英才学院健康评估教案03-2胸部、腹部

教案

教师学年第4学期时间节次—

课程名称健康评估授课专业及层次普通本科

授课内容第三章体格检查学时数

第七节胸部第九节败部

1.了解肺部评估的内容

教学目的2、掌握肺部评估的手法以及对所获得的资料进行分析

3、能正确对胸膜、肺部进行评估

4、了解循环系统评估的内容

5、掌握心脏评估的手法以及对所获得的资料进行分析

6、能正确进行心脏和血管的评估

7、掌握：腹壁静脉曲张的血流方向判断及临床意义；压痛、反跳痛的检查方

法及临床意义：肝、胆、脾触诊方法和异常肿大的临床意义：

8、熟悉：腹部的九区法及各区主要的脏器：熟悉腹部膨隆的临床意义；

9、了解腹部的体表标志与分区

重点掌握胸部评估的手法以及对所获得的资料进行分析

掌握心脏评估的手法以及对所获得的资料进行分析

掌握腹部评估的手法以及对所获得的资料进行分析

难点胸部评估的手法

心脏评仰的方法

腹部评估的基本方法

自学内容

使用教具

相关学科知

识

教学法

讲授内容纲要、要求及时间分配

宣布上课，查学生出勤

提问：1正常瞳孔的大小？2.甲状腺肿大的分度及临床意义？

第七节胸壁和胸廓评估

一.胸部的体表标志

胸骨上窝：正常气管位于其后

锁骨上窝（左右）：两肺上叶肺尖的上部

腋窝（左右）：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部

二.胸壁、胸廓

（一）胸壁

1、静脉：上下腔静肽阻塞时，有静脉充盈，曲张。

2、皮下气肿：捻发、握雪感。

3、胸壁痛：胸骨下端明显压痛、叩痛一白血病人常见。

（二）胸廓★

1＞正常：

胸廓大致对称，前后:左右-1:1.5。老人，小孩胸廓可呈圆柱形。

2、异常：

（1）扁平胸：左右:前后々2:1。常见于正常瘦长体型，慢性消耗性疾病病人。

（2）桶状胸：前后径大于左右横径，肋间隙增宽，腹上角大于90度。常见于

老年人，严重肿气肿病人.

（3）佝偻病胸,多见于儿童U3岁.

胸膈沟：Harrisongroove鸡胸：pigeonchest佝偻病串珠：rachiticrosary

漏斗胸：funnelchest

几种不同胸廓横断面示意图

4、胸廓畸形：

局部隆起，一侧变形（积液、积气、纤维化）

5、脊柱形所致胸廓改变

脊柱畸形一前凸、后凸、侧凸，所致胸廓两侧不对称。

（三）乳房★

1、视诊：对称性，皮肤情况，乳腺情况。

2、触诊：四个象限由浅入深触诊。

3、注意事项。

（四）肺与胸膜检查

一.视诊

（~）呼吸运动通过膈肌及肋间肌完成

1.呼吸运动类型胸式呼吸版式呼吸

2.呼吸困难

吸气性呼吸困难（三凹征）★

呼气性呼吸困难

混合性呼吸困难

3.膈反常运动吸气时腹上角内陷，呼气时外凸。

（二）呼吸频率和深度

正常：16-20次/分新生儿可达40次/分°

异常：

1.频率异常:增快（＞24次/分）.过慢（V12次/分）

2.深浅度异常：浅快,深快（酸中毒KussmaulJsR

呼吸浅快（shallowandfrequentbreathing）

见于呼吸肌麻痹、严重胸水、腹水和肥胖等，及肺部疾病影响呼吸时。

呼吸深快（deepandFrequentbreathing）

机体需要量增加见于剧烈运动、

情绪激动或过度紧张和痛病时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等

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（三）呼吸节律结合书本图表

潮式呼吸（cheync-SiokesR）:间停呼吸（BiotsR）

1.潮式呼吸（cheyne-stokesrcathing）

特点：呼吸频率和深度逐渐增加，再减小,再暂停，交替出现的周期性不规则呼吸.

2.间停呼吸（Biolsbreaihing）

特点：呼吸与呼吸间停交替出现

病因：呼吸中枢兴奋性降低，脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前

二.触诊

（一）胸廓扩张度深呼吸时比较两手运动度

触诊方法

前胸：1.两手置于前侧胸壁2.拇指指向剑突

后胸：I.两手置于背部约第十肋水平2.对称地放置于后正中线两侧数厘米处

临床意义

单侧扩张度降低：一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不张

双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜增厚双侧胸水等。、

（二）语音震颤

形成机制：

患者发出声音时，声波沿气管，支气管及肺泡,传到胸壁所引起共鸣的振动，用手

学可触及,又称触觉震颤

检查方法：双手掌尺侧缘触压胸壁，重复发“yi”音

影响因素

发音强弱、胸壁厚薄、传音介质、支气管至胸壁距离

临床意义

1.增强：♦组织实变（含气量减少）♦肺内较大空腔性病变（＞4cm直径）如

肺炎、肺空洞

2.减弱：♦肺泡含气过多、支气管阻塞、胸膜增厚等，如肺气肿、阻塞性肺不

张、胸腔枳液、气胸、胸膜增厚

（三）胸膜摩擦感★

1.含义：当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于胸膜，使其表面变的粗糙，呼吸时脏,

壁层胸膜互相摩擦，触诊有皮革摩擦的感觉.

2.时相：吸气，呼气时均可触及;有时只能在吸气未触及

3.部位：胸廓的下前侧部

三.叩诊

（一）叩诊方法指指口】击法是常用的叩诊方法

（-）正常叩诊音

（三）异常叩诊音

肺界的叩诊锁骨中线第6肋间

★正常肺下界腋中线第8肋间

肩胛下角线第10肋水平

临床意义

肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失：肺气肿肺组织萎缩：肺纤维化、肺不

张肺组织炎症和水肿肺下界移动度消失：局部胸膜粘连胸腔大量枳液、枳气

四听诊

（~）正常呼吸音

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听诊是评估胸部最重要的方法。

正常三种呼吸音特点：

（二）异常呼吸音

1.异常肺泡呼吸音

（1）肺泡呼吸音减弱、消失：-进入肺泡的空气流量减少或流速减慢或肺泡呼

吸音传导障碍如：胸痛、膈肌麻痹、支气管阻塞、胸腔积液、气胸等

（2）肺泡音增强：机体需氧量增加

举例：运动后、发热、新陈代谢亢进时，缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘

等

（三）啰音

是呼吸音以外的，但随着呼吸音而出现的一种附加音,属病理性范畴，按其产生机

理和性质分：

1.干啰音：因气管、气道狭窄或部分阻塞。

2.湿啰音

气流通过气道，肺泡内稀薄液体形成水泡破裂。

临床意义：

①局部湿啰音：局部病变（支扩、肺结核、肺炎）

②两肺底湿啰音：左心功能不全肺淤血。

③两肺布满湿啰音：急性肺水肿，严重支气管肺炎。

（四）语音共振（vocalresonance）

检查方法：受检者发“yi”长音，用听诊器在胸壁听取的声音。

临床意义：同语音震颤

（五）胸膜摩擦音

1.发生机制：当胸膜炎症的，因纤维蛋白沉积于胸膜,使其表面变的粗糙，呼吸时

脏，壁层胸膜互相摩擦的声音

2.听诊特点：

吸气，呼气时均可触及;一般在吸气末明显

屏气时消失

近在耳边

深呼吸或加压听诊器体件可使强度增加

前下侧胸部最明显

3.临床意义

急性纤维素性胸膜炎，肺梗死，胸膜肿瘤,尿毒症

胸部评估（按视、触、叩、听诊顺序进行）

胸部评估主要方法与异常体征的临床意义

完成自测题，预习心脏评估内容

宣布上课，查学生出勤

提问：1正常呼吸音类型与特点？2湿性啰音的临床意义？

第七节胸部：心脏和血管评估

环境要求：安静、温暖，光线最好源于左侧

被评估者的准备：卧位或坐位,充分暴露胸部

评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动

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触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感

叩：心浊音界

听：心率、心律、心音、杂音，心包摩擦音。

一.视诊

（-）心前区隆起和凹陷

1.心前区外形

正常人:心前区平坦,双侧胸廓对称

心前区可隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者，鸡胸

心前区外观饱满；大量心包积液时

（-）心尖搏动

1.位置：

胸骨左侧第5肋间锁骨中线内O.5~1.0cm处，搏动范围的直径为2.0、2.5cm。

（肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。

2.心尖搏动的改变：

1）位置的变化：

生理情况下：

矮胖体....心尖搏动向外上方移位可达第4肋间；

瘦K体....口尖搏动向下移位可达笫6肋间；

仰卧位……，心尖搏动稍上移；

左侧卧位....口尖搏动可左移2~3cm：

右侧卧位...心尖搏动可右移1.0~2.5cm.

病理情况下：

左心室增大....尖搏动向左下移位：

右心室增大...口尖搏动向左移位；

一侧胸腔积液或气胸........口尖搏动移向健侧；

一侧肺不张或胸膜粘连...心尖搏动移向患恻：

人量腹水或腹腔巨人肿瘤….心尖搏动向上移位。

2）心尖搏动强弱和范围变化：

（三）心前区异常搏动

右心室肥大……胸骨左缘第3—4肋间心尖搏动

肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤……剑突下搏动

二.触诊

（~）心尖搏动和心前区搏动

（二）震颤

是用手触诊时感觉到的一种细微振动，乂称猫喘。

（二）心包摩擦感★

是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感，

见于心包膜炎症

以胸骨左缘第4肋间处

坐位前倾最明显

当心包渗液增多时，摩擦感消失

与呼吸无关

三.叩诊

（一）叩诊方法

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1.叩诊方法：指指叩诊法。

2.叩诊顺序：先叩左界，后叩右界：由下而上，由外而内。

（-）心脏相对浊音界支

正常心脏相对浊音界

右(cm)肋间左(cm)

2〜3II2~3

2~3III3.5~4.5

3~4IV5~6

0、0V7~9

（三）心脏相对浊音界的变化及意义支

1.左室肥大：见于高血压性心脏病，主动脉关闭不全，心左界向左下扩大，浊

音界呈靴形,心腰部呈直角

2.左房肥大：见于二尖瓣狭窄致左心房，大量血淤枳，浊音界呈梨形

3.心包积液：坐位/立位呈烧瓶形卧位心底部增宽

四.听诊★

（一）心脏瓣膜听诊区及听诊顺序★

传统的心瓣膜听诊区为一一四个瓣膜五个区

二尖瓣区心搏点5

肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间2

主动脉（第一区）胸骨右缘第二肋间2

主动脉（第二区）搁骨左缘第三肋间3

三尖瓣区胸骨左缘第四、五肋间4、5

（-）听诊方法

听诊顺序

二尖瓣区一肺动脉瓣区一主动脉瓣第一听诊区一主动脉瓣第二听诊区

一三尖瓣区

（二）听诊内容支

1.心率：

正常成人心率范围为60~10（）次/min:心动过速：>10（）次/分；心动过缓:<60

次/分

2.心律：

指心脏搏动的节律.应规律整齐

窦性心律不齐:随呼吸而出现的心律不齐

早搏：在规则的心跳基础匕提前出现1次心跳，其后有1较长的间期;提前心跳

的S1增强,S2减弱;

房颤:心房内异位起搏点发出多个异位冲动

心率绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短细（单位时间内脉率低于心率）

3.心音

心音有四个，按其出现的先后依次命名为SI、S2、S3、和S4。

（I）第一心音:标志着心室收缩期的开始，由四种成份至成（主要由二、三尖瓣

关闭，主、肺动脉瓣开放产生振动所引起）

（2）第二心音：标志着心室舒张期的开始，也由四种成份组成（主要由主、肺动

脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动，以及血流在主、肺动脉内突然减速所引

起）。

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4.杂音：一种异常心音。

(I)产生机制：由于血流速度加快，瓣膜口狭窄或关闭不全。血管腔扩大或狭窄,

心内异常通道，产生涡流，使心壁或大血管壁产生振动所致。

(2)杂音听诊要点：部位、时相、强度、性质、传导

(3)杂音强度分级

鉴别点功能性器质性

年龄儿童、青少年多见不定

部位肺动脉落区和(或心尖部不定

性质柔和、吹风样粗糙、吹风样呈高调

持续时间短促较长，全收缩期

强度<2/6>3/6

震颤无常伴有

传导局限、不传导传导较远而广

五.周围血管评估

(~)脉搏

(-)血管杂音及周围血管征

动脉杂音：甲亢，多发性大动脉炎，肾动脉狭窄，外周动静脉篓

周围血管征：水冲脉，枪击音，杜柔音，毛细血管征

完成布置的试题、预习腹部评估

宣布上课，查学生出勤

提问：I心脏瓣膜的听诊区？2周围血管征的临床意义？

第九节腹部评估

一.腹部的体表标志及分区

(一)体表标志：肋弓下缘，腹正中线，骼前上棘，肋脊角，耻骨联合

(二)腹部分区：四分区：右上腹，左上腹，右下腹，左下腹

九分区：

二视诊

(~)腹部外形

1.评估内容

腹部是否对称

有无隆起与凹陷

2.正常腹部外形

腹平坦(flalabdomen)腹饱满(fullabdomen)腹低平(navicularabdomen)

3.异常腹部外形

(1)腹部膨隆

质腔积液：蛙腹腹部炎症或肿瘤：尖腹

腹腔内巨大肿块，气腹

举例：巨大的卵巢囊肿所致的腹部隆起，胃肠穿孔所致的气腹

(2)腹部凹陷：

全腹凹陷：消瘦或脱水者(舟状腹)：结核病，恶性肿瘤病人

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局部凹陷：少见，术后瘢痕收缩所致

（二）呼吸运动

腹式呼吸减弱：腹膜炎、剧烈腹痛、腹内压增高

腹式呼吸消失：急性腹膜炎、膈肌麻痹

（三）腹壁静脉

1.正常腹壁静脉

血流方向：脐以上自下而上一一上腔静脉：脐以下自上而下一一下腔静脉

2.腹壁静脉曲张常见于：

（1）门V高压：血经脐V以脐为中心向四周伸展.

（2）上腔V受阻：曲张的V分布于腹壁两侧，血流自上向下

（3）下腔V受阻：血流自下向上

（五）胃肠型和蠕动波

I.检查方法：适当体位（体视、侧面观）：可用手轻拍腹壁而诱发

2.临床意义：正常人：一般看不见；胃肠形常见于胃肠道梗阻

三.触诊

腹部触诊方法与顺序先触诊全版，后触诊脏器

自左下腹始逆时针方向，依次检查各象限

W先浅后深+先健后患

触诊肝、胆、脾时应请受检者配合腹式深呼吸

（一）腹壁紧张度全腹触诊

（二）压痛和反跳痛

1.压痛:

（1）病因：腹壁或腹腔内病变引起，压痛部位常为病变部位。

（2）常见腹部压痛点：胆囊压痛点，阑尾床痛点（麦氏点），肋脊点

2.反跳痛：检查方法

原因：炎症累及到壁层腹膜

腹膜刺激征（peritonealirritationsign）压痛、反跳痛、腹肌紧张

（三）肝脏触诊支

触诊方法单手触诊法双手触诊法

1.正常肝脏：右锁骨中线肋缘下＜lcm剑突下＜3cm质地软表面光滑、边缘整，

无触痛

2.触及肝脏时应描述其：

大小压痛质软、质地质韧、质硬、边缘与表面情况部位

肝肋下＞lcm,肝上界正常或升高：肝大

质地韧：见于肝炎、肝淤血、