肱骨近端骨折诊疗中国专家共识（2025版）

肱骨近端骨折诊疗中国专家共识（2025版）前言肱骨近端骨折是临床最常见的成人骨折类型之一，其发生率约占全身骨折的4%~5%，在老年骨质疏松患者中呈现显著上升趋势。随着人口老龄化加剧及内固定材料与置换技术的迭代更新，既往单纯依据骨折分型的治疗策略已无法满足当前对于功能恢复与生活质量的高要求。本共识旨在整合国内外最新循证医学证据与临床实践经验，针对肱骨近端骨折的解剖生物力学、评估诊断、分型、治疗策略选择及康复并发症防治提供可量化的操作规范，填补传统指南中“重分型轻决策、重手术轻康复”的空白。1.解剖与生物力学基础肱骨近端的稳定性依赖于骨性结构与软组织包被的协同作用，理解其力学传导机制是制定治疗方案的前提。1.1内侧距支撑核心概念：内侧距是指肱骨头内侧皮质与肱骨干内侧皮质延续线的对齐程度，是维持复位稳定、防止内翻塌陷的关键结构。力学机制：在负重状态下，肱骨头约60%的轴向载荷通过内侧距传导。若内侧距粉碎或复位不良，支撑力将转移至外侧钢板，导致螺钉应力集中，引发“切出”或内翻畸形。量化指标：正位X线片上，内侧距复位应达到阴性支撑（即解剖复位或轻微外翻），若出现>4mm的阳性支撑（即内侧皮质分离），术后内翻失败率显著升高。1.2血供与坏死风险旋肱前动脉：弓形动脉是供应肱骨头的主要血供，走行于肱二头肌长头腱与肱骨外科颈之间。损伤演化：移位明显的解剖颈骨折或伴随脱位的4部分骨折，极易撕裂弓形动脉→肱骨头血供阻断→缺血性坏死（AVN）。操作禁忌：手术中必须避免过度剥离关节囊及软组织，特别是在处理结节间沟时，严禁电刀大范围烧灼肱骨颈周围组织，以免人为破坏残存血运。2.诊断与评估体系精准的评估是决策的基石，必须遵循“影像学查全+神经血管查细”的原则。2.1影像学检查规范标准X线系列：必须包含创伤系列（TrueAP位、侧位Y视、腋位）。TrueAP位：上臂内旋20°~30°，清晰显示大结节与肱骨头间隙。腋位：若患者因痛无法配合，采用Velpeau位（穿胸位），以明确肱骨头脱位方向及关节盂缘损伤。CT扫描指征：对于3部分及以上骨折、粉碎性骨折或怀疑关节盂损伤者，必须行薄层CT扫描（层厚≤1.0mm）并三维重建。目的：明确内侧距粉碎程度、大结节移位距离（>5mm具有手术指征）、肱骨头后倾角度。MRI检查指征：怀疑隐匿性骨折（骨挫伤）、肩袖损伤或Bankart损伤时使用，不作为急性创伤常规检查。2.2神经血管查体腋神经检查：必须检查三角肌肌力及肩部外侧皮肤感觉。腋神经损伤发生率占肱骨近端骨折的15%~35%，但多为轴索麻痹，3个月内多可自行恢复。血管检查：触摸桡动脉搏动，对比双侧上肢血压。若脉搏减弱或伴有腋窝血肿，必须行血管超声或CTA排除腋血管损伤。3.骨折分型与量化标准摒弃模糊描述，采用可测量的Neer分型作为核心决策工具，辅以AO/OTA分型。3.1Neer分型判定标准分型的核心依据是移位而非骨折线数量，具体量化标准如下：移位定义：骨折块移位>1cm或成角>45°。1部分骨折：无移位或移位<1cm、成角<45°。2部分骨折：一个主要骨折块移位达标（常见：解剖颈、外科颈、大结节、小结节）。3部分骨折：外科颈移位+一个结节移位。4部分骨折：外科颈移位+大小结节均移位（肱骨头与肱骨干及结节完全分离）。3.2特殊类型定义ValgusImpaction（外翻嵌插）：肱骨头外翻嵌插于干骺端，内侧皮质完整。此类骨折虽属2部分或3部分移位，但肱骨头血供保留较好，坏死风险低，治疗策略不同于典型4部分骨折。4.治疗策略决策矩阵治疗方案的选择需综合考量骨折类型、患者年龄、骨质量（Singh指数）及功能需求。4.1非手术治疗适应症绝对适应症：Neer1部分骨折（移位<1cm，成角<45°）。移位<1cm的大结节骨折且肩袖功能完整。伴有严重内科疾病（ASA分级≥3级），无法耐受麻醉及手术的高危患者。相对适应症：老年患者（>75岁）对上肢功能要求极低。外翻嵌插型2部分骨折，成角<20°。4.2手术治疗适应症与时机绝对适应症：Neer2部分骨折：大结节移位>5mm（涉及肩袖止点）；解剖颈或外科颈移位>1cm或成角>45°的年轻患者（<60岁）。Neer3部分骨折：绝大多数3部分骨折建议手术，尤其是青壮年。Neer4部分骨折及骨折-脱位。伴随血管神经损伤需探查修复者。手术时机：开放性骨折6小时内清创；闭合性骨折在患者全身状况稳定后，建议于伤后48~72小时内（局部水肿高峰期前）实施手术。若超过2周，视为陈旧性骨折，复位难度及软组织挛缩风险显著增加。5.手术技术规范5.1切口入路选择三角肌胸大肌入路（Deltoid-PectoralApproach）：适用场景：绝大多数Neer2、3、4部分骨折，特别是需行髓内钉或切开复位内固定（ORIF）者。操作要点：识别头静脉并将其拉向内侧（保护）或外侧（结扎），沿三角肌间隙钝性分离。显露肱骨近端外侧缘时，注意保护旋肱前动脉升支。经三角肌入路（SplittingApproach）：适用场景：主要用于髓内钉固定或单纯大结节骨折固定。风险控制：切口位于肩峰前下角下方3~5cm。严禁暴力劈开三角肌超过5cm，以免损伤腋神经前支（该神经通常走行于肩峰下5~7cm处）。5.2切开复位内固定术（ORIF）5.2.1髓内钉固定适用优先级：优先用于Neer2部分外科颈骨折、外翻嵌插型骨折及伴有同侧尺桡骨骨折的浮肩损伤。技术关键：进针点：位于大结节顶点内侧、冈上肌腱止点后方。进针点偏内易导致内翻畸形，偏外易导致大结节劈裂。复位技巧：利用“Joy-stick”技术（克氏针撬拨）或球头顶棒辅助复位。锁定钉：必须使用螺旋刀片或特殊锁定螺钉固定肱骨头，以增强抗拔出力。5.2.2锁定钢板固定（PHILOS等）适用优先级：Neer3部分骨折、4部分骨折（年轻患者）、骨质疏松性粉碎骨折。操作步骤与质控：钢板高度：钢板应放置于大结节顶点下方5~8mm，结节间沟后方2~4mm。位置过高会导致肩峰下撞击（SAS<7mm），位置过低会损伤冈上肌腱止点。内侧距重建：若内侧皮质完整，通过钢板加压实现解剖复位。若内侧粉碎，必须使用肱骨距螺钉（CalcarScrew，钢板最下方第3孔）斜向支撑，或植入腓骨条/人工骨进行结构性支撑。缝线桥接技术：对于大小结节撕脱，严禁仅靠螺钉固定（易拔出）。必须使用5号Ethibond缝线穿过肩袖止点，尾端固定于钢板缝合孔上，形成张力带固定。螺钉长度与角度：肱骨头内螺钉应位于软骨下骨5~10mm处（“安全区”）。多枚螺钉需呈发散状分布，避免交叉集中。必须术中使用透视确认螺钉未穿出关节面（腋位及TrueAP位）。5.3肩关节置换术5.3.1半肩置换术（HA）适用场景：老年患者（>70岁）的4部分骨折、3部分骨折合并脱位且预期寿命有限者，或肱骨头劈裂骨折无法重建。局限性：依赖肩袖功能。若大小结节不愈合，术后外展及外旋功能恢复差。5.3.2反肩置换术（RSA）适用场景：优先选择于：年龄>70岁的3部分或4部分骨折。既往存在肩袖全层损伤或巨大肩袖撕裂者。骨质极其严重（Singh指数<3级），内固定失效风险极高者。优势：不依赖肩袖，依靠三角肌驱动，功能恢复更可预期。关键技术：结节固定：若条件允许，应将大小结节固定于假体翼及骨干上，以增加外旋力量。关节盂准备：必须去除关节盂软骨，植入基托。底板后倾角一般设定为0°~10°，避免过度后倾导致肩关节前方不稳。6.术后康复与功能锻炼康复方案应遵循“早期保护性活动、中期强化、晚期抗阻”的原则，严禁“一刀切”。6.1阶段性康复计划阶段时间节点锻炼目标具体动作与量化指标禁忌事项第一阶段术后0~6周消肿、维持关节活动度1.钟摆运动：Codman's训练，每日3~4次，每次5~10分钟。<br>2.被动前屈/外旋：由健侧辅助或使用棍棒，前屈≤90°，外旋≤30°。<br>3.握力训练：橡皮球抓握，预防肌肉萎缩。严禁主动耸肩、主动外展（易导致骨折移位）。第二阶段术后6~12周恢复主动活动范围（ROM）1.爬墙练习：面对墙壁及侧方爬墙，每日记录高度。<br>2.等长收缩：肩胛骨周围肌群等长收缩。<br>3.主动辅助外展：逐步增加至120°。严禁强力牵拉（易致软组织挛缩或异位骨化）。第三阶段术后12周以后强化肌力、恢复功能1.抗阻训练：使用弹力带进行外旋、外展抗阻。<br>2.本体感觉训练：闭链运动。<br>3.全范围活动：恢复至健侧水平。若出现夜间痛或活动范围倒退，必须立即复查影像学。6.2随访与影像学复查复查节点：术后2周（拆线）、6周（骨痂评估）、3个月（骨折愈合评估）、6个月、1年。影像学判读：内翻畸形：若术后6周发现颈干角较术后即刻减少>10°，提示内侧距失效，需限制活动并延长制动时间。螺钉穿出：若出现“切迹”征，肱骨头塌陷，需评估是否进行翻修。7.并发症防治与处置7.1肱骨头缺血性坏死（AVN）分级处理：I期&II期（X线阴性或硬化，MRI阳性）：保守治疗，严格限制负重6个月，定期MRI复查。III期&IV期（塌陷）：出现顽固性疼痛或功能障碍，行半肩置换或反肩置换。7.2内固定失效与畸形愈合风险演化：内侧距支撑丢失→螺钉切割肱骨头→肱骨头内翻塌陷→畸形愈合。处置：无症状或轻度畸形（<20°）：观察。明显畸形（>40°）或伴有功能障碍：待骨折愈合后行截骨矫形或关节置换。7.3肩峰下撞击综合征原因：钢板位置过高、大结节愈合过高或异位骨化。处理：非手术治疗（NSAIDs+局部封闭）无效3个月后，行肩峰成形术或内固定取出术。附录A：肱骨近端骨折手术安全核查表（SOP）核查项目执行标准是/否/不适用术前评估1.TrueAP、Y位、腋位X光片及三维CT已阅片。<br>2.Neer分型明确（移位>1cm/45°）。<br>3.神经血管（腋神经、桡动脉）查体记录完整。<br>4.骨密度评估（Singh指数或DEXA）已完成。手术规划1.内固定方式已确定（髓内钉/钢板/置换）。<br>2.假体/钢板型号已预选（含备用规格）。<br>3.人工骨或异体骨已备货（针对严重骨缺损）。术中关键点1.头静脉已保护/结扎。<br>2.内侧距复位质量：阴性支撑或解剖复位。<br>3.钢板高度：大结节顶点下5~8mm。<br>4.螺钉未穿出关节面（C臂机腋位+AP位确认）。<br>