免疫性血小板减少症诊疗指南（2025版）

免疫性血小板减少症诊疗指南（2025版）一、适用范围与术语定义本指南覆盖成人、儿童、妊娠相关免疫性血小板减少症（以下简称ITP）的全流程诊疗要求，是各级医疗机构血液科、内科、儿科、急诊科、产科开展ITP诊断、治疗、随访的统一执行依据，不替代临床医师根据患者个体合并症、药物耐受性做出的个体化调整。1.核心定义：ITP是一类获得性自身免疫性出血性疾病，发病机制为自身抗体介导血小板过度破坏、巨核细胞产板不良，以血小板计数（PLT）<100×10^9/L、皮肤黏膜出血倾向为核心表现，排除其他继发性因素后方可确诊。2.病程分期◦新发ITP：确诊后病程<3个月◦持续性ITP：确诊后病程3~12个月，血小板未恢复正常◦慢性ITP：确诊后病程>12个月，血小板持续低于正常范围◦重症ITP：就诊时存在需要临床干预的活动性出血，或常规治疗过程中出现新的出血症状，需追加升板药物剂量，PLT常<10×10^9/L◦难治性ITP：一线、二线规范治疗后仍存在持续出血、PLT<30×10^9/L，排除其他导致血小板减少的继发因素，且脾切除治疗无效二、诊断标准与鉴别诊断流程ITP为排他性诊断，无金标准实验室指标，所有疑诊病例必须按流程完成排除性检查后方可确诊，严禁未排除继发因素即启动长期免疫抑制治疗。1.诊断必备条件◦至少2次不同时间血常规检测提示PLT<100×10^9/L，红细胞、白细胞计数及形态无异常◦脾脏一般不增大：体格检查肋下未触及，或仅深吸气时触及脾尖（肋下<1cm）◦骨髓检查（符合以下指征必须完成：年龄>60岁、拟行脾切除、一线治疗4周无效、合并贫血/白细胞异常/脾大/淋巴结肿大等不典型表现）：巨核细胞数增多或正常，存在成熟障碍（产板型巨核细胞占比<10%）◦排除其他所有可导致血小板减少的继发因素2.分层检查清单检查层级检查项目完成时限初诊必做血常规+网织红细胞计数、外周血涂片镜检、肝肾功能、凝血功能、乙肝五项/丙肝抗体/HIV抗体、甲状腺功能+抗核抗体（ANA）、幽门螺杆菌（HP）碳13/14呼气试验、EDTA抗凝与枸橼酸钠抗凝双管复查血小板就诊当日完成推荐完善抗磷脂抗体谱、血小板膜糖蛋白自身抗体（抗GPⅡb/Ⅲa、抗GPⅠb/Ⅸ）、血清免疫球蛋白定量确诊后3个工作日内完成疑难病例可选骨髓穿刺+活检、流式细胞术、先天性血小板减少基因测序、腹部CT一线治疗无效后1周内完成3.鉴别诊断排查流程1.第一步：初筛发现PLT<100×10^9/L后，首先查看外周血涂片是否存在血小板凝集，换枸橼酸钠抗凝管复查，排除EDTA依赖性假性血小板减少（此类人群占初诊“血小板减少”患者的10%~15%，无需任何治疗）2.第二步：排查明确诱因：近1个月感染史（EB病毒、新冠病毒、幽门螺杆菌、肝炎病毒）、用药史（肝素、奎宁、磺胺类、化疗药、非甾体类解热镇痛药）、妊娠状态、大量饮酒史3.第三步：排除继发性疾病：自身免疫病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）、甲状腺功能异常、淋巴增殖性疾病、骨髓增生异常综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、再生障碍性贫血、先天性血小板减少4.禁忌提示：严禁将血小板自身抗体阴性作为排除ITP的依据，现有抗体检测方法的敏感性仅为50%~70%，约30%的确诊ITP患者自身抗体为阴性。三、病情分层与出血风险评估ITP治疗的核心目标是将血小板提升至安全范围、预防严重出血，而非将血小板纠正至正常范围，所有治疗决策必须基于出血风险分层而非单纯血小板数值，过度治疗带来的感染、骨坏死、血栓风险远高于中低危患者的自然出血风险。1.风险分层标准风险等级血小板计数临床表现处置原则低危PLT≥30×10^9/L无皮肤黏膜出血表现，无出血高危因素（年龄>65岁、高血压3级、活动性消化道溃疡、凝血功能异常、3个月内拟接受手术/有创操作、从事高空作业/重体力劳动职业）无需药物治疗，定期随访中危PLT10~29×10^9/L仅存在四肢皮肤散在瘀点瘀斑、牙龈/鼻腔少量出血，无活动性内脏出血门诊启动一线治疗，居家观察出血表现高危PLT<10×10^9/L皮肤黏膜广泛瘀斑、口腔血疱、月经量明显增多，或存在上述任意一项出血高危因素住院观察，启动一线治疗极危重无论PLT数值存在颅内出血、消化道大出血、肺出血、泌尿生殖道大出血等危及生命的活动性出血立即启动急症处置流程2.评估频率：初诊患者入院2小时内完成首次风险评估；住院患者每日评估1次；门诊中低危患者每次就诊时评估；低危稳定患者每3~6个月评估1次。四、一线治疗方案与执行规范一线治疗的核心是快速控制出血症状、降低近期严重出血风险，优先选择起效快、不良反应可控的方案，严禁无指征长期大剂量使用糖皮质激素。1.首选治疗方案（按优先级排序）1.大剂量地塞米松：40mg/d，口服或静脉滴注，连用4天，无需逐渐减量维持。作用机制为短时间内强效抑制自身反应性T、B细胞活化，封闭单核-巨噬细胞Fc受体，减少血小板破坏，起效时间2~7天，总有效率70%~80%；额外延长用药时间或维持减量不会提升疗效，反而会使激素相关不良反应升高3倍以上。2.若患者不具备住院给药条件、存在地塞米松禁忌，可选用泼尼松1mg/(kg·d)口服，待PLT≥50×10^9/L、无出血后1~2周内快速减量，总疗程必须控制在6周以内，严禁超过8周（长期使用的风险演化路径：持续抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴→骨量流失、黏膜屏障损伤、免疫力下降→遇感染、外伤等诱因→出现股骨头坏死、重症肺炎、消化道出血、高渗性昏迷，发生率较短程用药高4~6倍）。3.静脉用免疫球蛋白（IVIG）：适应症为极危重出血、需快速提升血小板接受急诊手术、糖皮质激素治疗禁忌、妊娠中晚期重度ITP；剂量为400mg/(kg·d)连用5天，或1g/(kg·d)连用2天；作用机制为快速封闭单核-巨噬细胞Fc受体、中和自身抗体，起效时间1~3天，有效率约80%，维持时间2~4周，不可作为长期维持治疗。IgA缺乏患者严禁使用（可诱发严重过敏性休克），输注初始30分钟速度控制在0.5ml/(kg·h)，无不适再提升至2ml/(kg·h)，监测肾功能、血栓风险。2.辅助止血治疗：合并黏膜出血的患者可给予氨甲环酸1g/次，每日3次口服，或0.5~1g静脉滴注，每日2~3次；有血栓病史、肉眼血尿患者禁用（可导致输尿管血凝块梗阻）。3.用药前必须完成的基线评估：排查活动性结核、乙型病毒性肝炎活动期、活动性消化道溃疡、未控制的严重糖尿病/高血压；乙肝表面抗原阳性患者必须联合恩替卡韦/替诺福韦抗病毒治疗，用药期间常规给予质子泵抑制剂护胃、元素钙1200mg/d+维生素D800IU/d预防骨流失，每日监测血糖、血压。4.疗效评估节点：一线治疗结束后1周、2周分别复查血常规评估疗效，疗效判定标准：◦完全反应（CR）：PLT≥100×10^9/L，无出血症状◦有效（R）：PLT≥30×10^9/L，较基础值升高≥2倍，无出血症状◦无效（NR）：PLT<30×10^9/L，或较基础值升高不足1倍，或存在活动性出血五、二线及后续治疗方案选择路径一线治疗无效、复发或需要长期维持治疗的患者，应当根据患者年龄、合并症、生育需求、经济条件分层选择二线方案，避免反复、无间隔使用糖皮质激素作为维持治疗。方案选择执行三段式原则：优先选择促血小板生成药物或利妥昔单抗作为二线治疗；若存在药物禁忌或经济条件不允许，可在充分告知风险前提下选择脾切除或传统免疫抑制剂；严禁给低危无症状患者使用任何二线长期治疗药物。1.促血小板生成类药物（二线首选）包括重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂（艾曲泊帕、海曲泊帕、罗米司亭），作用机制为促进巨核细胞增殖分化、提升血小板生成效率，起效时间1~2周，长期有效率60%~80%，不良反应为轻度肝功能异常、血栓风险。◦rhTPO：300U/(kg·d)皮下注射，连用14天，有效后逐渐延长给药间隔维持◦艾曲泊帕/海曲泊帕：起始剂量25mg/d空腹口服（餐前1小时或餐后2小时，严禁与奶制品、抗酸药、含多价阳离子的补剂同服，可使药物吸收率下降70%），每2周复查血常规，根据PLT调整剂量，最大剂量75mg/d，目标为PLT维持在50~100×10^9/L；PLT>200×10^9/L时暂停给药，回落至<100×10^9/L时低剂量重启；维持PLT稳定≥2个月后可每2周下调1个剂量梯度，直至最小维持量，严禁突然停药（可诱发血小板快速下降导致出血）。2.利妥昔单抗适用于自身抗体介导的血小板破坏为主、年轻患者、希望避免长期口服药物的人群；标准剂量375mg/(m²·周)静脉滴注连用4周，或小剂量100mg/周静脉滴注连用4周，两种方案有效率相当（约50%~60%），起效时间4~8周，维持时间6~24个月；用药前必须排查乙肝、结核活动性感染，乙肝表面抗原阳性患者需联合抗病毒治疗至停药后6个月，用药后6个月内严禁接种活疫苗。3.脾切除适用于一线及二线药物治疗无效、病程超过12个月、年龄18~65岁、出血症状明显的患者；术前2周必须完成肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌疫苗接种，确认巨核细胞增生良好、无手术禁忌；优先选择腹腔镜脾切除术，术后PLT>300×10^9/L时给予阿司匹林100mg/d抗凝预防血栓，术后每5年复种肺炎球菌疫苗。

禁忌人群：年龄<6岁（术后爆发性荚膜细菌感染风险较常人高20倍，死亡率超过50%）、妊娠早中期、合并严重心肺功能不全不能耐受手术。4.三线免疫抑制剂仅用于上述方案均无效的难治性患者，可选用环孢素（维持谷浓度100~200ng/ml）、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、达那唑；用药期间必须监测肝肾功能、血常规，严禁用于妊娠患者（明确致畸风险）。六、特殊人群诊疗规范儿童、妊娠、老年、合并感染的ITP患者治疗方案存在明确禁忌，必须按照特殊人群要求调整方案，严禁直接套用成人常规治疗剂量。1.儿童ITP80%患儿为急性起病，发病前1~3周常有上呼吸道感染史，6个月内自发缓解率超过70%；低危患儿（PLT≥20×10^9/L、仅皮肤散在瘀斑、无黏膜出血）仅需观察随访，不需要药物治疗；一线治疗优先选用IVIG1g/(kg·d)连用1~2天，或短疗程地塞米松0.6mg/(kg·d)连用4天，严禁长期使用泼尼松（可抑制儿童线性生长发育）；儿童患者极少需要脾切除，病程超过1年、反复严重出血的患儿必须先排查先天性血小板减少，再考虑后续治疗。2.妊娠合并ITP诊断必须排除妊娠期血小板减少症（PLT多>70×10^9/L，妊娠中晚期出现，无出血症状，分娩后自行恢复）、HELLP综合征、子痫前期；治疗目标为妊娠中晚期PLT≥30×10^9/L，经阴分娩时PLT≥50×10^9/L，剖宫产时PLT≥80×10^9/L；一线治疗优先选用IVIG1g/(kg·d)连用2天，或泼尼松10~20mg/d小剂量维持，严禁使用利妥昔单抗、TPO受体激动剂、环孢素等可通过胎盘、存在致畸风险的药物；分娩方式由产科指征决定，无需常规剖宫产；新生儿出生后必须连续3天监测血小板，PLT<50×10^9/L时给予IVIG治疗，警惕颅内出血。3.老年ITP（年龄≥65岁）该人群严重出血风险是年轻患者的4倍，同时血栓风险、激素不良反应风险显著升高；治疗目标为PLT≥30×10^9/L，优先选用TPO受体激动剂作为长期维持治疗，尽量避免长期使用糖皮质激素，避免选择脾切除（手术并发症发生率较年轻人高3倍）。4.感染相关ITPHP阳性患者必须首先规范行HP四联根除治疗（疗程14天），约30%患者根除HP后血小板可自行恢复正常；HCV、HIV相关ITP优先启动原发病抗病毒治疗，原发病控制后PLT仍低、存在出血症状的，给予小剂量TPO受体激动剂治疗，尽量避免使用糖皮质激素（可加重病毒复制）。七、急症出血处置流程颅内出血、消化道大出血等急症是ITP最主要的致死原因，必须在确诊后1小时内启动联合升板及止血治疗，严格按照时间节点落实处置措施，严禁因等待检查结果延迟干预。1.极危重出血处置时间节点1.就诊0~30分钟：绝对卧床（颅内出血患者抬高床头15~30°）、消化道出血患者禁食，建立2条以上大孔径静脉通路，持续监测生命体征、意识状态，完成急诊血常规、凝血、血型、交叉配血送检，联系神经外科/消化科/麻醉科会诊，安排急诊头颅CT/胃镜等检查明确出血部位。2.就诊30~60分钟：同时启动三联升板治疗：IVIG1g/(kg·d)连用2天+甲泼尼龙1g/d静脉冲击连用3天+rhTPO30000U/d皮下注射；严禁仅使用单药治疗（单药起效慢，可使死亡率升高10倍以上）。3.若给药后6小时复查PLT仍<50×10^9/L、出血未控制，立即输注单采血小板1治疗量，输注后1小时复查血小板评估疗效；合并消化道、呼吸道、泌尿生殖道大出血的患者联合氨甲环酸0.5~1g静脉滴注，每日2~3次；颅内出血患者需经神经外科评估后，在出血发生3小时内短程使用氨甲环酸，避免长期使用增加颅内血栓风险。4.需急诊手术的患者，需将PLT提升至≥100×10^9/L后再开展手术。5.处置期间每6小时复查1次血常规，直至出血控制、PLT稳定≥50×10^9/L后改为每日复查。2.中危黏膜出血处置鼻出血患者给予凡士林纱条鼻腔填塞48~72小时，牙龈出血患者给予凝血酶棉球局部压迫，月经过多患者请妇科会诊给予短效避孕药调整月经周期，同时启动一线升板治疗，联合氨甲环酸口服辅助止血。八、长期随访与患者管理ITP为慢性迁延性疾病，约20%的成人患者病程超过1年，规范随访可将严重出血发生率降低60%以上，避免过度治疗或治疗不足。1.随访频率要求◦新发患者治疗后前3个月：每2周复查1次血常规，记录出血症状、药物不良反应，调整药物剂量◦持续/慢性患者病情稳定后（PLT≥50×10^9/L、无出血、药物剂量稳定3个月以上）：每1~3个月复查1次血常规，每6个月复查肝肾功能、凝血功能◦脾切除术后患者：术后前3个月每月复查血常规，每年接种流感疫苗，出现体温≥38.5℃时必须在2小时内就医排查细菌感染，严禁自行居家观察2.患者健康宣教核心内容◦日常避免使用影响血小板功能的药物：阿司匹林、氯吡格雷、布洛芬、双嘧达莫等，如需使用解热镇痛药可选择对乙酰氨基酚◦避免剧烈对抗性运动、腹部撞击，使用软毛牙刷，避免抠鼻；牙龈少量出血、皮肤散在瘀斑无需紧急就医，出现剧烈头痛、呕吐、黑便、肉眼血尿时立即就诊◦低危患者可正常工作、生活，无需休学、长期卧床◦严禁自行服用成分不明的“升板偏方”，此类药物常违规添加糖皮质激素，长期使用可导致严重不良反应；接受有创操作、手术前必须告知医师ITP病史。九、疗效评估与质量控制要求各级医疗机构必须建立ITP诊疗质量控制指标，定期考核诊疗规范性，降低误诊率、严重出血事件发生率及过度治疗比例。1.核心质控指标（量化要求）◦初诊ITP患者排除性检查完成率≥95%，必须包含外周血涂片、凝血功能、感染筛查、自身抗体筛