过去1个月内≥15天感到做事费力、提不起劲是计1分，否计0分阻力下降（R）无辅助情况下独自上1层楼需要中途休息，或无法完成是计1分，否计0分步速下降（A）无辅助情况下平地行走400米需要中途休息，或无法完成是计1分，否计0分多病共存（I）经二级以上医院确诊的慢性疾病≥5种是计1分，否计0分体重下降（L）过去12个月内非刻意减重≥5%，或6个月内减重≥3%是计1分，否计0分结果判定：0分为健壮，1-2分为衰弱前期，≥3分为初筛阳性疑似衰弱。2.确诊评估场景（初筛阳性、外科术前评估、住院老人入院评估）优先采用Fried衰弱表型量表（评估时长<10分钟，需配备校准握力计、4.5米平直步道、秒表，A级证据），由医护人员完成评估，条目与判定标准如下：条目判定标准（符合任意1项计1分）非刻意体重下降过去1年减重≥5%或6个月减重≥3%握力下降（优势手测3次取最大值）男性：BMI≤24时握力<29kg，24<BMI≤28时握力<30kg，BMI>28时握力<32kg；女性：BMI≤23时握力<17kg，23<BMI≤26时握力<17.9kg，BMI>26时握力<18kg步速下降（4.5米平常步速测2次取最大值）男性步速<0.8m/s，女性步速<0.77m/s体力活动下降男性每周体力活动消耗<383kcal（约相当于快走<2.5小时），女性<270kcal（约相当于快走<2小时），采用IPAQ短卷评估疲劳过去1周内≥3天感到做任何事都费力，采用CES-D量表第7、20条目评定结果判定：0分为健壮，1-2分为衰弱前期，≥3分为确诊衰弱。认知障碍、言语障碍无法配合的老人，由与其共同生活≥3个月的照护者提供信息完成评估，不得因老人配合度差跳过评估。3.综合评估场景（老年医学科住院、确诊衰弱期/衰弱失能期、拟开展有创治疗的老人）必须完成老年综合评估（CGA），除衰弱分期外，额外包含以下内容（B级证据）：•多重用药评估：统计当前使用的所有药物（含处方药、非处方药、保健品），采用《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》筛查不适当用药；•营养评估：采用MNA-SF简易营养评估量表筛查营养不良风险；•认知与情绪评估：采用MoCA量表筛查认知障碍，采用GDS-15老年抑郁量表筛查抑郁状态；•风险评估：采用Morse跌倒量表评估跌倒风险，采用Braden量表评估压疮风险；•社会支持评估：评估主要照护者照护能力、经济保障情况、居住环境适老化程度。3.2评估频次要求•健壮期老人：60-79岁人群每年评估1次，80岁及以上人群每6个月评估1次；•衰弱前期老人：每3个月评估1次，每次急性疾病、创伤、手术治愈后1周内复评；•衰弱期/衰弱失能期老人：每月评估1次，住院期间每周评估1次，发生急性健康事件后72小时内复评。四、老年衰弱的分层干预策略衰弱是可逆转、可延缓的临床状态，干预必须匹配分期，优先选择循证证据等级高、低风险、可及性强的非药物措施，严禁不加评估直接使用药物、有创干预或无明确指征的“保健治疗”。

总干预原则：非药物干预为核心（A级证据），药物仅用于合并明确疾病的对症治疗，多学科团队协作制定个体化方案，以老人功能维持、生活质量提升为核心目标，避免以“治愈疾病、延长生存期”为单一目标的过度医疗。4.1衰弱前期人群干预（目标：6个月内30%以上人群逆转至健壮期，进展至衰弱期比例≤15%）1.运动干预（A级证据，优先推荐）•方案：每周累计完成150分钟中等强度有氧运动+每周3次抗阻训练：有氧运动可选择快走、八段锦、广场舞，每次30分钟，每周5次，运动强度以能正常与人交谈、无明显气喘为准；抗阻训练采用自重、弹力带、装满水的矿泉水瓶作为负荷，包括坐位抬腿、站姿提踵、手臂弯举动作，每个动作做3组，每组10-15次，负荷以做完最后2次动作感到肌肉酸胀为宜。•禁忌：严禁连续久坐超过90分钟，每坐90分钟必须起身站立或慢走3-5分钟；严禁运动时憋气做Valsalva动作（会导致血压骤升，诱发心脑血管事件）。2.营养干预（A级证据）•方案：每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg体重，以60kg体重老人为例，每日需摄入1个鸡蛋、300ml纯牛奶、100g瘦猪肉/鱼/豆制品，蛋白质均匀分配到三餐（每餐25-30g），不要集中在单一餐次摄入；每日补充维生素D800-1000IU，优先选择每日暴露面部、前臂晒太阳15-20分钟（避开11:00-15:00暴晒时段），日晒不足时可口服补充剂。•禁忌：无高血压、高脂血症、糖尿病的老人无需严格限盐、限油、限糖，避免过度忌口导致能量、蛋白质摄入不足。3.共病管理（B级证据）•方案：将血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在5.0-8.0mmol/L，糖化血红蛋白控制在7.0%-8.0%，每3个月到全科门诊复诊调整用药，避免血糖、血压大幅波动。•禁忌：严禁为了“预防心脑血管病”自行加用多种中成药、保健品，增加肝肾负担。4.2衰弱期人群干预（目标：6个月内20%以上人群逆转至衰弱前期，年跌倒率≤15%，年非计划住院率≤25%）1.运动干预（A级证据）•方案：由康复治疗师评估后制定个体化运动方案，优先安排抗阻训练+平衡训练：每周3次抗阻训练（负荷为最大肌力的60%-70%，每次30分钟），每周2次平衡训练（扶墙单脚站立、足跟走、简化太极，每次20分钟），有氧运动从每次10分钟开始逐步增加时长，每周3次。•调整规则：急性感染期、未控制的严重心律失常、骨折未愈合的老人暂停运动，待病情稳定后从每次5分钟床上/床边活动开始逐步恢复，严禁因生病要求老人绝对卧床（卧床1天即可丢失1%-2%的骨骼肌量，卧床1周肌力下降10%-15%，会快速进展至失能）。2.营养干预（A级证据）•方案：每日蛋白质摄入量提高至1.2-1.5g/kg体重，合并肌少症的老人提高至1.5-1.6g/kg；经口进食不足（每日能量摄入低于目标量80%持续超过1周）的老人，优先在两餐之间补充口服营养制剂（ONS），每日额外补充能量400-600kcal、蛋白质20-30g，连续补充3个月后评估效果；血清25(OH)D水平低于20ng/ml的老人，每日补充维生素D1000-2000IU，3个月后复查。•禁忌：严禁仅通过输注葡萄糖、生理盐水补充能量，会加重蛋白质消耗。3.多重用药调整（A级证据）•方案：由临床药师对老人当前所有用药进行核查，逐步停用无明确指征的药物（如无明确适应症的中成药、保健品、“活血化瘀”类静脉注射液），对存在高风险的潜在不适当用药（如长期服用苯二氮卓类安眠药、非甾体类止痛药无明确治疗指征）制定逐步减量停药方案，将每日用药种类控制在5种以内（必须使用的急救药物除外）。•禁忌：严禁因老人衰弱就停用所有慢病控制药物，也严禁因“增强免疫力、补身体”随意加用人血白蛋白、免疫球蛋白、睾酮、生长激素等药物（此类药物无明确衰弱治疗指征，会增加前列腺癌、心血管事件、肾功能损伤风险）。4.慢病目标调整（B级证据）80岁及以上衰弱老人的慢病控制目标适当放宽：血压控制目标为130-150/60-90mmHg，避免血压低于120/60mmHg诱发体位性低血压跌倒；糖化血红蛋白放宽至7.5%-8.5%，避免严格控糖导致低血糖诱发谵妄、跌倒。4.3衰弱失能期人群干预（目标：维持残存功能，降低并发症发生率，提高生活质量）1.功能维持（B级证据）•方案：照护者每日协助老人完成2次被动关节活动、坐位平衡训练，每次15分钟；可坐起的老人每日坐椅累计时间不少于4小时，避免长期卧床。•禁忌：严禁24小时卧床，会快速诱发压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等卧床并发症。2.营养支持（B级证据）•方案：每日蛋白质摄入量维持在1.2-1.5g/kg体重，存在吞咽障碍的老人将食物调整为稠糊状，避免误吸；经口进食无法满足需求时，可采用鼻胃管/胃造瘘管饲补充营养。•禁忌：严禁为了“避免呛咳”完全禁止经口进食，会加速吞咽功能退化。3.并发症预防（A级证据）•方案：每2小时协助翻身拍背1次，每日完成2次口腔护理，留置尿管的老人每日做2次会阴护理，每周更换尿管；每年按时接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，减少感染诱发的急性衰弱加重。五、急性应激事件的分级处置老年衰弱人群的应激耐受能力极差，普通感冒、轻微跌倒等小刺激即可触发“衰弱瀑布”（应激事件→卧床→肌量丢失→平衡下降→跌倒/感染→失能→死亡），提前建立分级处置流程可将不良结局风险降低60%以上。

按应激事件严重程度分为3级，对应不同处置权限与原则：1.一级事件（轻度应激，判定标准：普通感冒、轻度腹泻（每日腹泻<3次）、轻度睡眠紊乱、情绪波动，生命体征平稳，可自主坐起、进食）•启动权限：社区/养老机构医护人员即可处置•处置原则：24小时内上门评估，监测体温、血压、进食量、活动能力；鼓励老人经口饮水、进食，保持日常坐起、床边活动，不要常规输液、使用抗生素；48小时内症状无好转或出现活动能力下降的，转诊至上级医院老年科。•阻断要点：严禁要求老人绝对卧床休息，这是触发衰弱瀑布最常见的诱因。2.二级事件（中度应激，判定标准：急性肺炎/尿路感染、跌倒未骨折、血压/血糖大幅波动、心绞痛发作、药物不良反应，意识清楚，生命体征暂平稳）•启动权限：社区/养老机构医师评估后立即联系双向转诊•处置原则：4小时内转至设有老年医学科的医院就诊，避免自行在家服用药物；治疗期间尽量减少卧床时间，病情稳定后24小时内开始床边康复活动；出院后1周内由社区团队上门复评，调整康复、营养方案。3.三级事件（重度应激，判定标准：骨折、脑卒中、急性心肌梗死、严重感染、意识障碍、谵妄）•启动权限：立即启动急诊绿色通道•处置原则：优先选择老年友善医疗机构，治疗方案采用“最小有效”原则：能采取微创治疗的不做开放大手术，能用小剂量药物控制的不用大剂量，避免过度治疗带来的二次损伤；病情稳定后48小时内启动早期床旁康复，不要等“完全养好”再开始活动（会导致不可逆的功能丢失）；出院后制定连续的社区康复计划，避免出院后直接进入长期卧床状态。六、质量控制与职责分工衰弱管理是多岗位协作的连续服务过程，明确职责边界、设置可量化考核指标，是避免工作流于形式的核心保障。6.1多学科团队职责•老年科医师：负责衰弱确诊、综合评估、疑难病例处置、多重用药调整、双向转诊指征判定；•社区/全科医师：负责辖区老人衰弱初筛、日常随访、一级事件处置、上级医院转诊衔接、健康档案维护；•康复治疗师：负责个体化运动处方制定、康复训练指导、照护者康复技能培训；•临床营养师：负责营养风险评估、营养方案制定、口服营养补充指导；•临床药师：负责多重用药核查、潜在不适当用药调整、用药依从性宣教；•养老护理员/家庭照护者：负责日常照护、运动与营养方案落实、异常情况及时上报；•社工：负责适老化改造资源链接、心理疏导、家庭照护者支持服务。6.2质量考核指标所有开展老年健康服务的机构需按季度监测以下指标，区县卫生健康部门每半年开展1次抽查考核：1.筛查覆盖率：60岁以上老人衰弱年度筛查覆盖率≥90%，80岁以上老人覆盖率100%；2.评估规范率：初筛阳性老人临床确诊评估完成率≥85%，衰弱期老人老年综合评估完成率≥90%；3.干预依从率：衰弱/衰弱前期老人运动、营养干预方案依从率≥70%；4.结局指标：衰弱前期老人6个月进展至衰弱期比例≤15%，衰弱期老人年跌倒发生率≤15%，年非计划住院率≤25%。附件1老年衰弱筛查评估记录单（可直接打印使用）项目内容基本信息姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：居住地址：评估日期