围术期血液管理培训

围术期血液管理培训？目录输血相关指南及共识输血与血压/心率关系输血与血氧关系1.2.3.4.大量输血5.例：骨科围术期输血评估01.输血相关指南及共识总结2000临床输血技术规范2018全血和成分血使用2018内科输血2022围手术期患者血液管理指南2022儿科输血指南国内法律法规及行业标准国内内科共识

2013特殊情况紧急输血专家共识2015中国急性胃黏膜病变急诊专家共识

2017出血性疾病治疗应用血液制剂的专家共识2018肾性贫血诊断与治疗中国专家共识修订版2018香港专家组联合建议：消化道出血患者贫血的管理2018儿童慢性肾脏病贫血诊断与治疗专家共识2019中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识2020内科重症监护病房的患者血液管理专家共识2020α-地中海贫血的临床实践指南2020下消化道出血诊治指南（70-90）2021胎盘输血专家共识2021急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识（70-90）

2021造血干细胞移植后出血并发症管理中国专家共识国内外科共识

2016中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期贫血诊治专家共识2017中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识2017创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识

2017RhD抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识2017小儿围术期液体和输血管理指南2018NATA声明：产科患者血液管理-妊娠及产后贫血和红细胞造血营养素缺乏的管理2018心血管手术患者血液管理专家共识2019妇科围手术期患者血液管理的专家共识2019妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血MDT管理专家共识2020严重创伤输血专家共识2020围术期出凝血管理麻醉专家共识2021外科ICU患者血液管理专家共识国外相关指南

美国红十字会《输血实践指南.第三版》英国皇家血液服务中心《临床输血手册.第四版》美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组2013AHA心血管功能和重度地中海贫血治疗共识声明2014早期创伤复苏基于粘弹性试验的输血指南共识2016ACG临床指南：急性下消化道出血患者的管理2016美国血库协会（AABB）临床实践指南2018儿科重症监护输血和贫血专家倡议：危重儿童红细胞输注专家共识2018大手术后贫血管理的国际共识声明2018欧洲成人择期非心脏手术术前评估指南2019欧洲创伤后大出血与凝血功能障碍管理指南2019NATA指南：新生儿和儿童心脏手术患者血液管理2021ESGE指南：急性下消化道出血的诊断和管理2021ACG临床指南：上消化道溃疡出血围术期脑卒中、ACS、COPD相关共识

2016中国老年患者围术期麻醉管理指导意见2017

COPD患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识2018老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识2018神经外科围手术期出血防治专家共识2019心脏外科围术期脑保护中国专家共识2019中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识2019急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识2020中国神经外科重症管理专家共识2020颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识2020阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识2020麻醉和重症医学神经科学学会（SNACC）非心脏、非神经外科围术期脑卒中高危患者的管理指南2021高血压性脑出血中国多学科诊治指南输血原则1.共识虽多，原则不变2.做好术前高危因素评估3.及时保障心脑肾等重要脏器氧供4.补充适合的凝血因子5.减少出血，避免缺血及血栓6.输血不良反应降到最低输血总体原则（国内）内科疾病红细胞输注启动阈值（g/L）上限（g/L）慢性贫血患者60地中海贫血幼儿90105-140地中海贫血成年人90肿瘤化疗患者60无症状，无症状化疗，有症状急性上消化道出血70/90食管胃底静脉曲张出血＜70急性下消化道出血70/9070-90肾性贫血60/70/80有无血容量/缺氧/高危因素心血管病或ACS稳定ACS＜70新发ACS＜80＞7080-100蛛网膜下腔出血8090-100急性脑卒中9090-100脓毒血症9090-100ECMO100＞100输血总体原则（国内）围术期疾病红细胞输注启动阈值髋、膝关节置换术＜70,70-100，＞100创伤失血性休克＜70血流动力学稳定组织灌注良好产妇＜70妇科同上儿科CPBHct＜24%Hct＞24%成人CPBCPB前、后Hb＜80CPB中Hb＜60或者存在危险因素Hb＜70外科ICU血流动力学稳定的＜70心外科＜80骨科＜80有ACS的＜90非心脏/神经外科脑卒中高危患者且已用β阻滞剂＜90大于90输血总体原则（国外）核心与难点：围术期对出血高危患者的风险评估1.手术方式，通常心血管手术、骨科（关节置换与脊柱手术）及肝移植手术术中出血量较大；2.患有先天性或获得性凝血疾病，如血友病甲、血友病乙、肝功能不全等；3.有溶栓、抗凝及抗血小板药物使用史，如华法林、氯吡格雷、阿司匹林及影响凝血功能的维生素和中草药等；4.术前评估时还应仔细了解病史，特别关注患者是否合并冠心病、脑血管疾病及呼吸系统疾病，疾病用药情况（如β受体阻滞剂等），这些并存疾病可使患者对贫血的耐受力下降，从而影响围手术期输血管理策略。02.输血与血压/心率关系失血？马上输血？ANDOR血压低心率快心率增快原因发热血容量不足心功能不全心包填塞甲状腺毒症缺氧(乏氧、循环、血液、组织中毒)疼痛或精神因素低血糖反应低钾血症其他正性肌力药物血压降低原因欧姆定律：MAP（平均动脉压）=CO（心排量）*SVR（外周血管阻力）+CVP（中心静脉压）BP=CO*SVRCO=SV（每搏量）*HR（心率）显而易见SV=心肌收缩力可以遇见SVR外周阻力较为常见

前负荷最为多见术中低血压诊断步骤1.低血压：排除假象，给升压药，赢得约5分钟诊断时间2.欧姆定律：BP=CO*SVR

心率、心功能、外周阻力、前负荷3.心率和心律：心电图和HR显而易见4.心功能：病史、麻醉过深、缺氧、手术干扰5.后负荷：麻醉过深、脓毒血症、过敏6.前负荷（最常见）：手术干扰、脱水失血：显性失血（循环血量进出平衡）

隐性失血（Hb下降，进出平衡）7.排除缺氧+再次重复术中低血压干预步骤总结备注：显性失血：每4ml晶体液只能补充1ml循环血容量。隐性失血：当出血量/补充血容量＜±10%1.低血压不只是由低血容量引起2.不是所有程度的低血容量都需要输血3.输血可以补充血容量，但根本目的还是提高携氧能力、补充凝血

因子止血。4.低血压判断不明，注意隐性失血，积极输血，同时避免稀释性

凝血病、心衰、血液过敏。什么时候输血？全世界缺乏60～100g/L之间的输血指征输血到什么程度？策略心脑血氧风险异体输血风险开放性策略（＞10g/L）限制性策略(7or8g/L）个体化输血是唯一合理的解决办法表1华西刘氏输血评分备注：上述四项总计分加6分为POTTS总分，如果总分≥10分算10分，即POTTS总分最低分为6分，最高分为10分表2华西刘氏输血评分与RBC-3T的匹配03.输血与血氧关系马上输血？何时启动？出血

低血氧低灌注反映供氧及肺氧合功能的相关指标PaO2动脉氧分压80～110mmHgSpO2指脉氧饱和度＞95%

SaO2动脉氧饱和度正常值为95%～98%SpO2和SaO2相关度很高，但不能互相取代PaO2/FiO2患者在吸氧时，如果要准确判断氧合，用氧合指数，而不是PaO2，评估肺部疾患的指标，避免氧中毒PA-aO2肺泡-动脉血氧分压差、RI呼吸指数、OI氧合指数、OSI脉氧饱和度指数以上指标体现的是肺的通气及氧合功能，不能准确反映组织细胞的灌注及氧代谢情况。SpO2受很多因素影响仪器因素：①线路接触不良；②探头故障；③探头多次使用后污垢较多影响光的穿透。影响动脉血流：①患者末梢循环差（如休克、受测部位温度过低、使用缩血管药物等）；②同侧手臂测量血压；③躁动患者使用约束带过紧；④探头缠缚过紧并长时间固定于一指监测;⑤贫血（SpO2在一定程度上低于SaO2，Hb值越低，偏差越大（Hb＜50g/L时有明显偏差）。红细胞增多症对SpO2值无影响。）影响光检测：①探头位置不当；②周围光线过强；③指端颜色或皮肤异常（如涂抹指甲油、灰指甲、静注亚甲蓝等）；④血液中含有与O2Hb或HHb吸收光谱相近的物质（如COHb、MetHb和其它变异血红蛋白）。反映全身组织氧代谢的主要指标及意义ERO2为氧耗量与氧供之比计算较复杂

目前血气不能直接提供ERO2的值PvO2混合静脉血氧分压SvO2混合静脉血氧饱和度中心静脉血氧分压及中心静脉血氧饱和度指从中心静脉抽血测得的氧分压和氧饱和度，主要反映上半身组织器官的氧平衡情况，因获取更方便，临床上常用来替代PvO2或SvO2Lacta乳酸Pv-aCO2动静脉血二氧化碳分压差全身灌注指标是前提，但≠脑灌注指标监测方法：1.颈静脉球血氧饱和度SjvO22.经颅多普勒监测TCD3.局域脑氧饱和度rScO2等适用范围：1.心脏外科手术2.颈动脉内膜剥脱术3.肩关节镜手术（沙滩椅位）4.气腹头高位5.俯卧位6.心肺复苏中7.危重症新生儿等决定rScO2的因素

决定rScO2的因素

rScO2决策树——血压、血氧、Hb、心功能建议

研究证明，Hb在100g/L左右时，正常成年人血液携氧能力达到最佳。因此，机体的血液携氧能力有着巨大的储备，适当的贫血是可以接受的。随着血红蛋白进一步降低，围手术期的死亡率增加，当术后Hb低于50～60g/L水平时，死亡率明显增高。Hb在60～100g/L，根据氧合不良的危险程度考虑是否输注红细胞。围术期对供氧、氧合、氧耗的严密监测，是做出合理输血决策的基础。

1.仓静：复旦大学附属中山医院麻醉科一例脊柱侧弯输血案例2.许平波、朱敏敏：海军军医大学附属长海医院麻醉科一例重度贫血及多系统合并症高龄患者接受右半结肠切除术的围术期管理案例经典输血评估案例节选节选04.大量输血的那些事启动时机1.出现严重休克和进行性出血；2.成人在复苏治疗的头1h内需要输入4U以上压积红细胞或儿童在复苏治疗的头1h内需要输入大于20ml/kg压积红细胞；3.成人在复苏抢救的头12h内极有可能需要输入10U以上压积红细胞

或儿童在复苏抢救的头12h内极有可能需要输入大于0.1u/kg压积红细胞。4.ABC评分2分及以上——2021《三甲公立xx医院大量用血应急预案》国外—大量出血的定义MTP？≥10U/24h遗漏部分大出血患者≥5U/4h涵盖了所有的大出血事件，可作为创伤患者死亡风险预测指标3U/1h任何血液成分≥4U/2h注：国外1U=400ml全血，国内1U=200ml全血休克指数和ABO评分参数测量值分值穿透伤有1无0收缩压＜901≥900心率＞1201≤1200FAST阳性1阴性0休克指数（%）估计失血量（ml）占血容量（%）预估Hb（g/L）补液/输血0.6-0.9500-700<20>100晶体1.0-1.51000-150020-3080-100扩容晶胶体1.5-2.01500-250030-5060-80扩容晶胶体输血注：1.休克指数=心率/收缩压2.FAST创伤后超声评估

大量输血的方案是什么？MTP1:1:1？1.第一轮MTP：同型RBC4-6U，建议临床用血液加温器输注，联系血站准备PC1个治疗量；2.第二轮MTP：同型RBC6U，FFP血浆10-15mL/Kg,PC1个治疗量；3.第三轮MTP：临床无特殊配比要求，输血科将按照既定程序配比，RBC：FFP：PC=6:4:1（12U：800ml:1治疗量），PC从第三个启动程序开始，与Cryo（2U/10kg）交替使用。4.临床应根据实验室检查随时调整MTP和成分血的输注方案。

大量输血的顺序是什么？MTP顺序ABC红细胞血浆血小板D冷沉淀（与PC交替）Fbg＜1g/L孕产妇积极

那些容易被忽略的MTP问题十万个为什么？1.为什么RBC补充要比FFP多？2.凝血因子需要多少浓度可以止血？3.Fbg低，是输注FFP、还是Cryo?4.创伤早期要不要补充FFP？5.当输注15～18URBC后，为什么要立即检测PLT？6.MTP中，多久抽一次血复查？7.TEG和凝血常规哪个更准确？十万个为什么？1.

RBC：FFP=（1～1.5）:1，红细胞是形成血栓的基础。2.见下图，既往文献30%的凝血因子即可，除外纤维蛋白原（50%）和血小板（50%）。3.1＜Fbg＜2，可输注FFP，Fbg＜1，输注Cryo。4.国外研究支持创伤早期积极补充FFP和PC。5.输注15～18URBC后，已经相当于全身血容量换了一轮，必须及时检测血小板。6.当输血量≥1～1.5倍的患者血容量时，应每隔1～2h检测1次血常规、常规血凝及血气相关项目7.TEG无法取代凝血常规，TEG是包含了血小板功能的全血凝血态评估，凝血常规是单纯血浆凝血因子数量评估。凝血因子水平与止血关系纤维蛋白原凝血酶原MTP的目标MTP目标Hb＞80g/L；PLT＞75×109/L（如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科或心脏手术，要求PLT＞100×109/L）；PT和APTT＜正常值的1.5倍；Ca2+＞1.13mmol/L；纤维蛋白原＞1.0g/L。——2021《三甲公立xxx医院大量用血应急预案》05.举例：骨科围术期输血评估骨科围术期贫血特点骨科手术出血量大，异体输血率高。围术期失血量平均1000～2000ml，术后血红蛋白下降30～46g/L，术后异体输血率高达45％～80％。同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24％～45％，围术期失血和为纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51％，髋部骨折术后的贫血发生率高达87％。骨科手术失血量评估1.骨科手术围术期总失血量包括显著性失血及隐性失血。2.教科书：成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度损伤可达4000