危重症科的院感管理

重症科的院感管理授课人：XXX授课人：一、重症监护室患者感染的原因三、重症监护室患者常见相关性感染的预防与护理二、重症监护室患者的感染控制措施教学目标1.知识目标：掌握呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿系感、

多重耐药菌感染的概念。了解危重症患者感染的原因。2.能力目标：能正确应用呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌

尿系感、多重耐药菌感染的预防与护理措施。3.素质目标：具有危重症患者感染防护意识，体现以患者为中心的服务意识。

（一）患者因素

一、重症监护室患者感染的原因基础疾病多，病情复杂，营养差，抵抗力差。侵入性操作破坏机体屏障。易感性疾病的增加：重大的基础疾病、慢性基础病、外伤等。其他因素:年老，住院时间长（二）病原微生物因素细菌占90%，革兰氏阴性细菌最为多见。多重耐药菌感染，占院内感染70%。（三）医源性因素

侵入性治疗外置管道人员因素环境因素管理因素（一）监护室布局《重症监护病房医院感染预防与控制规范》

整体布局洁污分开床单位设单间病室空气净化系统，温湿度适宜容易清洁和消毒的原则二、重症监护室患者的感染控制措施（二）医务人员管理

护床比不低于2.5：1进出ICU更换着装采用标准预防（如下表）特殊患者处理防控知识培训防护措施适用情景洗手直接接触患者的分泌物、血液、体液、排泄物、污染物品后。戴手套前和脱手套后。接触不同患者之间。戴手套可能接触患者的分泌物、血液、体液、排泄物、污染物品前。隔离衣估计患者的分泌物、血液、体液、排泄物喷溅对皮肤造成污染。口罩或眼罩估计患者的分泌物、血液、体液、排泄物的喷溅对眼、鼻黏膜或口腔可能造成污染。医疗物品的处理床单位（包括床面、床栏、桌面、衣物）及时处理，防止细菌污染周围环境可重复使用物品，严格按照医院规定的消毒步骤进行。利器的使用和处理已使用过的注射器放置在利器盒中，避免用手直接接触已使用过的注射器针头。

院内感染的标准预防（三）患者安置与隔离感染、疑似感染与非感染患者分区安置。如无单独病室，同类感染患者可相对集中安置。接受器官移植等免疫功能明显受损患者，应安置于正压病房。医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的患者。传播途径常见病原微生物防护措施适用情景接触

多重耐药菌：MRSA、VRE、MDR-Pa、ESBL等肠道病原体：艰难梭菌，诺罗病毒高度传染性的皮肤感染

患者安置在单独病室，进入病室时戴手套，直接接触患者、仪器设备或床单位时穿隔离衣飞沫流感嗜血杆菌呼吸道合胞病毒脑膜炎奈瑟菌患者安置在单独病室，近距离接触患者时戴外科面罩空气结核杆菌麻疹病毒严重急性呼吸综合征患者安置在单独的负压隔离病室，每小时通风6次基于传播途径的感染预防措施（四）环境与物体表面清洁消毒有效和持续的环境清洁及消毒。定时开窗通风或机械通风。每日空气消毒，每月进行空气培养并记录。ICU物体表面、地面，空气净化系统进、出风口等均应定时清洁消毒。地面湿式清扫，拖把分开使用。定期对仪器、设备、病床、台面、桌面进行擦拭消毒。根据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS／T512-2016），普通环境表面使用1000mg／L有效氯消毒液，多重耐药环境表面使用2000mg／L有效氯消毒液。

环境消毒要求医疗区域物体表面每天清洁消毒1～2次计算机键盘表面覆盖保护膜，每天清洁消毒1～2次一般性诊疗器械表面尽量专床专用，如交叉使用应一用一消毒普通患者持续使用的医疗设备表面每天清洁消毒1～2次普通患者交叉使用的医疗设备表面直接接触患者的部分每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分每周清洁消毒1～2次地面每天清洁消毒1～2次空气净化系统进、出风口每周清洁消毒1～2次床栏、床旁桌、床头柜表面

每天清洁消毒1～2次普通环境消毒要求（五）探视管理（六）医疗操作流程管理（七）感染监测（一）呼吸机相关性肺炎(VAP)（二）导管相关血流感染(CRBSI)(三）导管相关泌尿系感染(CAUTI)

（四）多重耐药菌感染(MDRO)

三、重症监护室患者常见相关性感染的预防与护理流行病学调查国外报道：VAP发病率在6%-52%，

病死率为14%-50%国内报道：VAP发病率为4.7-55.8%，

病死率为19.4%-51.6%VAP导致机械通气时间延长5.4-21.8天，ICU滞留时间延长6.1-20.5天，

住院时间延长11.0-32.6天，

每例VAP患者的住院成本约增多4万美元。Kollef2012；Jaimes2007；Mscedere2010；Joseph2010（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）呼吸机相关性肺炎—概念

ventilator—associatedpneumonia，VAP机械通气48小时后撤机拔管48小时内VAP气管插管或气管切开医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一。新的肺实质感染分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4天机械通气≥5天致病菌敏感菌：金黄色葡萄球菌肺炎链球菌耐药菌：铜绿假单胞杆菌鲍曼不动杆菌（我国ＶＡＰ多数的致病菌）预后总体预后好病死率增加VAP的病因和分类呼吸道受损：气管插管增加感染的风险。镇静药的使用，削弱呼吸道清除功能和自然防御功能。病原菌侵入与定植

：内源性感染：误吸。

外源性致病微生物侵入：吸痰。全身防御机制受损：

基础疾病、其他并发症、以及营养不良导致免疫功能降低。123VAP的发病机制①②VAP的病情评估1.一般情况；2.呼吸机相关性肺炎的危险因素。（如图）健康史缺乏特异性，可有肺内感染症状与体征：发热、咳嗽、痰鸣音、痰液增多。1.胸部X线；2.涂片镜检；3.微生物培养；4.生物标志物检测：

C反应蛋白和降钙素辅助检查1.体温>38℃或<36℃;2.外周血白细胞计数>10*109/L或<4*109/L;3.气管支气管有脓性分泌物诊断标准（满足2项以上）临床表现呼吸机相关性肺炎发生的危险因素分类危险因素患者自身因素高龄；误吸基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）免疫功能受损意识障碍、精神状态失常颅脑等严重创伤电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作应用提高胃液pH的药物（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）应用镇静剂、麻醉药物头颈部、胸部或上腹部手术留置胃管平卧位交叉感染（呼吸器械及手污染）VAP的预防与护理（1）减少有创机械通气尽可能选用无创通气，减少通气时间减少镇静剂的使用，每日唤醒每日评估，尽早脱机或拔管VAP的预防与护理（2）手卫生（控制院感最简单、有效、方便、经济的方法。）提高手卫生依从性，严格执行手卫生手卫生的时机：二前三后（多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格的手卫生可降低VAP的发病率(干预前后VAP的发病率下降53．62％～69．23％）。VAP的预防与护理（3）床头抬高无禁忌证，应将机械通气患者的床头抬高30°～45°协助患者翻身拍背、排痰推荐：机械通气患者应抬高床头可以降低VAP的发病率(1C)中华内科杂志2013年6月第52卷第6期ChinJInternMed，June2013，Vo1．52，No．6VAP的预防与护理（4）声门下吸引上气道分泌物是机械通气患者误吸物的主要来源。持续吸引和间断吸引声门下分泌物推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)华内科杂志2013年6月第52卷第6期ChinJInternMed，June2013，Vo1．52，No．6VAP的预防与护理（5）气囊压力监测气囊充气后压力维持在25-30cmH2O（推荐级别：D级）。每隔6-8小时检测气囊压，每次充气压力宜高于理想值2cmH2O。气囊放气或拔出气管插管前清除气囊上方分泌物。VAP的预防与护理（6）口腔卫生预防VAP的另一简单有效的方法。用氯已定(洗必泰)溶液,每6～8h/次，至拔管后24h。2021年中华护理学会团体标准《成人经口气管插

管机械通气患者口腔护理》推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)中华内科杂志2013年6月第52卷第6期ChinJInternMed，June2013，Vo1．52，No．6VAP的预防与护理（7）肠内营养提倡早期肠内营养。经鼻肠管营养可降低VAP的发生率。间断喂养和小残留喂养降低VAP的发生风险。中华内科杂志2013年6月第52卷第6期ChinJInternMed，June2013，Vo1．52，No．6建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)VAP的预防与护理

（8）有效清除气道内分泌物开放式吸痰密闭式吸痰

可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染。口腔吸引：2～4H/次，翻身前、口腔护理后。VAP的预防与护理（9）呼吸机管路管理呼吸机清洁与消毒管路更换清除冷凝液推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)中华内科杂志2013年6月第52卷第6期ChinJInternMed，June2013，Vo1．52，No．6湿化加热湿化器（主动湿化）热湿交换器（被动湿化）VAP的预防与护理（10）选择性口咽部去污染／选择性消化道去污染选择性口咽部去污染：指在口咽部使用非吸收性抗菌药物选择性消化道去污染：指在口咽部使用并口服非吸收性抗菌药物小结:VAP的预防↓↓手卫生床头抬高声门下分泌物引流↑↑↑肠内营养呼吸机管路管理↓↓↓↑↑口腔护理选择性口咽部去污染气囊压力监测有效清除气道内分泌物减少有创通气（二）导管相关血流感染（CRBSI）为什么要预防导管相关性血流感染感染率约2.9-11.3/1000导管日金黄色葡萄球菌引导的CRBSI死亡率高达8.2%2009年卫生部感染监测规范2010年医院临床护理质量评价指南2016年ICU医院感染预防与控制规范导管相关性血流感染--概念

Catheterrelatedbloodstreamnfection，CRBSI带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内；

患者出现菌血症或真菌血症；

并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现；

除血管导管外没有其他明确的感染源。

主要病原菌是皮肤细菌，以革兰氏阳性球菌为主。

其次导管外途径导管内途径见于导管穿刺部位局部的病原微生物经导管与皮肤间隙入侵，并定植于导管尖端主要见于导管连接处污染的病原微生物经导管腔内移行至导管尖端并定植主要CRBSI--概述（感染途径）健康史临床表现辅助检查CRBSI--病情的评估年龄性别发病过程导管种类材质穿刺部位、过程使用频率、留置时间基础疾病、免疫功能输液种类装置CRBSI--健康史CRBSI--临床表现特异性不高不同程度发热脓毒症拔管后症状消失穿刺点周围炎症反应感染性心内膜炎静脉炎、血栓性脉管炎拔除导管后的检查取导管尖端5cm进行病原菌培养：细菌＞15CFU／ml保留导管时的检查落数3倍以上；定量法：≥102CFU／ml。CRBSI--辅助检查

CRBSI--预防与护理

（1）置管前准备掌握管置的指征医务人员的培训：对导管置入和维护的医护人

员进行教育、培训和考核。（2）手卫生和无菌操作时机：置管或更换导管时最大无菌屏障专业人员维护培训考核上岗资质证件齐全（3）导管的选择在满足治疗需求的情况下，建议使用具有最小数量端口和管腔的导管。使用抗菌剂浸渍的导管，减少CRBSI的发生。（4）导管部位的选择

首选次选不建议中心静脉置管（成人）锁骨下静脉颈内静脉股静脉连续肾脏替代治疗(CRRT)颈内静脉CRBSI--预防与护理

CRBSI--预防与护理

（5）穿刺部位皮肤消毒首选2％葡萄糖酸氯已定溶液2％碘酊、0.5％碘伏或75％乙醇溶液

（6）导管的固定推荐使用无缝线固定装置

CRBSI--预防与护理

（7）穿刺部位敷料选择与更换使用无菌透明敷料覆盖穿刺点，敷料至少（1次／周）。出汗多、出血、渗出予纱布覆盖，48h/次。潮湿、污染时及时更换。

CRBSI--预防与护理

（8）给药、冲洗及封管配药过程严格遵守无菌操作。给药前后宜用0.9％NaCl溶液按正压式、脉冲式技术冲洗导管。冲洗液首选单剂量药液或预充式冲洗装置。

CRBSI--预防与护理

（9）输液器的管理每24h更换，如怀疑被污染或完整性受到破坏时应立即更换。输血器应每4h更换。输注丙泊酚时，每12h更换输液器及药液。输液附加装置应和输液装置一并更换。

CRBSI--预防与护理

（10）无针输液接头的管理使用表面光滑的无针输液接头。棉片全方位强力擦拭接头5～60s。输液接头5～7d更换一次。输液期间、无针输液接头断开时，使用无菌接头保护帽保护无针接头端口。

CRBSI--预防与护理

（11）2％葡萄糖酸氯已定溶液擦浴有效预防CRBSI。对于年龄＞2个月的CRBSI高感染风险患者，建议每日擦浴。对患者下颌以下部位进行全身擦浴，并从导管端向远端方向

擦拭导管外露部分至少20cm。

CRBSI--预防与护理

（12）导管的日常评估每班次评估穿刺点周围皮肤。每班次评估并记录导管体外部分的长度。每日评估中央静脉通路装置的通畅性。充分评估导管留置的必要性。

小结：CRBSI--预防与护理

（1）置管前准备

（7）穿刺部位敷料选择与更换

（2）手卫生和无菌操作

（8）给药、冲洗及封管（3）导管的选择

（9）输液器的管理（4）导管部位的选择

（10）无针输液接头的管理（5）穿刺部位皮肤消毒

（11）2％葡萄糖酸氯已定溶液擦浴（6）导管的固定

（12）导管的日常评估（三）导管相关泌尿系感染（CAUTI）增加忠者痛苦，甚至导致病死率的增加（25％-60％）。增加医疗费用，据国外文献报道，每例患者将花费至少600美元，假如并发菌血症将至少花费2800美元。住院时间延长，平均延长2.4-10.3d。CAUTI的危害：导尿管相关性尿路感染--概念

(catheter-associatedurinarytractinfection，CAUTI)主要是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生

的泌尿系统感染。最常见的院内感染之一，留置导尿管超过10d的患者中有

一半能够检测到菌尿。CAUTI--病因与发病机制（1）病原微生物多数为革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希氏菌最常见。导管外途径导管内途径置管时尿道口和导尿管前端的细菌随着导尿管的插入而定植，从而导致CAUTI的发生。主要是由于导尿管的密闭引流系统遭到破坏或引流袋被污染，细菌在导尿管腔内上行至膀胱导致感染的发生。（2）感染途径：健康史临床表现辅助检查CAUTI--病情的评估

病情年龄发病过程导管种类置入时间操作过程尿液引流情况抗生素使用情况CAUTI--健康史临床表现大多数无明显临床症状少数为尿道刺激症状尿道口周围红肿、少量分泌物腹触痛、肾区叩痛，低热CAUTI--临床表现CAUTI--辅助检查（1）有症状的尿路感染尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞结果：男性≥5个／高倍视野，女性≥10个／高倍视野同时符合以下条件之一：

①清洁中段尿或尿培养革兰氏阳性球菌菌落数≥104CFU／ml，革兰氏阴

性杆菌菌落数≥105CFU／ml。

②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103CFU／ml。

③新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜检查，每30个视野中有半数视野

见到细菌。

④经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染细菌。CAUTI--辅助检查（2）无症状性菌尿症没有临床症状，但1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰氏阳性球菌菌落数≥104CFU／ml，革兰氏阴性杆菌菌落数≥105CFU／ml。（1）严格掌握留置导尿的适应（2）选择适宜的导尿管

成人16、18号

年老体弱长期卧床女性20号

前列腺增生弯头14-16号

前列腺、膀胱肿瘤术后20-22三腔

导尿管置入术的适应症各种病因（如产后、前列腺增生等）导致的动力性或梗阻性尿潴留，且尿道无严重狭窄。神经元性膀胱功能失调的病人导尿。全麻、腰麻及长时间持续硬膜外麻醉的病人。危重病人需要准确记录尿量的。

导尿管置入术的禁忌症病人能够自主排尿。仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本。对并无尿潴留，仅有失禁的病人为代替一般护理，安置并长时间留置导尿管。CAUTI--预防与护理

CAUTI--预防与护理

（3）手卫生与无菌技术（4）导尿管及引流装置的固定（5）保持引流装置的密闭性（6）及时清空集尿袋（7）尿道口护理（8）评估与观察（9）及早拔管1（四）多重耐药菌感染多重耐药菌--概念

（multidrug-resistantorganisms，MDRO）指对通常敏感的、临床常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐

药的细菌，其中对原本敏感的所有药物耐药又称为泛耐药。MDRO--病因与发病机制（1）病原微生物耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、铜绿假单胞菌（MDR-Pa）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌（MDR-AB），念球菌等。（2）耐药机制药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶：如氨基糖苷修饰酶。药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。MDRO--病因与发病机制（3）传播途径生物性传播源非生物性传播源传播途径呈多种形式

接触传播，飞沫传播，空气传播健康史临床表现辅助检查MDRO--病情的评估MDRO--健康史评估内容：年龄、疾病诊断、发病过程、用药史，抗生素的应用情况。MDRO感染的危险因素：

①老年。

②免疫功能低下

③接受中心静脉置管、机械通气、尿道置管等各种侵入性操作。

④近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗。

⑤既往多次或长期住院。

⑥既往有MDRO定植或感染史等。MDRO引起的感染呈现复杂性与难治性的特点医院获得性肺炎血流感染手术部位感染腹腔感染导管相关泌尿系感染皮肤软组织感染MDRO--临床表现感染类型特点：复杂性与难治性MDRO--辅助检查纸片扩散法稀释法耐药基因检测MDRO--预防与护理（1）加强医务人员手卫生：两前三后（2