多重耐药菌感染诊疗专家共识（2026版）

多重耐药菌感染诊疗专家共识（2026版）一、总则本共识为全国各级医疗机构开展多重耐药菌（Multidrug-resistantOrganism,MDRO）感染诊疗、防控与质量管理提供统一可落地的操作框架，所有推荐条款基于2023-2025年全国多中心MDRO流行病学监测数据、大样本临床干预研究证据，经感染病学、临床微生物学、临床药学、医院感染管理、重症医学多领域专家三轮论证形成，作为医疗机构抗菌药物管理、MDRO诊疗质量考核的核心参考依据。•适用范围：本共识覆盖我国临床92%以上的MDRO感染病例（据2025年全国抗菌药物临床应用监测网数据），具体包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌目细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）6类主流病原体。•核心原则：①先鉴别定植与感染，再启动抗菌治疗；②先获取合格病原学结果，再开展精准靶向治疗；③先完成感染高危分层，再启动经验性MDRO覆盖；④诊疗与防控同步开展，避免MDRO院内传播。二、病原学送检规范病原学送检的规范性是MDRO诊断准确率的核心前提，无合格病原学结果支撑的抗MDRO治疗视为不合理用药，纳入抗菌药物管理考核。2.1标本采集要求•呼吸道标本：经口痰标本需满足鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或鳞状上皮细胞/多核白细胞比值<1:2.5；气管吸出物需满足多核白细胞>25个/低倍视野；不符合上述标准的标本视为不合格，微生物室不得出具药敏报告，需在2小时内通知临床重新采集。优先采用支气管肺泡灌洗液（BALF）送检，定量培养细菌浓度≥104•血培养标本：怀疑血流感染时，必须在抗菌药物使用前，于2个不同穿刺点各采集1套（需氧瓶+厌氧瓶）标本，成人每套采血量8~10ml，婴幼儿1~5ml；严禁从正在输液的静脉导管处采集血培养作为病原学诊断依据（仅用于导管相关性血流感染的外周/导管血培养时间比对）——单瓶单侧采集的标本污染率超过10%，易导致假阳性过度治疗。•无菌体液标本（脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、关节液）：采集后立即注入无菌培养瓶，不得放置于抗凝管中送检。•所有标本采集后必须在2小时内送达微生物实验室，室温放置超过4小时的标本因污染菌过度增殖可导致假阳性率升高30%以上，不得用于MDRO检测。2.2检测与报告要求•药敏试验必须采用美国临床和实验室标准协会（CLSI）M1002026版折点判定结果，禁止沿用旧版折点导致的药敏结果误判。•所有CRE、CRAB、CRPA菌株必须同步开展耐药基因检测（覆盖KPC、NDM、VIM、IMP、OXA-48-like5种主流碳青霉烯酶型别），检测结果需与药敏结果同步报告。•报告时限：涂片革兰染色结果需在标本接收后2小时内报告临床；初步培养阳性结果需在12小时内电话通知管床医师；正式药敏+耐药基因报告需在24~48小时内出具；血液、脑脊液等无菌部位分离到MDRO属于危急值，需在15分钟内同步通知管床医师、科室主任及院感科。三、MDRO感染诊断与分层评估MDRO感染诊断的核心是“存在明确感染证据+合格标本分离到MDRO”，单纯病原学阳性无感染表现者一律判定为定植，禁止启动靶向抗MDRO治疗。3.1定植与感染的鉴别标准将定植误判为感染启动抗MDRO治疗，会导致患者菌群失调、艰难梭菌感染、继发真菌感染风险升高2倍，同时筛选泛耐药菌株，后续感染时无药可用。两者鉴别标准如下：鉴别维度MDRO定植MDRO感染临床表现无发热、局部红肿热痛等感染表现，生命体征平稳存在发热/低体温、局部感染灶相应表现，严重者出现脓毒症、感染性休克炎症指标PCT<0.25ng/ml，CRP较基线无明显升高PCT≥0.5ng/ml，CRP、降钙素原、白细胞计数符合细菌感染变化趋势标本来源非无菌部位（皮肤、咽拭子、开放性创面、导尿管口）分离到MDRO，无定量培养支撑无菌部位分离到MDRO，或非无菌部位定量培养达到致病菌浓度阈值治疗反应针对非MDRO病原体治疗后临床症状、炎症指标好转针对性抗MDRO治疗后临床症状改善，停药后感染复发3.2感染严重程度分层1.轻度感染：感染灶局限，无脓毒症表现，生命体征平稳，PCT<0.5ng/ml，无器官功能损伤；2.重度感染：符合脓毒症诊断标准（感染+SOFA评分较基线升高≥2分），qSOFA评分≥2分，存在单个器官功能损伤；3.感染性休克：经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，血乳酸≥2mmol/L，存在2个及以上器官功能损伤。3.3经验性覆盖MDRO的高危判定标准需同时满足两个条件方可启动经验性抗MDRO治疗：（1）存在明确的细菌感染临床表现；（2）近90天内有抗菌药物暴露史（三代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮类使用史）、住院时间≥5天、存在侵入性操作（气管插管/切开、中心静脉置管、导尿管、引流管留置）、既往有MDRO定植/感染史、长期入住ICU/护理机构中的任意1项。无高危因素的社区发病感染患者，严禁常规经验性覆盖MDRO。四、抗菌治疗方案选择MDRO感染的抗菌治疗遵循“精准选药、足量给药、足疗程、避免无指征联合”的原则，所有方案必须结合感染部位、耐药基因型、患者肝肾功能、药物组织穿透性综合确定。4.1给药原则•时间依赖性抗菌药物（β内酰胺类、万古霉素）优先采用延长输注时间（2~3小时）、增加给药频次的方式，保证%T>MIC达到给药间隔的60%以上，提升杀菌效果；•浓度依赖性抗菌药物（氨基糖苷类、达托霉素、多粘菌素）采用每日单次给药方式，提高峰浓度/MIC比值，降低毒性；•所有抗MDRO药物必须按重症感染标准给予负荷剂量，避免因重症患者药物分布容积升高导致的初始浓度不足。4.2不同病原体靶向治疗方案1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）◦首选方案：万古霉素（15mg/kgq12h，监测谷浓度15~20μg/ml，重症肺炎、中枢感染患者谷浓度维持20~25μg/ml——谷浓度<10μg/ml时治疗失败率升高3倍，>25μg/ml时肾毒性升高4倍）；利奈唑胺（600mgq12h，优先用于万古霉素不耐受、肾功能不全、肺部感染患者，肺组织浓度为万古霉素的3~5倍）。◦备选方案：达托霉素（6~10mg/kgqd，仅适用于血流感染、感染性心内膜炎、皮肤软组织感染）；头孢洛林；替考拉宁（负荷剂量400mgq12h共3次，维持剂量400mgqd，谷浓度15~20μg/ml）。◦禁忌：严禁单用β-内酰胺类药物治疗MRSA感染；严禁使用达托霉素治疗肺炎——达托霉素会被肺表面活性物质灭活，肺组织内杀菌效力完全丧失。2.耐万古霉素肠球菌（VRE）◦首选方案：利奈唑胺600mgq12h；达托霉素8~12mg/kgqd（用于血流、皮肤软组织感染）。◦备选方案：替考拉宁（限VanB型VRE）；奥马哈环素；呋喃妥因/磷霉素氨丁三醇（仅用于下尿路感染）。◦禁忌：严禁使用万古霉素治疗明确为VRE的感染；严禁常规选用氨基糖苷类联合方案——VRE对氨基糖苷类天然高水平耐药，无协同杀菌作用，反而会增加肾毒性、耳毒性风险。3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌目细菌◦首选方案：哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h（延长输注3小时）；头孢哌酮舒巴坦3gq6h；重度感染选用美罗培南/亚胺培南1gq8h。◦备选方案：头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h。◦禁忌：严禁单用三代头孢、单环β-内酰胺类药物治疗产ESBL菌株感染——此类药物可被ESBL水解，治疗失败率超过60%。4.耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）◦优先按耐药基因型选药：■产KPC/ESBL型：首选头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h（延长输注2小时，中枢感染加量至5gq8h）；■产NDM/VIM/IMP等金属酶型：首选氨曲南2gq6h联合头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h，或多粘菌素B为基础的联合方案；■单纯下尿路感染：首选头孢地尔2gq8h。◦备选方案：依拉环素、替加环素（首剂100mg，维持50mgq12h，仅用于腹腔、皮肤软组织感染）。◦禁忌：严禁单用替加环素治疗血流感染、中枢感染、感染性心内膜炎——替加环素血药浓度仅为MIC的1~2倍，杀菌效力不足，治疗失败率>40%。5.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）◦首选方案：头孢哌酮舒巴坦3gq6h（舒巴坦每日总剂量不超过8g）联合多西环素100mgq12h；重症感染可联合多粘菌素B（负荷剂量2.5mg/kg，维持1.5mg/kgq12h）。◦备选方案：替加环素（首剂100mg，维持50mgq12h）、依拉环素。◦禁忌：严禁单用舒巴坦制剂治疗重症CRAB感染。6.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）◦首选方案：头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h；药敏中介时采用美罗培南2gq8h延长输注3小时，联合阿米卡星15mg/kgqd。◦备选方案：多粘菌素B、头孢地尔、环丙沙星（按药敏结果选用）。4.3疗程管理•轻中度MDRO感染疗程7~10天；•重度感染、感染性休克疗程10~14天；•感染性心内膜炎、中枢感染、骨髓炎、脓肿未充分引流的患者疗程14~21天；•必须在患者体温正常、症状消退、炎症指标恢复正常后3天方可停药，严禁常规使用超过21天的长疗程，除非有连续病原学阳性、影像学进展的明确证据。4.4联合用药指征仅以下3种情况允许联合使用2种及以上抗MDRO药物：1.感染性休克初始经验性治疗阶段；2.泛耐药（XDR）/全耐药（PDR）菌株感染，单药MIC>8mg/L；3.中枢感染、感染性心内膜炎等需要协同杀菌的感染类型。非上述场景严禁无指征联合用药，避免增加药物毒性及耐药筛选压力。五、MDT诊疗流程MDRO感染多学科协作（MDT）诊疗可将重症患者30天病死率降低25%（据2025年全国感染病质控中心数据），是降低重症MDRO感染不良预后的核心机制。5.1MDT启动条件满足任意1项即可启动MDT会诊：1.血液、脑脊液、心包液等无菌部位分离到MDRO；2.规范抗MDRO治疗72小时后，患者临床症状无改善、炎症指标持续升高；3.分离到XDR/PDR菌株；4.特殊人群MDRO感染（孕妇、儿童、肝肾功能Child-PughC级/CKD5期、≥85岁高龄患者）。5.2MDT组成与响应时限•常规MDT团队组成：抗感染专业临床医师1名、抗感染专业临床药师1名、微生物检验医师1名、院感科专职人员1名、管床医师1名，需要外科干预时邀请相关外科医师参与；•响应时限：普通感染会诊申请发出后24小时内完成；重症感染（重度脓毒症、感染性休克）2小时内完成床边会诊。5.3MDT产出要求会诊结束后需出具书面意见，明确：抗菌药物选择、给药剂量/频次/疗程、需进一步完善的检查（病原学、影像学、炎症指标）、疗效评估时间节点、感染源处置要求；管床医师需在会诊后6小时内落实方案，落实情况记入病程记录，药学部24小时内复核方案执行情况。六、院感防控要求院感防控是阻断MDRO人际传播、降低MDRO整体感染率的首要环节，因防控措施不到位导致的MDRO聚集性暴发事件纳入医疗机构医疗质量考核一票否决项。6.1筛查要求•入院筛查：ICU新入院患者、近3个月有MDRO感染/定植史、转自外院/长期护理机构、接受实体器官/造血干细胞移植的患者，入院2小时内采集鼻拭子+肛周拭子开展MDRO筛查；•定期筛查：ICU住院患者每周常规筛查1次MDRO；•暴发筛查：同一病房7天内出现2例同型MDRO感染/定植患者时，立即对同病房所有患者、接触的医护人员开展全员筛查。6.2接触隔离要求•安置要求：MDRO感染/定植患者必须单间安置，或将同型MDRO患者安置于同一间病房，严禁将MDRO患者与免疫抑制、有侵入性操作、高龄老年患者安置于同一病房；病房门口悬挂蓝色接触隔离标识。•个人防护：医护人员进入病房必须穿戴隔离衣、一次性手套，离开病房时按规范脱卸防护用品，严格执行手卫生（采用速干手消毒剂揉搓双手不少于15秒）；严禁穿着隔离衣进入其他病房、医护办公区、清洁区——MDRO可通过隔离衣表面接触传播至其他患者，接触传播占MDRO院感传播路径的70%以上。•物品管理：患者使用的听诊器、血压计、体温计、输液架必须专人专用，用后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；病房物体表面、床栏、门把手每日消毒2次，地面每日消毒2次。•解除隔离标准：患者临床感染症状治愈，连续3次（每次间隔≥24小时）相关部位标本MDRO培养阴性，方可解除接触隔离。6.3暴发处置同一病房/病区7天内出现3例及以上同基因型MDRO感染/定植病例，判定为MDRO暴发，必须立即执行以下处置：1.科室2小时内上报院感科、医务科；2.涉事病区暂停收治新患者，关闭中央空调回风系统，避免MDRO通过空气气溶胶在病区内扩散；3.对所有环境表面、医疗器械、空调风口开展采样，采用3%过氧化氢雾化消毒+2000mg/L含氯消毒剂擦拭开展终末消毒，连续3次环境采样MDRO阴性后方可重新开放收治；4.院感科24小时内完成传播路径溯源，对防控漏洞立即整改。七、特殊人群诊疗注意事项儿童、老年、肝肾功能不全、妊娠等特殊人群抗MDRO药物的药代动力学特征与普通成人存在显著差异，直接套用成人常规剂量会导致治疗失败或毒性反应发生率升高3倍以上。1.儿童患者：万古霉素按40mg/kg/d分4次给药，谷浓度维持10~15μg/ml；12岁以下儿童利奈唑胺剂量为10mg/kgq8h；替加环素仅限8岁以上儿童使用，严格掌握指征；多粘菌素B负荷剂量2.5mg/kg，维持1.5mg/kgq12h，用药期间每日监测肾功能。2.老年患者（≥75岁）：万古霉素根据肌酐清除率调整剂量，谷浓度维持12~18μg/ml，避免>20μg/ml导致肾损伤；利奈唑胺疗程超过14天时每3天监测1次血小板计数；多粘菌素B维持剂量减至1mg/kgq12h。3.肝肾功能不全患者：肌酐清除率<50ml/min时，万古霉素、多粘菌素B、β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类需按肌酐清除率调整给药剂量或延长给药间隔；利奈唑胺、替加环素、依拉环素在轻中度肾功能不全时无需调整剂量；Child-PughC级肝功能不全患者禁用替加环素、利奈唑胺，优先选择β-内酰胺类、万古霉素等经肾脏排泄的药物。4.妊娠患者：优先选择β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂、万古霉素（充分评估获益大于风险时使用）；严禁使用多粘菌素、氨基糖苷类、四环素类、替加环素等可导致胎儿毒性的药物，确需使用时需充分告知患者风险并签署知情同意书。八、质量控制与考核MDRO感染诊疗质量纳入医疗机构抗菌药物临床应用管理核心考核体系，考核结果与科室绩效、医师抗菌药物处方权直接挂钩。8.1核心考核指标（量化要求）1.使用特殊使用级抗菌药物前病原学送检率100%，MDRO感染患者治疗前病原学送检率≥95%；2.临床送检标本合格率≥80%，血培养双瓶双侧送检率≥90%；3.MDRO感染经验性治疗符合本共识推荐方案的比例≥85%，无指征覆盖MDRO的处方比例≤5%；4.药敏结果回报后24小时内启动降阶梯/靶向治疗的比例≥90%，抗MDRO药物联合用药合理率≥90%；5.MDRO感染/定植患者接触隔离措施落实率100%；6.三级综合医院MDRO血流感染30天全因病死率≤25%。8.2考核与问责机制•医务科、药学部、院感科每月开展MDRO诊疗、防控情况抽查，每季度发布全院质控通报；•对发现的不合理用药、防控措施不到位的责任人：第一次予以书面约谈，第二次扣除当月绩效10%，第三次暂停特殊使用级抗菌药物处方权1~3个月，经培训考核合格后方可恢复处方权；•因诊疗不规范、防控不到位导致MDRO暴发流行的，追究科室主任及相关责任人的医疗质量责任。附件1：MDRO感染诊疗决策快速核查表核查节点核查内容是/否备注启动治疗前是否留取合格病原学标本送检启动治疗前是否区分定植与感染，排除定植病例经验性治疗前是否符合MDRO感染