急危重症患者院内转运护理安全全流程指南

急危重症患者院内转运护理安全全流程指南急危重症患者院内转运是指因诊断、治疗需求，在医院内部不同医疗区域之间对生命体征不稳定、存在高风险病情变化的患者进行的转送过程，涵盖急诊、ICU、普通病房、手术室、介入导管室、检查科室等区域间的流动。国内多中心临床数据显示，急危重症患者院内转运相关不良事件发生率为3.1%~15.2%，其中42.6%~53.8%的不良事件可通过标准化全流程防控避免，转运过程中因评估不足、准备疏漏、监护缺位、处置不当导致的呼吸心搏骤停、严重低氧血症、管路滑脱、血流动力学骤变等事件，可直接增加患者病死率、延长住院时长。急危重症患者院内转运护理安全管理需严格遵循“最小必要转运、风险预控优先、多学科协同、全程闭环管理”的核心原则，覆盖转运前评估准备、转运中监护处置、转运后交接追溯全链条环节，所有操作均需符合国内急危重症护理相关规范要求，确保转运过程安全、高效。一、转运前全维度风险评估与准入判定所有急危重症患者转运必须以诊疗需求为核心，严格把控转运指征，严禁无评估、无准备的盲目转运。1.转运准入标准绝对暂缓转运指征包括：心搏骤停未恢复自主循环、正在进行持续心肺复苏者；活动性大出血未有效控制、失血性休克未纠正、收缩压持续<70mmHg者；严重气道梗阻未解除、未建立可靠人工气道、吸纯氧状态下SpO2<80%者；急性颅高压脑疝形成期、未予紧急减压处置、双侧瞳孔不等大伴光反射消失者；严重心律失常（室颤、无脉室速、三度房室传导阻滞伴血流动力学不稳定）未纠正者。存在上述指征的患者需在原医疗区域开展急救处置，待病情相对稳定、经主管医师评估转运获益大于风险后，再制定个体化转运方案。可转运指征为：患者因明确的诊断、治疗需求必须转至其他区域，经干预后生命体征相对平稳，潜在风险可通过预案防控。2.标准化风险评估严禁仅凭临床经验判定转运风险，所有拟转运的急危重症患者需在转运前10分钟内完成两项量化评估：一是改良早期预警评分（MEWS），涵盖心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识状态5个维度，总分0~14分，MEWS≥5分提示患者病情危重，转运不良事件发生风险为<5分患者的7.2倍，需纳入高风险转运管理范畴；二是院内转运风险评分（TRS），涵盖患者病情稳定性、陪同人员资质、转运设备配置、转运路程时长、转运处置目的5个维度，总分0~100分，≥50分为极高危，30~49分为高危，10~29分为中危，<10分为低危，风险分层结果直接对应转运人员配置、设备准备等级。评估内容需覆盖6个核心维度：一是生命体征维度，精准测量意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、心率、心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温，明确高风险预警阈值：收缩压<90mmHg或>180mmHg、心率<50次/分或>130次/分、氧疗状态下SpO2<90%、呼吸频率<10次/分或>30次/分、GCS评分<9分、核心体温<35℃，存在上述指标异常需逐一排查原因，处置后再次评估。二是气道维度，评估气道通畅性，检查是否存在舌后坠、喉头水肿、大量分泌物潴留、咯血/呕血误吸风险；已建立人工气道的患者，需测量气囊压力（维持在25~30cmH2O），核查气管插管置入深度（经口插管男性距门齿22±2cm、女性21±2cm，经鼻插管较经口插管深2~3cm），听诊双肺呼吸音是否对称，评估气道分泌物的量、性状，判断痰堵风险。三是循环维度，核查血管通路类型、数量、通畅性，需至少建立1条以上规格≥20G的外周静脉留置针通路，需快速补液、输血或输注血管活性药物的患者需建立中心静脉通路；明确所有持续输注药物的名称、浓度、剂量、泵速，重点关注血管活性药物、镇静镇痛药物、抗心律失常药物的给药通路是否通畅、有无外渗风险；对持续有创动脉压监测的患者，需校零压力传感器，确认监测波形正常；评估患者末梢循环状态（甲床毛细血管充盈时间、肢端温度、皮肤花斑范围），排查恶性心律失常先兆。四是管路维度，逐一梳理所有留置管路，包括人工气道、中心静脉导管、动脉测压管、胃管、尿管、胸腔闭式引流管、脑室引流管、腹腔引流管、盆腔引流管、CRRT管路、ECMO管路、IABP管路等，明确每根管路的置入时间、置入深度、固定状态、引流情况，标记高风险管路。五是疾病专项维度，创伤患者需核查颈托、脊柱板、骨盆固定带的固定情况，排除未妥善固定的脊柱、骨盆骨折；急性心肌梗死患者需评估发病时间、胸痛症状、心电图动态变化，确认是否接受溶栓/PCI治疗；急性脑卒中患者需记录NIHSS评分、发病时间窗、是否接受静脉溶栓/取栓治疗；脓毒症患者需记录最新乳酸值、升压药剂量；使用ECMO、IABP、CRRT等高级生命支持的患者需评估设备运行参数、管路固定情况、抗凝状态。六是认知配合维度，评估患者意识状态、是否存在谵妄、躁动、不配合行为，判断坠床、管路滑脱风险。3.知情同意规范转运前需由管床医师向意识清楚、具备民事行为能力的患者或其授权家属充分告知转运的必要性、转运目的地、预计时长、潜在风险（包括但不限于病情骤变、呼吸心搏骤停、管路滑脱、窒息、猝死、设备故障等）、可采取的应急处置措施，在患者/家属充分知晓的前提下签署书面《院内转运知情同意书》并存入病历，严禁未告知、未签字即启动转运。二、转运前同质化准备所有转运准备工作需在启动转运前全部完成，实行清单式核查，确保无遗漏、无故障、无隐患。1.人员配置严格按照TRS风险分层匹配陪同人员：极高危患者（TRS≥50分，包括使用高级生命支持、大剂量血管活性药物维持血流动力学、人工气道支持下氧合仍不稳定、严重颅脑损伤伴脑疝风险的患者），需由具备≥3年急危重症临床工作经验、能独立开展紧急气管插管、胸腔穿刺、电除颤等急救操作的医师，具备≥3年专科护理经验、持有BLS/ACLS证书、熟练掌握所有转运急救设备操作的N3级及以上专科护士陪同，带转运呼吸机的患者需配备呼吸治疗师或经过呼吸治疗专项培训认证的医护人员；高危患者（TRS30~49分），需由具备≥2年临床工作经验的医师、N2级及以上护士陪同；中危患者（TRS10~29分），需由N1级及以上、经过转运专项培训的护士陪同；低危患者（TRS<10分）可由经过规范化培训的护理人员在责任护士评估后陪同转运，严禁无资质人员单独转运急危重症患者。2.设备与药品准备所有设备需提前调试，确保电量、氧源、耗材储备≥预计转运全程时长的150%，避免途中出现设备故障、耗材不足问题。一是监护类设备，配备具备持续心电、心率、无创/有创血压、SpO2、呼吸、体温监测功能的转运监护仪，提前开机调试，确认所有波形、数据显示正常，SpO2探头、血压袖带、心电电极片适配患者体型。二是气道支持类设备，未建立人工气道的患者需根据体型备齐口咽/鼻咽通气管、不同型号喉罩、气管插管导管、喉镜、简易呼吸器，简易呼吸器需提前连接氧源，确认储氧袋无破损、通气无漏气；已建立人工气道的患者需备便携式电动吸痰器，调节负压在0.02~0.04MPa，备齐不同型号一次性吸痰管、无菌生理盐水、无菌手套，确认吸痰器电量充足、负压正常；需持续机械通气的患者配备转运呼吸机，根据患者基础病情提前设置参数（潮气量6~8ml/kg理想体重、PEEP维持基础设置值、FiO2设置为能维持SpO292%~96%的最低浓度、呼吸频率匹配患者自主呼吸需求），提前开机试运转确认参数正常；氧源采用4L便携医用氧气瓶，按照4L氧气瓶每1MPa压力可支持10L/min氧流量供氧约2.7分钟的标准核算余量，严禁氧源不足时启动转运。三是循环支持类设备，配备双向波除颤仪，提前确认电量充足、电极片/导电糊在有效期内；使用血管活性药物、镇静药物的患者配备转运微量注射泵/输液泵，提前充电、调试泵速，设置参数锁定，避免误碰导致泵速异常；所有输液管路采用螺旋接头连接，避免牵拉脱落。四是急救药品，采用密封急救盒分类放置，药品清单包括：肾上腺素1mg/支×5、阿托品0.5mg/支×3、利多卡因0.1g/支×2、胺碘酮0.15g/支×2、多巴胺20mg/支×3、去甲肾上腺素2mg/支×3、呋塞米20mg/支×2、地塞米松5mg/支×2、咪达唑仑10mg/支×2、丙泊酚200mg/支×1、50%葡萄糖20ml/支×2、生理盐水250ml×2、乳酸林格液500ml×1，所有药品标注清晰、在有效期内，按急救使用顺序摆放。五是防护与固定物品，备棉质约束带、软衬垫、保温毯、无菌敷料、凡士林纱布（用于胸腔闭式引流管滑脱应急）。3.管路与患者准备管路管理严格执行“一查二固三调整”流程：逐一核查所有管路的标识（标注管路名称、置入时间、深度），采用高举平台法双重固定，避免牵拉受力；对非持续引流的管路（胃管、尿管、普通腹腔引流管）在确认引流通畅后予夹闭，防止返流；对持续引流的高风险管路调整至安全位置：脑室引流管固定妥当后保持引流管口高于外耳道平面10~15cm，转运全程由专人扶持，避免引流速度过快导致颅压骤降；胸腔闭式引流瓶保持低于胸壁引流口平面60~100cm，全程保持引流系统密闭，严禁夹闭胸腔闭式引流管（国内监测数据显示，转运中随意夹闭胸腔闭式引流管导致的张力性气胸占管路相关不良事件的12.7%），确认水封瓶内水柱随呼吸波动、无漏气；CRRT、ECMO、IABP管路采用双重固定，由专人负责看管，避免管路打折、移位。患者准备方面：转运前10分钟充分清理口咽、气道分泌物，保持气道通畅；对烦躁、谵妄、不耐受转运的患者，遵医嘱予适当镇静镇痛，维持RASS评分在-2~0分，避免镇静过深抑制呼吸循环；对存在坠床、非计划拔管风险的患者，在告知家属并取得知情同意后采用棉质约束带进行保护性约束，约束部位垫软衬，松紧度以能容纳1~2指为宜，避免约束过紧影响肢体血液循环；为患者加盖保温毯，避免暴露导致低体温（核心体温<35℃会增加凝血功能障碍、恶性心律失常的发生风险）；对创伤、脊柱损伤患者确认固定妥当，避免二次损伤。4.路线与接收方准备转运前由陪同护士提前5~10分钟电话联系接收科室，告知患者的风险等级、基本病情、需要提前准备的设备（监护仪、呼吸机、吸痰装置、抢救药品、专用床单位）、预计到达时间，确认接收方已做好接诊准备后再启动转运；提前规划最优转运路线，避开门诊高峰拥堵路段、施工区域，提前联系专用转运电梯在病区等候，尽量减少转运途中的等待时间。临床研究数据显示，院内转运时间每延长10分钟，转运不良事件发生率升高17.9%，转运时间超过20分钟的患者不良事件发生风险是转运时间<10分钟患者的2.37倍，因此需最大限度缩短途中停留时间。三、转运途中标准化监护与应急处置转运过程中需时刻保持应急状态，做到“观察不间断、监护不缺位、处置不拖延”。1.体位安全管理根据患者病情安置安全体位：一般患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸；昏迷患者取稳定侧卧位，保持气道通畅；颅内压增高患者取头高位15°~30°，头颈部保持中立位，避免颈部扭曲影响颅内静脉回流；急性左心衰患者取半坐卧位，双腿下垂减少回心血量；脊柱、骨盆骨折患者保持脊柱轴线位，平卧于脊柱固定板上，避免躯体扭曲；休克患者取中凹卧位（头躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°）；妊娠晚期患者取左侧30°卧位，避免仰卧位低血压综合征。转运床全程拉起双侧护栏，必要时加用防护垫，防止坠床。2.动态监护要求根据风险等级设置观察评估频率：极高危患者每2分钟评估1次，高危患者每5分钟评估1次，中低危患者每10分钟评估1次。评估时严禁仅依赖监护仪数据，需结合患者临床表现综合判断：观察患者意识、面色、呼吸动度、胸廓起伏、末梢循环，人工气道患者定期听诊双肺呼吸音，核查气管插管深度，观察是否存在人机对抗、痰堵、导管移位；持续监测心率、心律、血压、SpO2变化，每3分钟核查一次血管活性药物、镇静药物的泵入速度、管路通畅性，防止管路打折、移位导致药物快进或中断（监测数据显示，转运中血管活性药物泵入异常导致的血流动力学骤变占循环类不良事件的29.4%）；全程将所有管路置于医护人员视野范围内，观察管路固定情况、引流液的颜色和量，避免牵拉、受压、脱出；新生儿患者需持续监测暖箱温度，维持核心体温在36.5℃~37.5℃；传染性疾病患者需注意防护用品密闭性，避免职业暴露。3.转运行进规范转运床推行时患者头侧在后，便于站在头侧的陪同护士随时观察患者面色、呼吸、意识变化；推行速度保持平稳，避免快速推床、急刹，经过门槛、坡路、电梯时提前减速，上下坡时保持患者头高位（上坡时头端在前，下坡时头端在后，避免头部充血）；进出电梯、门廊时注意保护患者头部、肢体，防止碰撞；转运途中严禁在走廊、电梯间等无抢救条件的公共区域长时间停留，若患者病情稳定需快速通过，若发生病情变化需立即转移至最近的具备抢救条件的区域开展处置，严禁带病情不稳定的患者长距离移动。4.突发不良事件应急处置所有陪同人员需熟练掌握常见不良事件的处置流程，做到快速反应、规范处置：一是呼吸心搏骤停，立即将患者转移至就近的平坦开阔区域，启动紧急心肺复苏流程，将患者平卧，解开衣领，持续规范胸外按压（按压深度5~6cm，频率100~120次/分），予球囊面罩通气，同时大声呼叫附近科室医护人员携带除颤仪、急救药品支援；若发生在电梯内，立即按下最近楼层按键，出电梯后开展复苏；复苏过程中不盲目长距离移动患者，待自主循环恢复、生命体征相对稳定后，就近转入具备抢救条件的科室继续处置。二是严重低氧血症（SpO2<90%且进行性下降），立即停止行进，将患者头偏向一侧，快速排查原因：首先检查氧源是否通畅、氧气管路是否脱落，其次检查人工气道是否移位、是否存在痰堵，听诊双肺呼吸音，若为痰堵立即予吸痰，若为导管移位/脱出立即予球囊面罩高流量给氧，必要时就地重新置管，待SpO2回升至90%以上、病情稳定后再评估是否继续转运，若低氧无法纠正需立即返回原病区处置。三是血流动力学急剧波动（收缩压<70mmHg或>200mmHg伴意识改变），立即停止行进，核查血管活性药物泵入状态，是否存在管路打折、脱落、药液外渗、泵速异常，若为药物泵入异常立即调整通路、恢复药物输注，遵医嘱调整血管活性药物剂量，加快补液速度；若出现室颤、无脉室速等恶性心律失常，立即予双向波200J电除颤，按规范予抗心律失常药物应用。四是管路滑脱，根据管路类型紧急处置：胸腔闭式引流管滑脱时，立即用无菌凡士林纱布按压封闭胸壁引流口，防止空气进入胸腔导致张力性气胸，呼叫外科医师紧急评估处置，严禁将脱出的导管回送；气管插管/气切套管滑脱时，若患者有自主呼吸、SpO2可维持，立即予面罩高流量给氧，呼叫支援评估是否需要重新置管，若患者无自主呼吸立即予球囊面罩通气，必要时就地重新插管；动脉测压管滑脱时，立即用无菌纱布局部加压止血5~10分钟，观察有无血肿形成；脑室引流管滑脱时，立即用无菌纱布覆盖引流口，通知神经外科医师评估，严禁回送导管；胃管、尿管等非高风险管路滑脱时，记录滑脱情况，到达接收科室后评估是否需要重新置管。五是突发躁动，首先排查躁动原因，是否存在低氧、低血压、颅内压升高、尿潴留等病理性因素，针对原因处置；排除病理因素后，适当加强防护，必要时遵医嘱追加镇静药物，避免强行按压导致患者骨折、管路脱出。对使用ECMO、IABP、CRRT等高级生命支持的患者，转运中需安排专人看管设备管路，保持管路与患者同步移动，避免管路牵拉脱出，持续监测设备运行参数，一旦出现报警立即排查原因处置。四、转运后闭环交接与全流程质量管控转运交接是形成管理闭环的核心环节，严禁交接不清、衔接不紧导致的护理风险。1.标准化床旁交接严格执行SBAR床旁交接模式，严禁在护士站口头交接、未到床旁即离开。交接双方需共同在患者床旁完成四个层面的内容对接：S（现状）即告知接收方患者的姓名、年龄、主要诊断、转运目的、到达时的生命体征、意识状态；B（背景）即告知患者的发病经过、重要检验检查结果、既往高危病史、所有持续输注药物的名称、浓度、剂量、泵速、已实施的治疗处置措施；A（评估）即告知接收方患者的气道状态（人工气道深度、气囊压力、分泌物情况）、循环状态（血管通路位置、固定情况、有无外渗）、管路情况（所有管路的置入时间、深度、引流情况）、皮肤情况（受压部位有无压红、破损、约束伤）、转运途中有无不良事件发生、处置过程及效果；R（建议）即告知接收方需要重点关注的风险点、后续处置的注意事项。交接过程中严格落实“无缝衔接”要求：连接接收科室监护仪，确认生命体征数据正常；连接接收科室的吸氧/呼吸机装置，确认通气正常、SpO2稳定；对接血管活性药物等特殊用药管路时，需先连接接收科室的输液泵、确认泵速正确、管路通畅后，再断开转运泵，避免药物短暂中断导致血流动力学波动；逐一核对所有管路，打开转运前夹闭的引流装置，确认引流通畅；检查患者皮肤、约束情况。所有交接内容核实无误后，双方共同填写《急危重症患者院内转运交接单》，记录转运前评估情况、途中生命体征变化、不良事件处置情况、交接内容、交接时间，双签字确认，交接单存入病历永久保存。交接完成后，陪同人员需在床旁观察2~3分钟，确认患者生命体征稳定、所有设备运行正常、管路通畅无异常后，再整理转运设备返回。2.转运设备终末处置返回科室后，第一时间对所有转运设备进行终末处理：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪表面用75%医用酒精擦拭消毒，一次性吸痰管路、呼吸管路按感染性医疗废物规范处置；检查氧气瓶余量、设备电量，不足时及时更换、充电；急救药品使用后及时补齐，所有设备定点放置，确保随时处于完好备用状态。3.持续质量改进建立全流程质量管控体系，不断优化转运安全管理。一是常态化培训考核，