急慢性胆囊炎诊疗指南2025

急慢性胆囊炎诊疗指南2025我国成人慢性胆囊炎患病率为0.78%~3.91%，急性胆囊炎占外科急腹症的第二位，其中急性结石性胆囊炎占所有急性胆囊炎病例的90%~95%，非结石性胆囊炎占比5%~10%。全国多中心注册研究数据显示，2020—2024年我国急性胆囊炎年住院人次较2015—2019年升高37.2%，其中≥65岁老年患者占比达42.6%，合并糖尿病、代谢综合征、心脑血管基础疾病的患者占比超过60%，疾病整体病死率约1.3%，重度急性胆囊炎患者院内病死率可达6.2%。近年随着GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）在肥胖、2型糖尿病人群中的广泛应用，药物相关胆囊炎的年报告例数较2019年升高2.8倍，真实世界研究显示长期使用GLP-1RA人群胆囊炎发生风险较未使用人群升高1.37~2.12倍，与用药期间快速减重导致的胆汁淤积、胆固醇结石形成直接相关，已成为胆囊炎病因构成中不可忽视的新类型。急性结石性胆囊炎的发病机制核心为三个环节：一是胆囊管梗阻，结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管导致胆囊内胆汁排出受阻，胆囊内压力持续升高，胆囊壁静脉、淋巴回流障碍，黏膜充血水肿，嵌顿结石持续压迫胆囊壁可造成黏膜缺血坏死，继发坏疽、穿孔；二是细菌感染，胆汁淤积状态下，肠道细菌可通过胆道逆行、门静脉血行、淋巴途径进入胆囊，主要致病菌为革兰阴性肠杆菌科细菌，2023年全国胆道感染耐药监测数据显示，胆道来源大肠埃希菌超广谱β内酰胺酶（ESBLs）阳性率达43.8%，肺炎克雷伯菌ESBLs阳性率达31.2%，给经验性抗菌治疗带来挑战；三是炎症介质激活，胆囊壁缺血、胆汁酸盐刺激可激活核因子-κB等炎症通路，释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症介质，加重局部炎症反应，严重时可诱发全身炎症反应综合征、脓毒症。急性非结石性胆囊炎多见于严重创伤、大手术后、脓毒症、长期全肠外营养、艾滋病、长期使用免疫抑制剂的人群，主要与胆囊排空障碍、胆汁淤积、胆囊壁缺血再灌注损伤有关，由于缺乏结石嵌顿的典型表现，早期诊断难度大，病情进展迅速，发病48h内坏疽穿孔率即可达20%以上，病死率达15%~20%，确诊后需尽早干预，不建议长期保守观察。慢性胆囊炎90%以上与胆囊结石的长期机械刺激、反复炎症发作有关，少数为胆囊排空障碍、胆固醇代谢异常、胆囊腺肌症、细菌慢性感染导致，长期慢性炎症刺激是胆囊癌发生的最主要高危因素，国内病例对照研究显示，胆囊结石患者胆囊癌发生风险是无结石人群的13.7倍，结石病程超过20年的患者风险升高至24.3倍。临床分型与分级需结合疾病病程、严重程度、病理特征综合判定，为分层治疗提供依据。急性胆囊炎严重程度分级参照国内循证证据修订东京指南（TG18）标准，分为3级：Ⅰ级（轻度），炎症局限于胆囊，无器官功能障碍，无胆囊坏疽、穿孔等局部并发症，发病时间<72h，患者全身状态良好，对初始治疗反应佳，该型占所有急性胆囊炎的62.3%；Ⅱ级（中度），炎症扩散至胆囊周围组织，符合以下任意1项即可判定：白细胞计数>18×10^9/L、C反应蛋白（CRP）>100mg/L、影像学提示胆囊坏疽/胆囊周围脓肿/肝脓肿/局限性胆源性腹膜炎、发病时间>72h，该型占比30.1%；Ⅲ级（重度），合并器官功能障碍，符合以下任意1项即可判定：需要血管活性药物维持的心血管功能障碍、氧合指数<300mmHg的呼吸功能障碍、血肌酐>177μmol/L或较基础值升高2倍以上的肾功能障碍、总胆红素>85.5μmol/L且凝血酶原时间国际标准化比值>1.5的肝功能障碍、格拉斯哥昏迷评分<15分的神经功能障碍、血小板计数<100×10^9/L的凝血功能障碍，该型占比7.6%。慢性胆囊炎分为3类：一是慢性结石性胆囊炎，占比85%~95%，与胆囊结石长期刺激相关，可伴胆囊壁增厚、胆囊收缩功能减退；二是慢性非结石性胆囊炎，无胆囊结石存在，包括胆囊胆固醇沉着症、胆囊腺肌症、胆囊排空障碍相关性炎症，占比4%~12%；三是特殊类型慢性胆囊炎，如黄色肉芽肿性胆囊炎、结核性胆囊炎、嗜酸性胆囊炎，占比<1%，临床及影像学表现与胆囊癌高度相似，容易误诊。同时根据症状发作频率，将慢性胆囊炎分为症状型（近1年内胆绞痛或右上腹不适发作≥2次）和无症状型（无明显临床症状，仅在影像学检查时发现胆囊炎症改变）。诊断评估需结合临床表现、实验室检查、影像学检查综合判断，减少漏诊与误诊。急性胆囊炎的典型症状为进食油腻食物后突发右上腹持续性绞痛，疼痛可向右肩背部、右肩胛下区放射，伴恶心、呕吐，约60%的患者会出现发热，体温一般在37.5~39℃之间，出现寒战高热提示炎症加重，可能合并脓毒症或胆管炎；典型体征为右上腹压痛，Murphy征阳性，炎症波及腹膜时可出现反跳痛、肌紧张，部分患者可触及肿大胆囊。需重点关注老年患者、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂患者的不典型表现：上述人群因痛觉减退、免疫应答不足，约21.3%的患者无明显右上腹绞痛，仅表现为不明原因发热、食欲下降、意识模糊、腹胀，容易被漏诊，确诊时往往已出现胆囊坏疽、穿孔，病死率是典型表现患者的4.7倍。实验室检查方面，外周血白细胞及中性粒细胞比例升高、CRP和降钙素原（PCT）升高提示细菌感染，其中PCT>2ng/mL对脓毒症的预测敏感度达89%，特异度达92%；肝功能检查可见转氨酶、GGT、碱性磷酸酶轻度升高，若总胆红素>34.2μmol/L、直接胆红素占比>50%，需警惕合并胆总管结石、Mirizzi综合征、胆道梗阻；血清淀粉酶、脂肪酶升高提示合并胆源性胰腺炎。影像学检查首选腹部常规超声，诊断急性胆囊炎的敏感度为92%，特异度为96%，确诊征象包括：胆囊壁增厚≥4mm（排除腹水、慢性心衰、低蛋白血症等全身因素导致的胆囊壁水肿）、胆囊增大（长径>9cm，短径>5cm）、胆囊壁呈“双边征”改变、胆囊周围积液、超声探测下探头压迫胆囊区时患者疼痛明显（超声Murphy征阳性）、胆囊腔内可见结石或细密沉积物。对于常规超声无法明确诊断、怀疑胆囊坏疽/穿孔/胆囊周围脓肿、合并腹腔其他疾病的患者，推荐行腹部增强CT检查，CT提示胆囊壁强化不连续、胆囊壁积气、胆囊腔内积气、胆囊周围脂肪间隙密度增高、脓肿形成是胆囊坏疽、气肿性胆囊炎的特征性征象。怀疑合并胆总管结石、Mirizzi综合征、胆道梗阻的患者，推荐行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，其对胆总管结石的诊断敏感度达95%，特异度达97%，可清晰显示胆道解剖结构，避免不必要的有创检查。对于胆囊壁不规则增厚>5mm、常规影像学难以鉴别慢性炎症与胆囊癌的患者，推荐行超声造影检查，其对胆囊良恶性壁增厚的鉴别准确率达93%，典型恶性征象为动脉期胆囊壁不均匀强化、黏膜线中断、壁内异常强化结节。急性胆囊炎的确诊需满足以下3项中的至少2项：右上腹疼痛、局部压痛，Murphy征阳性；存在全身炎症反应证据（发热、白细胞升高、CRP/PCT升高）；影像学检查符合急性胆囊炎特征性改变。诊断过程中需注意与以下疾病鉴别：急性消化性溃疡穿孔，多有长期溃疡病史，腹痛为全腹剧痛、板状腹，立位腹平片可见膈下游离气体；急性胰腺炎，疼痛多位于上腹部正中、向腰背部放射，血淀粉酶升高超过正常值3倍以上，CT可见胰腺水肿、胰周渗出；肝脓肿，多有寒战高热，超声/CT可见肝内液性占位；右肾绞痛，疼痛为腰腹部绞痛、向会阴部放射，可伴肉眼血尿，超声可见泌尿系结石、肾盂积水；急性冠脉综合征，老年患者下壁心肌梗死可表现为右上腹疼痛，伴胸闷、大汗，常规行心电图、肌钙蛋白检查可鉴别，国内多中心数据显示约2.1%的老年下壁心梗患者首诊被误诊为急性胆囊炎；右下肺炎/胸膜炎，可伴咳嗽、咳痰，胸部CT可见肺部炎症改变。慢性胆囊炎患者约70%无明显临床症状，仅在体检时发现胆囊结石、胆囊壁增厚；有症状患者多表现为反复发作的右上腹隐痛、饱胀不适，多于进食油腻食物、饱餐后诱发，可伴嗳气、反酸、恶心、消化不良等症状，很少出现高热、黄疸，急性发作时临床表现与急性胆囊炎一致；体征多为右上腹轻度压痛，无反跳痛、肌紧张。慢性胆囊炎的影像学检查首选腹部超声，征象包括：胆囊壁增厚≥3mm、毛糙不光滑；胆囊壁钙化（瓷化胆囊）；胆囊腔内结石或强回声沉积物；胆囊缩小、萎缩，形态不规则；脂餐试验提示胆囊收缩率<30%（排空功能减退）。对于存在胆囊壁不规则增厚、胆囊萎缩、合并宽基底息肉的患者，需常规行超声造影或增强CT/MRI检查，排查胆囊癌。慢性胆囊炎的诊断需结合病史、临床表现、影像学检查综合判断，注意与慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、慢性病毒性肝炎、结肠肝曲综合征、胆囊癌等疾病鉴别，避免将其他消化系统疾病的症状归因于慢性胆囊炎而过度治疗。急性胆囊炎的治疗需遵循分层干预原则，兼顾器官支持、感染控制、病因去除三个核心目标。一般支持治疗方面，对于呕吐、腹胀明显的患者暂禁食，必要时留置胃管胃肠减压，静脉补液纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，根据患者营养状态给予肠外营养支持，避免长期禁食导致的负氮平衡；合并糖尿病的患者需密切监测血糖，将血糖控制在8~13.9mmol/L之间，避免高血糖加重感染或诱发酮症酸中毒，同时警惕低血糖事件。对症解痉止痛需建立在明确诊断的基础上，确诊后尽早给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），如帕瑞昔布钠40mg静脉推注、双氯芬酸钠50mg纳肛，可在镇痛的同时减轻胆囊壁炎症反应，多项随机对照研究显示，发病24h内使用NSAIDs可使胆囊坏疽的发生风险降低32%；对于疼痛评分≥7分（数字评分法NRS）的患者，可联合使用解痉药物，如山莨菪碱10mg肌肉注射，解除胆囊平滑肌及Oddi括约肌痉挛，青光眼、前列腺增生伴尿潴留、严重心律失常患者慎用山莨菪碱；阿片类药物可选择盐酸哌替啶50~100mg肌肉注射，其对Oddi括约肌的痉挛作用较弱，吗啡虽可诱发Oddi括约肌痉挛，但在联合解痉药物的前提下并非绝对禁忌，不推荐作为首选用药。经验性抗菌药物治疗需根据患者的严重程度分级、当地细菌耐药监测数据选择，避免无指征使用广谱抗菌药物或超长疗程用药。急性胆囊炎的抗菌治疗指征为确诊的急性胆囊炎伴全身炎症反应，对于仅表现为胆囊壁轻度增厚、无发热、白细胞升高的单纯性胆囊炎，可不用抗菌药物。轻度（Ⅰ级）患者为社区获得性感染，耐药菌感染风险低，可选择第二代头孢菌素（如头孢呋辛1.5gq8h静脉滴注）联合甲硝唑0.5gq8h静脉滴注，或阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h静脉滴注，抗菌药物疗程为3~5天，术后24h内无明确感染征象即可停药，无需延长疗程。中度（Ⅱ级）患者存在局部炎症扩散，耐药菌感染风险升高，可选择含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如头孢哌酮舒巴坦3gq8h静脉滴注、哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h静脉滴注；对于有反复胆道感染史、既往胆道手术史、长期使用抗菌药物的患者，需兼顾肠球菌感染，必要时加用氨苄西林。重度（Ⅲ级）患者合并脓毒症、器官功能障碍，耐药菌感染风险极高，可选择碳青霉烯类药物（如亚胺培南西司他丁0.5gq6h、美罗培南1gq8h静脉滴注），或替加环素首剂100mg后50mgq12h静脉滴注；对于有MRSA定植风险（长期住院、留置中心静脉导管、既往MRSA感染史）的患者，加用万古霉素或利奈唑胺。所有中重度患者需在使用抗菌药物前留取血培养，有创操作时留取胆汁标本行细菌培养及药物敏感性试验，根据药敏结果调整为窄谱抗菌药物。需强调，抗菌药物不能解除胆囊管梗阻，仅作为辅助治疗手段，对于存在胆囊坏疽、穿孔、持续梗阻的患者，必须及时通过手术或介入手段引流感染灶，不可单纯依赖抗菌药物保守治疗。手术治疗是急性胆囊炎的根本治疗措施，手术时机的选择需结合患者病情严重程度、基础状态、术者经验综合判断。根据国内2023年发表的多中心大样本随机对照研究结果，对于Ⅰ级、Ⅱ级急性胆囊炎患者，发病72h内行腹腔镜胆囊切除术（LC）是首选方案，该时间窗内胆囊三角水肿尚未形成致密粘连，手术操作难度低，平均手术时间38min，并发症发生率仅3.2%，较延期手术（炎症消退后6~8周）的总并发症风险降低42%，平均住院日缩短5.1天，医疗费用降低35%。对于发病时间超过72h但不足7天的患者，若术者具备丰富的腹腔镜操作经验，术前影像学评估无胆囊周围脓肿、胆囊三角致密粘连，可谨慎实施LC；若术中发现胆囊三角解剖结构不清、粘连致密，不可强行分离胆囊管及胆囊动脉，避免造成胆管损伤，可选择腹腔镜胆囊次全切除术，即切除胆囊前壁、取出所有结石，残留的胆囊壁黏膜用电凝烧灼破坏，胆囊管开口处用可吸收线缝合或夹闭，该术式的胆管损伤发生率较全胆囊切除术降低70%，适合炎症重、解剖不清的患者；必要时及时中转开腹，中转开腹指征包括：胆囊三角呈“冰冻样”粘连，无法辨认肝总管、胆总管、胆囊管的“三管一壶腹”结构；胆囊动脉或胆囊床出血难以通过腹腔镜手段控制；术中发现胆囊胆管内瘘、胆囊肠管内瘘；高度怀疑胆囊恶变。对于Ⅲ级重度急性胆囊炎患者，初始治疗阶段需优先纠正器官功能障碍，不推荐急诊行胆囊切除术，否则病死率可高达12.7%；经器官功能支持、抗感染治疗24~48h后病情无改善者，需紧急行胆囊引流减压，待患者一般状态稳定、炎症消退后2~4周再行择期LC，可将病死率降至2.3%。介入引流治疗以经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）为首选，操作在超声或CT引导下进行，经肝S5/S8段胆囊床路径穿刺胆囊，避开肝内大血管及胆管，放置8~10F多侧孔引流管，引流胆汁、降低胆囊内压，操作成功率达95%以上。PTGD的适应证包括：Ⅲ级重度急性胆囊炎，合并器官功能障碍，无法耐受急诊手术；Ⅱ级急性胆囊炎，患者年龄>75岁，合并严重心、肺、肝、肾等基础疾病，手术风险高；妊娠期急性胆囊炎，经保守治疗无效，孕早/晚期流产或早产风险高；急性胆囊炎发病超过72h，已形成胆囊周围脓肿，无法耐受一期手术。PTGD术后需妥善固定引流管，保持引流通畅，术后24~48h复查超声评估引流效果，观察有无出血、胆漏等并发症。待患者炎症控制、一般状态改善后，若身体条件耐受手术，建议在PTGD术后2~4周择期行LC，不推荐长期留置引流管，长期带管患者的引流管堵塞、结石脱落、反复感染发生率可达28%；对于预期生存期短、无法耐受手术的终末期患者，可在窦道成熟后经窦道胆道镜取净结石，再注入硬化剂闭合胆囊腔作为姑息治疗手段。对于存在大量腹水、严重凝血功能障碍（INR>2.0、血小板<50×10^9/L）、经肝穿刺出血风险高的患者，可选择内镜下经乳头胆囊引流（ETGD），即经ERCP路径将导丝经胆囊管插入胆囊，放置鼻胆囊引流管或塑料支架引流，操作成功率约85%，并发症发生率约7%，主要为术后轻症胰腺炎、消化道出血，可作为PTGD的补充方案。急性胆囊炎常见并发症需紧急处置：胆囊穿孔发生率3%~10%，多见于老年、糖尿病患者，表现为腹痛加重、弥漫性腹膜炎、感染性休克，一旦确诊需紧急手术，根据腹腔污染程度选择胆囊切除+腹腔引流或胆囊造瘘+腹腔引流，该病病死率可达20%，需高度警惕；气肿性胆囊炎为产气荚膜梭菌等厌氧菌感染所致，多见于糖尿病患者，病情进展迅速，CT可见胆囊壁、胆囊腔内积气，确诊后需紧急手术，同时选用覆盖厌氧菌的广谱抗菌药物，病死率达15%~25%；胆肠内瘘为结石长期压迫胆囊壁导致胆囊与十二指肠、结肠形成内瘘，较大结石经瘘口进入肠道可引起胆石性肠梗阻，确诊后需手术切除胆囊、修补消化道瘘口、取出肠道结石。慢性胆囊炎的治疗需根据症状、恶变风险分层制定方案，避免过度手术或延误治疗。无症状慢性胆囊炎患者无需常规行胆囊切除术，也无需长期服用利胆药物或抗菌药物，以生活方式调整和定期随访为主。生活方式调整包括：规律进食，避免暴饮暴食，减少高脂、高胆固醇食物摄入，维持健康体重，避免短时间内快速减重（每周减重>1.5kg）；使用GLP-1RA的患者需严格控制减重速度在每周0.5~1kg以内，避免胆汁淤积诱发结石形成。随访周期为每6~12个月行腹部超声检查，观察胆囊壁厚度、结石大小、有无息肉、胆囊形态变化。存在以下高危恶变因素的无症状患者，建议预防性行胆囊切除术：瓷化胆囊，其胆囊癌发生率达15%~20%；胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚>5mm，影像学提示可疑恶变；胆囊结石直径>3cm，或充满型结石，胆囊已丧失收缩功能；合并胆囊息肉直径>1cm，或宽基底息肉、息肉短期内（6个月）增大>2mm；节段型胆囊腺肌症，因胆囊壁局部增厚、腺管上皮异型增生风险升高；有胆囊癌家族史或既往腹部肿瘤史；长期在交通不便、无急诊医疗条件的地区工作，一旦急性发作无法及时就医。症状性慢性胆囊炎的非手术治疗适用于症状轻微、发作频率低、无恶变高危因素的患者。一是利胆药物，对于单发胆固醇结石、直径<0.5cm、胆囊收缩功能正常的患者，可给予熊去氧胆酸（UDCA）10~15mg/kg/d口服，疗程6~12个月，结石完全溶解率约30%，对于钙化结石、胆色素结石、胆囊收缩功能差的患者疗效不佳；也可使用茴三硫、腺苷蛋氨酸等药物改善胆汁淤积，缓解腹胀、消化不良症状。二是解痉调节功能药物，匹维溴铵为胃肠道选择性钙通道拮抗剂，可缓解Oddi括约肌痉挛、减轻胆绞痛发作，每次50mgtid餐时服用，副作用小，适合长期使用。三是消化酶制剂，复方阿嗪米特等含有脂肪酶、蛋白酶、二甲硅油的消化酶制剂，可改善餐后饱胀、脂肪泻等消化不良症状，疗程1~3个月。四是中药制剂，消炎利胆片等清热利胆类中药可缓解急性发作期症状，但因处方中含有苦木等有一定肝毒性的成分，不推荐长期大剂量服用，需在中医师指导下辨证使用。需特别强调，慢性胆囊炎无急性发作时使用抗菌药物无治疗价值，反而会诱发肠道菌群失调、细菌耐药，禁止无指征长期使用抗菌药物。症状性慢性胆囊炎的手术指征包括：近1年内胆绞痛发作≥2次，或反复急性发作，影响生活质量；经规范非手术治疗3个月以上，症状无明显缓解，排除胃肠道、肝脏等其他疾病导致的症状；存在前述恶变高危因素的患者。手术方式首选LC，慢性胆囊炎患者LC的胆管损伤发生率约0.2%~0.4%，对于萎缩性胆囊炎、三角粘连致密的患者，可选择胆囊次全切除术降低胆管损伤风险。单孔腹腔镜手术、经自然腔道内镜手术仅适合有美容需求、无明显炎症粘连的患者，不推荐作为常规术式。对于保胆取石术，不推荐常规开展，因术后5年结石复发率达39.6%~45.2%，且保留的炎症胆囊仍存在恶变风险；仅对于年龄<30岁、单发胆固醇结石、胆囊壁厚度<2mm、胆囊收缩率>50%、无恶变高危因素、强烈要求保留胆囊的患者，可在充分告知结石复发、胆囊恶变风险的前提下，由经验丰富的医师实施手术，术后需连续服用UDCA至少6个月预防结石复发，每6个月复查超声，若出现结石复发、胆囊壁增厚等情况及时切除胆囊。特殊人群的胆囊炎诊疗需结合人群病理生理特点调整方案。一是妊娠期胆囊炎，发生率约1/1000~1/1600，与孕期孕激素升高导致胆囊排空减慢、结石形成有关；治疗首选保守方案，包括禁食、补液、解痉止痛，抗菌药物选择青霉素类、头孢菌素类等对胎儿安全的药物，避免使用喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类药物，孕早期避免使用甲硝唑；若保守治疗无效、出现胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎，或妊娠中期反复发作影响妊娠，可在孕4~6个月（流产风险最低的时间窗）实施LC，手术对胎儿及妊娠结局无显著不良影响；孕晚期病情危重者可先行PTGD引流，待分娩后再行胆囊切除术。二是老年（≥70岁）胆囊炎，患者症状不典型，坏疽穿孔发生率较年轻患者高3倍，病死率达8.7%；治疗上不应将高龄作为手术禁忌，对于无绝对手术禁忌的患者，发病72h内尽早实施LC，其手术并发症发生率较保守治疗低58%；对于基础疾病多、一般状态差无法耐受急诊手术的患者，优先选择PTGD引流，待状态改善后择期手术，避免强行