尿路结石诊疗指南（2024版）

尿路结石诊疗指南（2024版）一、适用范围与核心原则本指南是各级医疗机构开展尿路结石诊疗的统一操作依据，所有诊疗行为需同时满足安全、有效、卫生经济学最优三个核心目标，禁止无指征的过度检查与过度治疗。•适用机构：二级及以上医院泌尿外科、急诊科，基层医疗卫生机构全科/外科诊室•适用人群：所有疑诊或确诊肾、输尿管、膀胱、尿道结石的成人及儿童患者•核心诊疗顺序：首先保护肾功能、控制危及生命的感染，其次解除梗阻、去除结石，最后开展复发预防•基层转诊硬指标：患者存在以下任意一种情况时，必须在1小时内完成转诊或请上级医院会诊，禁止留观延误：①结石梗阻合并发热（体温≥38.5℃）、寒战等脓毒症征象；②孤立肾/双侧输尿管结石导致无尿（24小时尿量<100ml）；③结石导致重度肾积水、血肌酐较基础值升高≥50%；④妊娠合并结石伴持续腰痛无法缓解。二、诊断流程与评估标准尿路结石的诊断需同时完成定位、定性、风险分层三个核心任务，仅靠影像学确诊结石位置、未完成肾功能与感染评估即启动治疗属于高风险不规范操作。2.1临床表现与鉴别诊断1.典型表现：突发腰腹部绞痛，沿输尿管走行向同侧下腹部、会阴部、大腿内侧放射，疼痛持续数分钟至数小时不等，伴恶心、呕吐，合并黏膜损伤时出现镜下/肉眼血尿；结石位于输尿管下段时可伴尿频、尿急、里急后重感；结石完全梗阻合并感染时可出现发热、寒战、感染性休克。2.必须完成的鉴别诊断：◦育龄期女性下腹痛：必须询问停经史，常规查血/尿人绒毛膜促性腺激素（HCG），与宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转鉴别，避免误诊。◦右侧腹痛：需查麦氏点压痛、反跳痛，与急性阑尾炎鉴别；结石患者尿常规红细胞阳性、麦氏点无固定压痛，CT可见输尿管内高密度影，无阑尾增粗渗出表现。◦上腹痛：需查淀粉酶、肝胆超声，与胆绞痛、急性胰腺炎鉴别。2.2辅助检查选择指征所有检查需遵循“从无创到有创、从低价到高价”的选择原则，严禁常规开具不必要的大型检查。检查项目适用场景禁忌/不适用场景核心判读指标非增强泌尿系CT（NCCT，层厚≤5mm）所有疑诊结石的成人患者首选妊娠女性结石位置、大小、CT值（<700Hu为软性结石，>1000Hu为硬性结石）、肾积水程度、肾周渗出情况泌尿系超声+腹部平片（KUB）妊娠患者、儿童结石筛查，术后随访，尿酸类X线阴性结石识别肥胖患者（腹壁厚度>10cm）、肠道积气严重患者肾盂分离宽度（>10mm为中度积水，>20mm为重度积水）、结石声影尿常规+尿培养所有患者必查无白细胞计数、亚硝酸盐阳性提示感染；镜下红细胞>3/HP支持结石诊断；尿培养需在使用抗生素前留取肾功能+电解质+凝血所有患者必查，拟手术患者加做凝血功能无血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、血钙、血尿酸；双侧多发/复发结石需加查血甲状旁腺激素，排查甲状旁腺功能亢进•明确禁忌：严禁将静脉肾盂造影（IVU）作为急诊结石患者的首选检查，造影剂会加重梗阻肾的损伤负担，且检查耗时≥1小时，易延误急症处置。2.3风险分层判定标准所有确诊患者需在接诊30分钟内完成风险分层，对应不同处置优先级：•低危：结石直径<6mm，无梗阻或轻度肾积水（肾盂分离<10mm），无感染征象，疼痛可通过口服药物缓解，肾功能正常•中危：结石直径6~10mm，中度肾积水（肾盂分离10~20mm），疼痛反复发作需静脉镇痛，无全身感染征象•高危：结石直径>10mm造成完全梗阻，重度肾积水（肾盂分离>20mm），合并体温≥38.5℃、脓尿、无尿、孤立肾结石梗阻、血肌酐进行性升高，需2小时内启动急诊处置。三、急诊处置规范结石合并梗阻感染或顽固性肾绞痛是泌尿外科最常见的急症，处置顺序错误可直接导致脓毒症、肾功能不可逆损伤甚至死亡，必须严格遵循“先引流、二期碎石”的红线原则。3.1肾绞痛规范化镇痛严格按用药阶梯选择，禁止盲目使用强阿片类药物：1.首选：双氯芬酸钠利多卡因针75mg肌肉注射，15分钟起效，镇痛持续4~6小时；消化性溃疡活动期、eGFR<30ml/min/1.73m²患者禁用。2.备选：非甾体类药物镇痛无效时，给予盐酸哌替啶50~100mg肌肉注射，联合山莨菪碱10mg静脉滴注松弛输尿管平滑肌；哌替啶用药间隔不得短于4小时，24小时总剂量不得超过400mg。3.禁忌：严禁单独使用阿片类药物（无输尿管松弛作用，反而会加重平滑肌痉挛，镇痛有效率<50%）；严禁在未排除急腹症前盲目使用镇痛剂掩盖病情。3.2梗阻合并感染处置此类患者风险演化路径为：结石梗阻→肾盂内压力>30cmH₂O→尿液中细菌/内毒素通过肾盂淋巴、静脉系统反流入血→触发全身炎症反应→脓毒症休克→多器官功能衰竭，处置需严格按步骤执行：1.抗生素使用：高危感染患者（体温≥38.5℃、心率≥110次/分、白细胞≥15×10^9/L或≤4×10^9/L、降钙素原≥2ng/ml）必须在确诊后1小时内启动广谱抗生素治疗，首选碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南0.5gq6h静脉滴注），后续根据尿培养药敏结果调整为窄谱抗生素。2.引流操作：优先选择超声引导下经皮肾穿刺造瘘（PCN），局麻下15分钟即可完成，引流效果确切；若不具备PCN操作条件，可行膀胱镜下输尿管支架管（D-J管）置入引流。3.绝对红线：严禁在感染未得到引流、体温未恢复正常72小时内直接行体外碎石或输尿管镜碎石手术，此类操作会导致肾盂内压力骤升，脓毒症休克发生率≥25%。3.3梗阻性无尿处置孤立肾或双侧输尿管结石梗阻导致无尿的患者，必须在6小时内完成梗阻以上尿路引流；引流后监测每小时尿量，若48小时内肾功能无明显恢复、血钾≥6.5mmol/L，立即启动床旁血液净化过渡，严禁等待肾功能自行恢复。四、个体化治疗方案选择尿路结石的治疗没有唯一最优术式，需结合结石大小、位置、硬度、患者解剖结构、经济条件分层选择，严禁为追求手术成功率直接选择创伤最大的术式。4.1排石治疗（保守治疗）•适应证：结石直径<6mm、表面光滑、结石下方无尿路狭窄/梗阻、无感染、疼痛可耐受。•具体操作要求：1.每日饮水量2500~3000ml，均匀分配在全天，保持每日尿量≥2000ml，避免用浓茶、含糖碳酸饮料代替白水。2.口服α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mg每晚1次），松弛输尿管平滑肌，可提高排石率30%左右。3.适度运动（跳绳、台阶跳，每日3次，每次10分钟）；肾下盏结石需每日行2次头低脚高位体位排石，每次15分钟。4.观察周期不得超过4周，每1周复查超声/CT，若出现肾积水加重、感染、疼痛无法控制，立即终止观察改为手术干预。4.2分部位术式选择所有术式严格遵循“优先微创、其次有创、最后开放”的选择逻辑：1.肾结石◦直径<10mm：优先选择排石治疗或体外冲击波碎石（ESWL）；◦直径10~20mm：优先选择ESWL或输尿管软镜碎石（RIRS），若结石CT值>1000Hu、位于下盏，优先选择RIRS；◦直径>20mm：优先选择经皮肾镜碎石取石术（PCNL），若患者不能耐受俯卧位，可选择RIRS+微通道PCNL多镜联合；◦禁忌：严禁对直径>20mm的肾结石单纯行ESWL治疗，石街形成发生率>30%，易导致梗阻感染。2.输尿管结石◦输尿管上段结石：<6mm选排石治疗；6~10mm优先选ESWL，若结石嵌顿超过2周、周围息肉包裹，选输尿管硬镜碎石（URL）或RIRS；>10mm优先选URL/RIRS，不推荐ESWL。◦输尿管中下段结石：<6mm选排石治疗；≥6mm优先选URL，ESWL因肠道气体干扰定位准确率低，作为次选。3.膀胱与尿道结石◦膀胱结石：<2cm优先选经尿道膀胱钬激光/超声碎石取石；>4cm或合并严重前列腺增生、膀胱颈梗阻需同期手术的，可选耻骨上膀胱切开取石；禁忌：严禁对膀胱结石仅行碎石不处理下尿路梗阻，否则1年内复发率>50%。◦尿道结石：前尿道结石优先选择润滑剂润滑下钳取；后尿道结石将结石推入膀胱后按膀胱结石处理；禁忌：严禁直接在尿道内原位行大力碎石，易导致尿道黏膜撕裂、远期尿道狭窄、尿瘘。五、各类手术操作核心质量标准尿路结石手术的质量核心不是结石取净率单一指标，而是“无严重并发症、肾功能保护、结石清除”三者的平衡，必须严格遵守各类操作的参数阈值与禁忌边界。1.体外冲击波碎石（ESWL）◦操作参数：碎石电压12~18kV，单肾冲击次数≤2500次，单段输尿管冲击次数≤3000次；两次碎石间隔必须≥14天，同一部位碎石总次数不得超过3次，避免肾实质损伤。◦绝对禁忌：妊娠（冲击波可导致胎儿发育畸形）、未控制的出血性疾病、结石远端尿路梗阻、未控制的尿路感染、皮肤到结石距离>12cm的重度肥胖患者（冲击波能量衰减>80%，碎石无效）。◦术后处置：术后2周复查KUB/超声，若碎石颗粒>4mm、石街长度>5cm，需及时行URL留置D-J管引流，避免梗阻感染。2.输尿管硬镜碎石（URL）◦操作要求：进镜必须在直视下进行，液压灌注压力≤100cmH₂O，避免持续高压灌注导致细菌入血；钬激光碎石功率设置0.8~1.2J/10~15Hz，从结石边缘逐步粉碎至<2mm颗粒，尽量避免原位钳夹大结石块导致黏膜撕脱；术后常规留置D-J管2~4周。◦异常处置：若发生输尿管穿孔，立即留置D-J管引流6~8周，穿孔较大、尿外渗明显时需行开放手术修补；若发生输尿管黏膜脱套，需立即中转开放手术行输尿管端端吻合。3.输尿管软镜碎石（RIRS）◦操作要求：术前预置D-J管1~2周扩张输尿管，可将手术成功率从60%提升至95%；软镜鞘置入深度至肾盂输尿管连接部下方1~2cm，保持鞘管通畅降低肾盂内压；钬激光碎石功率设置0.6~1.0J/20~30Hz，采用“蚕食法”碎石，用套石网篮取出>3mm的结石碎块；肾盂内压必须控制在30cmH₂O以下，持续高压超过30秒即可导致冲洗液吸收、菌血症。4.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）◦操作要求：穿刺通道优先选择肾后组盏，通道大小根据结石负荷选择（标准通道24F适合大体积、感染性结石，微通道16~18F适合2cm左右肾结石）；穿刺成功后见尿液流出才算确认进入集合系统，严禁盲目扩张通道导致肾实质撕裂、大出血；术后常规留置肾造瘘管3~5天，引流液清亮、复查无明显残石时，夹管24小时无不适即可拔管。◦严重并发症处置：若术后出现大出血（造瘘管引流液为鲜红色、血红蛋白进行性下降>20g/L），立即夹闭造瘘管压迫止血，2小时内出血无停止时，首选肾动脉超选择性栓塞，严禁盲目开放手术切除肾脏。六、结石成分分析与复发预防规范尿路结石5年复发率约50%，10年复发率高达80%，仅完成碎石取石、未开展复发预防的诊疗属于未完成全流程管理。6.1结石成分分析要求所有手术取出或患者自行排出的结石，必须行红外光谱成分分析，明确结石类型（草酸钙、磷酸钙、尿酸、磷酸镁铵、胱氨酸）；无检测条件的机构需将结石标本送至有资质的检验机构检测，严禁不做成分分析直接经验性开具预防药物。6.2通用预防措施适用于所有类型结石患者：•饮水管理：每日饮水量2500~3000ml，均匀分配在全天，睡前饮水200ml，保持夜间尿液比重<1.010。•饮食管理：保持正常钙摄入（每日800~1000mg，优先从牛奶、豆制品等食物中获取，严禁过度限钙，低钙饮食会增加肠道草酸吸收，反而提高结石复发率）；每日食盐摄入≤5g（高钠会增加尿钙排泄）；避免一次性大量摄入菠菜、苋菜、杏仁、红茶、坚果等高草酸食物，食用前焯水可去除30%~50%草酸；每日动物蛋白摄入量控制在0.8~1.0g/kg体重，过量动物蛋白会升高尿钙、降低尿枸橼酸浓度。6.3分类型针对性预防根据结石成分制定个体化方案，每3个月随访调整：•草酸钙结石：若24小时尿枸橼酸排泄<320mg，口服枸橼酸钾1~2g每日3次，碱化尿液至pH6.2~6.9。•尿酸结石：口服枸橼酸钾碱化尿液至pH6.2~6.8；若血尿酸男性>420μmol/L、女性>360μmol/L，口服非布司他20~40mg每日1次，控制血尿酸<360μmol/L；严格限制动物内脏、海鲜、啤酒等高嘌呤饮食。•磷酸镁铵（感染性）结石：根据尿培养结果长期低剂量抑菌治疗（每晚口服敏感抗生素1次，疗程3~6个月），控制尿白细胞阴性，酸化尿液至pH<6.2；每3个月复查超声，发现残石及时处理。•胱氨酸结石：每日饮水量≥3500ml，保持每日尿量≥3000ml；碱化尿液至pH7.0~7.5；口服硫普罗宁0.2g每日3次，降低尿胱氨酸浓度。七、特殊人群诊疗要求儿童、妊娠女性、孤立肾患者等特殊人群的结石诊疗需调整优先级，不能直接套用成人常规方案，要将器官功能保护放在首位。1.妊娠合并结石◦首选检查为泌尿系超声，严禁行非增强CT检查（辐射剂量约10mSv，妊娠早中期有致畸风险）。◦镇痛首选对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药在妊娠20周后禁用，阿片类药物可短期使用。◦处置原则：优先选择保守治疗（多饮水、镇痛），若出现持续梗阻、感染、肾功能损害，优先在局麻下行D-J管置入或PCN引流，待分娩后再行碎石治疗；严禁在妊娠期间行ESWL或URL碎石，流产、早产风险>20%。2.儿童尿路结石◦ESWL是<20mm肾结石的首选方案，冲击次数根据年龄调整：<3岁儿童≤1500次，3~10岁儿童≤2000次。◦行URL/RIRS需选用儿童专用输尿管镜（4.5/6.5F），行PCNL采用12~16F超微通道，减少肾实质损伤。◦所有儿童结石患者必须常规排查代谢异常（高钙尿、高草酸尿、胱氨酸尿），制定长期预防方案。3.孤立肾结石◦无论结石大小，治疗方案必须由副主任医师以上职称人员牵头制定；优先选择RIRS或微通道PCNL，尽量减少肾实质损伤。◦术后每3个月复查肾功能与超声，避免残石梗阻导致肾功能不可逆丧失。八、随访与质量控制要求尿路结石诊疗的长期质量依赖标准化随访，无随访的治疗无法及时发现残石梗阻、肾功能损伤与复发，存在重大医疗风险。8.1标准化随访节点•保守排石患者：每1周复查1次，直至结石排出或转为手术治疗，严禁超过2周不复查。•手术患者：术后2~4周复查KUB/超声，评估结石清除情况，拔除D-J管；术后3个月复查尿常规、肾功能、超声，评估肾积水恢复情况、有无早期复发。•复发高危患者（复发≥2次、多发结石、儿童结石、胱氨酸/感染性结石）：术后每6个月复查1次，建立专属健康档案。8.2质量控制核心指标各级医疗机构需每月统计以下指标，纳入科室绩效考核：•ESWL术后石街发生率≤5%•URL输尿管穿孔率≤2%•PCNL术后严重出血需栓塞率≤1%•结石标本成分分析送检率≥90%•术后1年复发预防干预率≥80%附件1：尿路结石诊疗决策快速参考表结石位置大小首选方案备选方案严禁