食管胃底静脉曲张出血预防中国专家共识（2025版）

食管胃底静脉曲张出血预防中国专家共识（2025版）1范围与总则精准的风险分级与规范的预防策略是降低食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）病死率的唯一路径。本共识规定了在肝硬化及门静脉高压症患者中，对食管胃底静脉曲张（GOV）的筛查、风险评估、一级预防（首次出血预防）、二级预防（再出血预防）及特殊人群管理的临床操作规范。本共识适用于各级医疗机构消化内科、肝病科、感染科及内镜中心的相关临床医护人员，作为门静脉高压防治的诊疗依据。肝硬化患者一旦诊断为GOV，即进入终身管理流程。所有医疗决策必须基于患者的肝功能分级（Child-Pugh/CTP）、终末期肝病模型（MELD）评分、内镜下表现及血流动力学参数，严禁仅凭单一指标决定治疗方案。2筛查与风险评估早期筛查与精准的出血风险分层是后续所有预防决策的前提，而非可有可无的辅助步骤。临床医生必须摒弃“等出血再处理”的被动思维，主动建立筛查机制。2.1筛查对象与时机强制筛查人群：所有确诊肝硬化的患者，无论病因（病毒性、酒精性、胆汁淤积性、非酒精性脂肪性肝炎等），均应在确诊时进行首次胃镜筛查。筛查频率：无曲张静脉：建议每2~3年复查1次胃镜。若肝功能恶化（如出现腹水、黄疸），应立即复查。轻度（G1）曲张静脉：建议每1~2年复查1次胃镜。若存在红色征（RC）或Child-PughB/C级，应每年复查。中重度（G2/G3）曲张静脉：纳入一级预防管理流程，不再作为单纯筛查对象。2.2风险分层标准内镜检查必须详细记录曲张静脉的部位、形态、大小及红色征。依据LDRf分型（Location-Diameter-Redcolorsign）进行风险定级：低风险：G1（直径<5中风险：G1伴有红色征；或G2（直径5mm高风险：G2伴有红色征；或G3（直径>10备注：红色征包括蚯蚓样征、樱桃红斑、血泡样斑、弥漫性发红。RC阳性提示静脉壁变薄，近期出血风险显著增加（RR>4.03一级预防一级预防的核心目标是降低首次出血的发生率，需根据曲张静脉的大小及出血风险，在药物与内镜治疗之间做出最优选择。3.1治疗策略选择原则针对不同风险等级的患者，必须严格遵循以下分层治疗路径：轻度曲张静脉（G1）且无RC：一般不建议使用非选择性β-受体阻滞剂（NSBB）治疗，除非患者处于失代偿期（Child-PughB/C级）或等待肝移植期间。优先处理原发病及抗病毒治疗。中重度曲张静脉（G2/G3）：首选方案：NSBB（普萘洛尔或卡维地洛）。备选方案：内镜下套扎术（EVL）。适用于有NSBB禁忌症、不耐受或依从性差的患者。禁忌方案：严禁单用硬化剂注射（EIS）进行一级预防（并发症发生率高，且不改善生存率）。3.2药物预防：非选择性β-受体阻滞剂（NSBB）NSBB通过收缩内脏血管、减少心输出量，降低肝静脉压力梯度（HVPG），是目前循证医学证据最充分的一级预防药物。3.2.1药物选择与剂量调整普萘洛尔：起始剂量：10mg滴定目标：逐步增加剂量，使静息心率下降至基础心率的75%，且不低于55次/分；或收缩压不低于90mmHg。最大剂量通常不超过达标时间：建议在2~4周内完成剂量滴定。未达标前需每周随访，达标后每3个月随访一次。卡维地洛：优势：具有抗α1起始剂量：6.25mg最大剂量：一般不超过12.5mg/d3.2.2疗效监测与禁忌症禁忌症：绝对禁忌：窦性心动过缓（<50次/分）、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性休克、重度低血压（收缩压相对禁忌：糖尿病（可能掩盖低血糖症状）、外周血管疾病、抑郁倾向。必须使用时需充分告知风险并加强监护。副作用处理：出现头晕、乏力、黑蒙等症状时，必须立即测血压和心率。若收缩压<90mmHg或心率严禁突然停药，以防反跳性心动过速诱发出血。3.3内镜预防：内镜下套扎术（EVL）EVL通过机械阻断曲张静脉血流，使静脉缺血坏死、肉芽组织形成，达到消除曲张静脉的目的。3.3.1操作规范术前准备：签署知情同意书，明确告知术中、术后出血及吞咽困难风险。术前禁食6∼必须常规建立静脉通道，备血（备血量>400操作步骤：退镜观察时，从食管下段齿状线开始，自下而上逐个结扎。结扎密度：每根曲张静脉结扎点间距2∼3cm注意事项：避开糜烂、溃疡面；吸引时务必将曲张静脉完全吸入套扎环内，视野呈满视野红色方可释放圈套器，防止机械切割引起大出血。术后处理：术后禁食24小时，随后进流质饮食2∼常规给予PPI（质子泵抑制剂）静脉滴注2∼监测生命体征及有无呕血、黑便。3.3.2疗程与随访治疗间隔：每隔2∼复发监测：曲张静脉消除后，建议第1、3、6、12个月复查胃镜，随后每年复查。若复发G2级以上曲张静脉，需追加治疗。3.4药物与内镜联合治疗的边界在一级预防中，不建议常规联合应用NSBB和EVL。虽然联用可降低再出血率，但未能显著降低首次出血率，且增加医疗成本和副作用风险。仅在部分高危（如G3合并巨大RC）且内科治疗效果不佳的患者中，经多学科会诊（MDT）后可谨慎考虑。4二级预防二级预防不仅仅是防止再出血的手段，更是改善长期生存率的关键转折点。有过出血史的患者，若无有效干预，1年内再出血率高达60%，病死率超过30%。4.1启动时机二级预防应在急性出血控制后5~7天，且患者血流动力学稳定、无活动性出血时尽早开始。过早（<5天）可能因操作诱发再出血，过晚（>4.2治疗方案推荐策略：药物+内镜联合治疗。药物治疗（基础）：NSBB：若无禁忌，所有患者均应终身服用普萘洛尔或卡维地洛，用法同一级预防。病因治疗：病毒性肝炎患者需规范抗病毒治疗；酒精性肝硬化患者必须绝对戒酒。内镜治疗（核心）：首选：EVL。适用于食管曲张静脉。联合：EVL联合EIS（硬化剂注射）。适用于EVL治疗后曲张静脉复发迅速、伴有粗大的交通支或胃底静脉曲张者。补救治疗：对于药物+内镜联合治疗失败（治疗后24∼TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）：有效降低门静脉压力，止血成功率>90%。适用于肝功能为Child-PughA/B级（评分<13外科手术：Child-PughC级患者严禁行分流术或断流术（手术死亡率极高），仅推荐肝移植。4.3胃底静脉曲张（GOV2/IGV1）的二级预防胃底静脉曲张出血量大、死亡率高，其预防策略与食管曲张静脉有本质区别。首选方案：内镜下组织胶注射（Cyanoacrylate）。原理：组织胶接触血液后瞬间聚合，快速硬化血管，阻断血流。操作：采用“三明治夹心法”（生理盐水/聚桂醇→组织胶→生理盐水）。根据曲张静脉直径决定注射量，通常每点注射0.5∼1.0ml风险：肺栓塞、脑栓塞风险，注射时必须快速推注，防止胶水在针道内过早凝固。备选方案：TIPS。对于内镜下组织胶注射困难或疗效不佳者，应及早行TIPS。药物辅助：NSBB在胃底静脉曲张中的预防作用弱于食管，但可作为辅助手段。4.4依从性管理患者依从性差是二级预防失败的主要原因。必须建立随访档案，对未按时复诊或取药的患者进行电话追踪（出院后1周、1个月、3个月各1次）。对于居住偏远地区，可依托社区卫生中心进行药物配送与生命体征监测。5特殊情况管理临床实际场景远比指南复杂，必须针对合并症、特殊人群及罕见情况制定差异化的应对方案。5.1门静脉血栓（PVT）与食管胃底静脉曲张门静脉血栓进一步加剧门静脉高压，增加曲张静脉出血风险及治疗难度。治疗逻辑：抗凝与预防出血并不矛盾。处理原则：急性/近期PVT：在充分预防曲张静脉出血（NSBB或EVL治疗后）的前提下，首选低分子肝素或华法林抗凝。抗凝治疗前必须行内镜评估，若存在高出血风险曲张静脉，需先进行内镜下预防性治疗。慢性PVT伴海绵样变性：不建议溶栓，重点在于侧支循环的处理。5.2肝硬化合并妊娠妊娠期血容量增加及子宫压迫，导致门静脉压力升高，出血风险增加20%~30%。内镜筛查：妊娠中期（20∼预防措施：首选：内镜下EVL（相对安全，对胎儿影响小）。药物：NSBB可透过胎盘，虽无明确致畸报道，但在妊娠早期（前3个月）应慎用。卡维地洛禁用。分娩方式：建议计划性剖宫产，避免腹压急剧升高诱发出血。分娩前后需请消化科、麻醉科、产科会诊，做好应急预案。5.3难治性腹水与NSBB的使用在难治性腹水患者中，NSBB可能会降低动脉有效循环血量，增加肾损伤风险。风险阈值：当患者平均动脉压（MAP）<82mmHg，血钠<130替代方案：停药后若存在高出血风险曲张静脉，应优先选择EVL或TIPS。6随访与质量控制有效的闭环管理依赖于标准化的随访流程和严格的质量控制指标。6.1随检周期与内容NSBB治疗者：每1∼每次必须复查：心率、血压、肝肾功能、电解质。每年复查1次胃镜。EVL治疗后：治疗结束后第3、6、12个月复查胃镜，随后每年1次。期间若出现黑便、头晕、心悸，需立即急诊就诊（不等待预约时间）。6.2质量控制指标（KPI）科室需定期统计以下指标，以持续改进医疗质量：筛查率：肝硬化患者确诊3个月内胃镜检查率应≥90预防覆盖率：中重度曲张静脉患者一级预防措施（药物或内镜）实施率应达到100%再出血率：二级预防患者1年内再出血率应控制在20%病死率：静脉曲张出血6周内病死率应控制在15%附录A：食管胃底静脉曲张出血预防检查表（SOP）检查项目执行标准/动作责任人检查频次结果判定1.筛查评估确诊肝硬化患者开具胃镜申请单经治医师入院/确诊时口头告知+书面记录2.风险分级内镜报告标注LDRf分型及红色征内镜医师检查时影像归档3.一级预防启动G2/G3或G1+RC患者开具NSBB或EVL医嘱主治医师诊断明确后24h内医嘱核对4.NSBB滴定记录目标心率及血压，签署《知情同意书》责任护士服药期间每日护理记录单5.EVL准备备血400ml，建立静脉通道，签署内镜同意书值班护士术前30min物资清点6.术后监测禁食24h，监测生命体征q2h×6h责任护士术后24h生命体征记录7.出口宣教发放《静脉曲张居家指导手册》，强调黑便应急处理健康宣教员出院前知识问卷8.二级预防随访出血停止后5-7天评估启动TIPS/EVL/NSBB主治医师