山东省住院患者出院计划项目实施方案

山东省住院患者出院计划项目实施方案

为推动各医疗机构之间实现分工合作、无缝衔接及高效运

行，努力让患者在不同的健康照护场所得到协调、延续的医疗

照护，充分满足群众多元化、多层次的健康服务需求，按照国

家卫生健康委、国家中医药管理局《改善就医感受提升患者体

验主题活动方案（2023—2025年）》等要求，制定《山东省住院

患者出院计划项目实施方案》（下称《实施方案》）。

一、工作目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，着力

解决群众住院服务急难愁盼问题，打造链接项目实施医疗机构、

接续医疗机构、居家照护三位一体的“分级协同全链条服务模

式”，为群众提供更加优质、高效、便捷的覆盖住院服务全流

程的医疗服务，确保出院计划更加贴近患者、贴近临床和贴近

社会，切实提升群众就医体验，进一步增强群众获得感、幸福

感、安全感。

二、实施意义

出院计划是指以患者需求为导向，在患者及家属积极参与

及配合下，通过多学科、多机构之间的协调合作，保障患者连

续医疗服务顺利实施的一项全流程医疗服务。实施住院患者出

院计划项目是保障医疗和护理服务连续性的有效措施，充分满

足群众多元化、多层次的健康服务需求，是我省高质量护理实

践模式的重大创新。对于医疗资源，可缩短住院时间、提高医

院床位周转率、降低再入院率，节省医疗成本。对于患者及家

属，可提高患者自我效能、生活质量及满意度，在一定程度上

减少计划外再入院风验，同时提高照顾者的自我效能，提升患

者及其照顾者生活质量；对于社会效益，有助于学科团队的建

设，培养出院计划服务专业人才，改善医疗服务质量，提高医

务人员的社会形象与患者的医疗满意度。

三、实施原则

（一）突出整体合作。出院计划项目是医疗机构内多学科

团队合作的过程，需整合医生、护士、营养师、康复治疗师、

药剂师、社工或志愿者等多学科团队成员的意见，确保出院计

划的科学性和可操作性。

（二）注重统筹管理。实现全行业统筹管理，统筹解决项

目实施机构内各部门之间、项目实施机构和接续医疗机构之间、

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项目实施机构与提供居家护理服务机构之间的沟通协调问题,

是保证出院计划项目有效实施的主要条件。

（三）保障延续连贯。针对出院后有医疗服务需求的居家

患者，通过提供“互联网I护理”上门服务、老年人居家医疗护

理等，使患者得到出院后延续性照护；针对转入康复医疗机构、

基层医疗机构和养老机构的患者，向承接出院患者的医疗机构

提供指导，实现不同医疗机构之间的分工合作、无缝衔接及高

效运行。

四、实施范围与实施人员

在全省三级公立医院和二级公立综合医院的部分病区实施,

每家医疗机构根据工作实际选择不少于50%的病区试点推进，建

议优先选择老年医学科、胸外科、骨科、普通外科、内分泌科、

心血管内科、呼吸内科、神经内科、消化内科、产科等再入院

率高和出院后对医疗护理依赖度高的科室，鼓励二级甲等以上

妇幼保健机构产科病区全面实施。逐步扩大到全院有需求的所

有患者。

住院患者出院计划项目由病区出院计划项目小组实施。该

小组由病区的分管医生、责任护士、护士长、协调者以及其他

学科专业人员、医疗机构社工或志愿者、社会工作者组成，各

成员有不同分工及职责（具体见附件1）。

五、主要内容与实施流程

住院患者出院计划项目的实施流程分为4个步骤，包括筛

选服务对象、复评核查确认、制订和实施计划、接续服务与追

踪评价成效（具体见附件2）。

（一）筛选服务对象。病区出院计划项目小组应于患者入

院（含转入病区）24h内完成对患者的筛查，优先选择再入院率

高和出院后对医疗护理依赖度高的患者。主要考察因素为：疾

病诊断种类、年龄、日常生活活动能力、管路情况、认知状况、

照护者照护能力等。危急重症入住ICU的患者应于病情较稳定

后完成初次评估。

（二）复评核查确认。初筛确定为出院计划项目对象，应

于72h内接受复评，评估内容包括患者的医疗与照护需求评估

（如日常生活功能、认知功能、药物管理能力等）、家庭评估

（如家庭环境、家庭照护能力、支持系统与经济资源）、社区

及上门服务资源评估（如社区资源及上门服务资源的可用性，

是否可满足患者的需求）。

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（三）制订和实施计划。住院患者出院计划项目照护计划

的拟订和实施主要分为院内阶段和院外（后）阶段。

1、院内阶段：此阶段重点为住院期间患者照护需求的满足

及出院后照护技巧的训练。评估患者后续照护需求，结合患者

和家属的病情及意愿拟订照护计划并协助安排，向患者及主要

照护者宣教相关照顾技巧和疾病知识；如患者及家属需要，通

知多学科医疗团队其他成员提供会诊服务。

2、院外阶段：对于拟返家者，应确认患者回家后的主要照

护者人选的相关安排、主要照护者照顾技巧、医疗辅助器械的

准备情况以及相关社区资源的介绍（居家护理、上门服务、日

间照护等）；对于拟转入其他机构接受照护者，应提供相关机

构的信息（包括所能提供的服务及收费等）及向接收机构提供

患者相关资料，协助有效衔接患者的照护资料以方便进行后续

照护。

（四）接续服务与追踪评价成效。若患者转入其他机构接

受照护，需向承接出院患者的医疗机构提供患者相关资料，并

请该机构反馈患者在该机构内接受照护的情况；定期电话随访

了解患者的病情及接受的照护情况。若患者返家，为患者进行

药物重整，为患者提供用药清单，明确注明并告知患者用药种

类及各种药物的用法、用量、疗效及副作用；为患者提供出院

后病情咨询电话，满足患者及照顾者咨询需要；告知患者出院

后复查的时间、地点及内容。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各级卫生健康行政部门要充分认识

实施住院患者出院计划项目在满足人民群众多元化、多层次的

健康服务需求方面的重要性，切实加强组织领导，强化统筹协

调，明确工作职责、目标任务，及时研究解决发现的问题，督

促医疗机构落实工作举措。项目实施机构要根据《实施方案》

要求，制定本机构出院计划实施方案，明确牵头部门和责任分

工，确定实施项目病区，做好实施效果评价；相关部门要按照

职责，加强协作配合，统筹推进患者出院计划服务。

（二）做好政策保障。各级卫生健康行政部门要主动协调

相关部门完善配套政策，为实现不同医疗机构之间的分工合作、

无缝衔接及高效运行提供必要的政策支撑。各级要指定相关部

门或社会团体负责接续服务协调工作，做好辖区内群众接续服

务统筹协调，为实施出院计划项目创造必要条件。要指导各医

疗机构建立医务社工和志愿者制度，进一步强化医务社工和医

院志愿者队伍建设，推动医务社工服务系统化、专业化、规范

化。鼓励项目实施机构和接续服务机构设置专岗，充分发挥医

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务社工和医院志愿者在协调开展延续性服务的作用。调动社会

力量参与志愿服务，提高志愿服务的参与面、覆盖面。

（三）明确职责分工。各级接续服务协调部门要全面掌握

辖区内医疗资源，强化统筹管理，做好协调配合与信息对接，

实现辖区内全行业统筹，提高医疗资源使用效率；项目实施机

构要安排专人负责统筹协调患者出院计划项目全过程，包括患

者筛查、入院整体评估、拟订照护计划、宣教疾病知识、协调

多学科会诊、转入接续医疗机构、社区服务和居家护理服务信

息咨询、随访等；接续服务机构要结合工作实际，加强与各级

协调部门、项目实施机构联系，确保患者在不同的健康照护场

所得到高效、顺畅、协调、延续的照护。

（四）强化宣传引导。各级卫生健康行政部门、各医疗机

构要加大住院患者出院计划项目宣传引导力度，加强对出院患

者延续性照护的宣传，保障患者出院后服务的连续性。省卫生

健康委将定期调度各市工作进展情况，进行评估和通报，确保

工作实效。

请各市于6月26日前将接续服务协调部门相关信息（附件

3）报省卫生健康委医政医管处。

附件：L项目实施分工及职责

2.项目实施流程

附件1

项目实施分工及职责

成员主要职责

协调#组织并参与个案讨论会；复评确认服务对象；协调多学科间的合作；

处碉首在住院期间监测计划的执行并在必要时修改；转介患者；追踪评价

匠母提供疾病诊断与治疗；主持个案讨论会；评估患者出院后的医疗照护

医生需要；决定出院日期；为患者进行药物重整；告知复查相关事项

护人兴参与个案讨论会；负责科室护士出院准备服务相关知识培训；监督科

祝士长室出院准备服务质量

者仔拉4人院24h内对患者进行出院准备服务初筛；参与个案讨论会；为患者

贡1揖及家属提供出院后照护知识技能指导

康复师提供患者康复运动计划与康复技巧指导

营养师提供患者饮食设计与营养宣教和咨询

药剂师为患者进行药物重整；提供用药指导与咨询