慢性肾脏病诊疗指南2025版

慢性肾脏病诊疗指南2025版慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续≥3个月，对健康造成明确影响的临床综合征，2023年全国多中心横断面流行病学调查数据显示，我国18岁及以上成人慢性肾脏病患病率为8.2%，估算患病总人数约1.2亿，其中疾病知晓率仅为12.5%，因疾病早期症状隐匿，约30%的患者首次就诊时已进展至终末期肾病，需要接受肾脏替代治疗，给个人、家庭及公共卫生体系带来沉重负担。病因构成方面，近10年我国慢性肾脏病病因顺位发生显著变化，糖尿病肾病以32.7%的占比跃居首位，其次为高血压肾损害（23.1%）、原发性肾小球肾炎（20.4%）、梗阻性肾病（6.8%）、常染色体显性多囊肾（1.8%），自身免疫性肾病、药物性肾损害、遗传性肾病、移植后肾病等占比合计15.2%，其中65岁及以上老年人群慢性肾脏病患病率达22.5%，是疾病防控的重点人群。2025版诊疗内容基于我国本土循证医学证据，结合国际前沿研究成果，优化筛查、诊断、治疗及全病程管理路径，旨在提升慢性肾脏病诊疗同质化水平，延缓疾病进展，降低终末期肾病及心血管事件发生风险。一、筛查与诊断评估慢性肾脏病筛查需覆盖全部高危人群，包括：病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者；原发性高血压患者；BMI≥28kg/㎡的肥胖人群、合并代谢综合征者；有慢性肾脏病家族史（包括常染色体显性多囊肾、Alport综合征、薄基底膜肾病、家族性IgA肾病等）者；患系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎、干燥综合征、紫癜性肾炎等自身免疫性疾病人群；长期服用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、含马兜铃酸成分的药物、质子泵抑制剂连续使用≥1年、抗肿瘤靶向/免疫治疗药物等）者；有急性肾损伤病史者；65岁及以上老龄人群；反复泌尿系感染、泌尿系结石、梗阻性疾病患者。高危人群需每年至少完成1次肾脏相关筛查，筛查项目包括：1.估算肾小球滤过率（eGFR）：推荐采用中国人群校正的CKD-EPI2021肌酐-胱抑素C联合方程计算，避免单独使用血清肌酐评估肾功能，尤其在老年、肌肉量减少、营养不良人群中，联合检测胱抑素C可将eGFR评估误差降低约40%；2.尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：留取清洁中段晨尿检测，避免在发热、剧烈运动、泌尿系感染期留取标本，减少假阳性，不推荐以随机尿蛋白定性（“+”号）作为蛋白尿筛查及随访的核心指标；3.泌尿系超声检查：评估肾脏大小、皮质厚度、皮髓质分界、有无囊肿、结石、积水、占位性病变，对于肾脏体积缩小（长径<9cm）、皮质变薄（厚度<1cm）的患者，提示慢性病程；4.对于筛查结果异常者，需在3个月内复查，确认异常持续存在方可诊断慢性肾脏病，避免将急性肾损伤、一过性蛋白尿/肾功能异常误诊为慢性肾脏病。慢性肾脏病确诊需满足以下任意一项指标持续存在≥3个月：1.eGFR<60ml/min/1.73㎡；2.肾损伤证据，包括：白蛋白尿（UACR≥30mg/g或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h）；尿沉渣异常（肾小球源性血尿、管型尿等）；肾小管功能障碍（肾性糖尿、肾小管性酸中毒、低分子量蛋白尿、电解质紊乱等）；肾脏组织病理学异常；肾脏影像学结构异常；既往肾移植病史。确诊后需按照病因（Cause）、GFR分期（G）、白蛋白尿分期（A）、风险分层（R）的CGA-R框架开展评估：GFR分期分为5期，G1期eGFR≥90ml/min/1.73㎡，G2期60-89ml/min/1.73㎡，G3a期45-59ml/min/1.73㎡，G3b期30-44ml/min/1.73㎡，G4期15-29ml/min/1.73㎡，G5期eGFR<15ml/min/1.73㎡或已接受肾脏替代治疗；白蛋白尿分期分为3期，A1期UACR<30mg/g（正常/轻度白蛋白尿），A2期UACR30-300mg/g（中度白蛋白尿），A3期UACR>300mg/g（重度白蛋白尿）；风险分层结合GFR分期、白蛋白尿水平、病因、并发症及合并症情况，将患者分为低危、中危、高危、极高危4层，对应不同的治疗强度及随访频率。对于病因不明的患者，需完善鉴别诊断流程，肾活检指征包括：eGFR在3个月内快速下降≥30%且原因不明；持续性蛋白尿（UACR≥300mg/g或24小时尿蛋白定量≥1.0g）原因不明；持续性肾小球源性血尿；怀疑自身免疫性肾病、遗传性肾病、药物性肾损害、糖尿病合并非糖尿病肾病的患者；肾移植术后出现肾功能异常、蛋白尿的患者。肾活检绝对禁忌症包括未控制的重度高血压（收缩压≥180mmHg）、严重出血倾向、孤立肾、肾脏体积明显缩小（长径<8cm，皮质厚度<0.8cm）、肾周感染、活动性肾盂肾炎，此类患者需结合临床、影像学及实验室检查综合判断病因，避免有创检查风险。二、病因鉴别诊断流程慢性肾脏病病因鉴别需遵循从常见到罕见、从无创到有创的原则，第一步排查继发性因素：①糖尿病肾病：对于糖尿病病程≥10年、合并糖尿病视网膜病变、以白蛋白尿为主要表现、无明显血尿、肾功能缓慢进展的患者，可临床诊断糖尿病肾病；若2型糖尿病患者无糖尿病视网膜病变、存在明显肾小球源性血尿、eGFR在短时间内快速下降、蛋白尿短时间内升至肾病综合征范围、不伴糖尿病其他微血管并发症，需警惕合并非糖尿病肾病，必要时行肾活检明确；②高血压肾损害：患者多有10年以上原发性高血压病史，早期以夜尿增多、肾小管浓缩功能下降为主要表现，尿蛋白定量多<1.0g/24h，以中小分子蛋白为主，后期出现eGFR缓慢下降，常合并高血压眼底病变、左心室肥厚等靶器官损害，需与高血压合并原发性肾实质疾病鉴别；③药物性肾损害：需详细询问用药史，包括非处方药、中药、保健品，长期服用非甾体类抗炎药、含马兜铃酸类药物可导致慢性肾小管间质肾病，表现为轻度蛋白尿、贫血出现早、eGFR缓慢下降，免疫检查点抑制剂、靶向抗肿瘤药物可导致免疫相关性肾损害，可表现为蛋白尿、eGFR下降，伴或不伴尿沉渣异常；④梗阻性肾病：通过泌尿系超声、CT尿路成像可发现肾盂积水、输尿管扩张、结石、占位等梗阻证据，长期梗阻可导致肾皮质变薄、肾功能不可逆损伤；⑤自身免疫性肾病：完善抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂酶A2受体抗体、补体、免疫球蛋白等检测，排查狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害、原发性膜性肾病等；⑥遗传性肾病：详细询问家族史，对于有多囊肾家族史、双肾多发囊肿的患者诊断常染色体显性多囊肾，对于有血尿、蛋白尿、听力下降、眼部异常、家族中有肾衰竭患者的人群，需排查Alport综合征，必要时行基因检测明确。排除继发性因素后，结合临床及病理结果诊断原发性肾小球疾病，包括IgA肾病、原发性局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎等。慢性肾脏病患者需重点防控急性加重诱因，当出现eGFR短期内快速下降时，需及时排查以下可逆因素：各种原因导致的有效循环容量不足（腹泻、呕吐、过度利尿、失血）；肾毒性药物使用；呼吸道、泌尿系等部位感染；血压急剧升高或降低；泌尿系梗阻；原发病活动；心力衰竭、严重心律失常等，及时祛除可逆诱因后，多数患者肾功能可恢复至急性加重前水平，避免快速进展至终末期肾病。三、基础生活方式干预生活方式干预是所有治疗的基础，需贯穿疾病全程，根据患者肾功能分期、合并症情况制定个体化方案，避免过度忌口导致营养不良，也需避免不合理饮食加重肾脏负担。1.饮食管理：①蛋白质摄入：G1-G2期患者蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/kg标准体重/天，避免长期高蛋白饮食（>1.3g/kg/d）；G3-G5期非透析患者蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg标准体重/天，其中优质蛋白占比≥50%，优质蛋白包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、大豆蛋白（黄豆、黑豆、青豆及其制品，如豆腐、豆浆，明确纠正“肾病患者不能吃豆制品”的认知误区，大豆蛋白氨基酸模式与人体需求匹配，属于优质蛋白，不增加肾脏代谢负担），eGFR<30ml/min/1.73㎡的患者，在低蛋白饮食基础上补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg/d，避免必需氨基酸缺乏及营养不良；透析患者蛋白质摄入量提高至1.0-1.2g/kg标准体重/天，补充透析过程中的蛋白质丢失。②钠摄入：所有慢性肾脏病患者钠盐摄入量控制在2g/d以内（即氯化钠摄入量<5g/d），避免食用腌制品、加工肉制品、高钠调味品（酱油、味精、酱类），eGFR<30ml/min/1.73㎡、使用RAAS抑制剂或盐皮质激素受体拮抗剂、既往有高钾血症病史的患者，禁用低钠盐（低钠盐以氯化钾替代氯化钠，高钾风险高）。③钾摄入：G1-G2期血钾正常的患者无需严格限钾，每日摄入3-4g钾即可；G3a期及以上患者，若血钾≥5.0mmol/L，需限制高钾食物摄入（包括新鲜菌菇、菠菜、香蕉、橙子、猕猴桃、榴莲、浓汤、菜汤、加工水果罐头等），根据血钾水平动态调整。④磷摄入：G3-G5期合并血磷升高的患者，每日饮食磷摄入量控制在800mg以内，严格限制含无机磷的食物（碳酸饮料、加工零食、预制菜、食品添加剂加工的肉制品，无机磷人体吸收率达90%以上），天然食物中的有机磷吸收率约30%-40%，无需过度严格限制，避免导致蛋白质摄入不足。⑤液体摄入：G1-G3a期无水肿、心衰的患者，每日饮水量1500-2000ml，鼓励定时排尿，避免憋尿；G3b-G5期合并尿量减少、水肿、心衰的患者，每日液体总入量为前1日尿量+500ml（包括饮水、食物中的水分），每日清晨空腹称重，体重每日波动不超过0.5kg。2.运动与体重管理：无运动禁忌的患者，每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、太极拳、骑行等），每次30分钟，每周5次，避免剧烈运动及竞技类运动；将BMI控制在18.5-24.9kg/㎡，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，避免肥胖加重肾脏及心血管负担，对于老年患者需注意避免肌少症，适当增加抗阻运动，维持肌肉量。3.其他生活方式调整：严格戒烟（包括避免二手烟暴露），限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，建议尽量不饮酒；规律作息，每日睡眠时间维持7-8小时，避免熬夜及过度劳累；避免使用肾毒性药物，包括非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠、萘普生等，避免长期大剂量使用，发热、脱水状态下禁用）、含马兜铃酸的中草药（关木通、广防己、青木香、马兜铃等国家明令禁用的品种，避免服用成分不明的偏方、“补肾”类保健品）、肾毒性抗生素（氨基糖苷类、万古霉素等，需根据eGFR调整剂量，避免与其他肾毒性药物联用）；eGFR<30ml/min/1.73㎡的患者尽量避免使用碘造影剂，若必须行增强影像学检查，需使用等渗造影剂，减少造影剂用量，术前术后予等渗盐水水化，检查前后48小时暂停二甲双胍，避免造影剂肾病及乳酸酸中毒。中医药可作为慢性肾脏病的辅助治疗，在正规中医师指导下辨证使用经临床验证的中成药改善氮质血症、缓解临床症状，但不能替代具有明确循证证据的核心治疗药物。四、危险因素靶向控制基于循证证据控制可干预危险因素，是延缓慢性肾脏病进展的核心手段。1.血压管理：根据蛋白尿水平制定个体化血压靶目标，UACR<30mg/g的患者，血压控制在<140/90mmHg；UACR≥30mg/g的患者，在可耐受的前提下将血压控制在<130/80mmHg，避免收缩压低于110mmHg导致肾脏灌注不足。药物选择优先推荐肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，即ACEI/ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦等），适用于合并蛋白尿的患者，使用时需遵循以下原则：从常规剂量起始，每2-4周滴定至患者可耐受的最大剂量，以获得最大的肾保护效应；初始用药或剂量调整后1-2周需监测血肌酐及血钾，若血肌酐较基线升高<30%，可继续使用，若升高超过30%，需排查是否存在双侧肾动脉狭窄、容量不足、联用肾毒性药物等因素，必要时减量或停药；若用药后血钾>5.5mmol/L，予降钾治疗后再评估是否继续使用，不推荐常规联用ACEI与ARB，会显著增加高钾血症、急性肾损伤风险，且无额外肾保护获益。若使用最大耐受剂量RAAS抑制剂后血压仍不达标，可联合长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如氨氯地平、非洛地平）；合并水钠潴留的患者，eGFR≥30ml/min/1.73㎡时联用噻嗪类利尿剂，eGFR<30ml/min/1.73㎡时联用袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）；合并冠心病、心率偏快的患者可联合β受体阻滞剂；对于eGFR≥25ml/min/1.73㎡、血钾<5.0mmol/L、UACR≥30mg/g的患者，尤其是糖尿病肾病患者，在RAAS抑制剂治疗基础上联用非奈利酮（新型高选择性盐皮质激素受体拮抗剂），可降低蛋白尿水平，延缓eGFR下降，减少心血管事件风险，高钾血症发生率较传统螺内酯降低约50%，使用过程中需定期监测血钾。2.血糖管理：合并糖尿病的慢性肾脏病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为7.0%左右，对于年龄≥75岁、有反复低血糖史、预期寿命<5年、合并严重心脑血管并发症的患者，可将HbA1c放宽至7.5%-8.0%，避免严格降糖导致低血糖风险。药物选择优先选用具有明确肾保护及心血管保护证据的药物：①SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净等）：推荐所有eGFR≥15ml/min/1.73㎡、UACR≥200mg/g的慢性肾脏病患者，无论是否合并糖尿病，均启动SGLT2抑制剂治疗，可延缓eGFR下降速率，降低终末期肾病、心力衰竭住院及心血管死亡风险；启动治疗初期可能出现eGFR轻度下降（<30%），为肾小球内压降低的正常药理效应，无需停药，治疗过程中需注意生殖系统感染风险，嘱患者多饮水、注意局部卫生，手术、长时间禁食状态下需暂停用药，避免酮症酸中毒。②GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等）：适用于合并糖尿病的慢性肾脏病患者，eGFR≥15ml/min/1.73㎡时可常规使用，可降低蛋白尿水平、减少心血管事件，低血糖风险低，常见不良反应为胃肠道反应，可从小剂量起始逐渐耐受。其他降糖药物需根据eGFR调整剂量：二甲双胍在eGFR≥45ml/min/1.73㎡时可常规使用，eGFR30-44ml/min/1.73㎡时减量使用，eGFR<30ml/min/1.73㎡时停用，避免乳酸酸中毒；磺脲类药物优先选择经肾脏排泄少的品种（如格列喹酮），eGFR<30ml/min/1.73㎡时避免使用长效磺脲类药物，减少低血糖风险；胰岛素在eGFR<30ml/min/1.73㎡时灭活减少，需减量使用，密切监测血糖。3.血脂管理：慢性肾脏病患者为心血管疾病极高危/高危人群，需根据危险分层制定血脂靶目标：极高危患者（G3-G5期、合并糖尿病/心血管疾病、A3期白蛋白尿）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<1.8mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）<2.6mmol/L；高危患者LDL-C控制在<2.6mmol/L，非HDL-C<3.4mmol/L。药物首选他汀类降脂药，根据eGFR调整剂量，若他汀治疗后LDL-C未达标，可联用依折麦布，极高危患者仍不达标可联用PCSK9抑制剂；对于已进入维持性透析且之前未使用他汀的患者，不推荐起始他汀治疗，无明确临床获益，透析前已使用他汀的患者可继续维持。五、常见并发症规范化管理慢性肾脏病进展过程中出现的并发症不仅加速肾功能恶化，还会显著增加心血管死亡风险，需早期筛查、规范干预。1.肾性贫血：诊断标准为海平面水平下，成年男性血红蛋白（Hb）<130g/L，成年女性Hb<120g/L，确诊后需排查缺铁、慢性失血、营养不良、炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进等诱因。治疗靶目标为Hb维持在110-120g/L，避免Hb>130g/L增加血栓、高血压事件风险。治疗优先评估铁代谢状态，非透析患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≥20%、铁蛋白≥100ng/ml，透析患者TSAT≥20%、铁蛋白≥200ng/ml为铁储备达标，铁储备不足时优先选择静脉补铁（如蔗糖铁、异麦芽糖酐铁），口服铁剂（琥珀酸亚铁、多糖铁复合物）可用于非透析、缺铁程度较轻的患者。促红细胞生成素及低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（罗沙司他）为纠正贫血的核心药物，治疗期间维持Hb每月上升10-20g/L，避免上升过快导致高血压、头痛等不良反应。2.慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）：从G3期开始定期筛查血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、25羟维生素D水平，G3-G4期每6-12个月检测1次，G5期每1-3个月检测1次。治疗靶目标：G3-G4期血磷维持在0.87-1.45mmol/L，血钙维持在2.1-2.5mmol/L（正常范围低限），iPTH维持在35-110pg/ml；G5期（含透析）血磷维持在1.13-1.78mmol/L，血钙维持在2.1-2.5mmol/L，iPTH维持在150-300pg/ml。治疗首先通过饮食控制限磷，血磷升高时使用磷结合剂，合并高钙血症的患者优先选用非钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧），血钙正常的患者可选用碳酸钙、醋酸钙，磷结合剂需随餐嚼服以结合食物中的磷；25羟维生素D<20ng/ml的患者补充普通维生素D，维持25羟维生素D水平在20-30ng/ml；iPTH水平超过靶目标上限时，根据血钙、血磷水平选用活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）或拟钙剂（西那卡塞），避免盲目大剂量使用活性维生素D导致高钙、高磷及转移性血管钙化。3.高钾血症：根据血钾水平分层处理，血钾5.0-5.5mmol/L为轻度升高，予低钾饮食，排查并调整导致高钾的药物，加用口服降钾药物；血钾5.5-6.0mmol/L为中度升高，需立即予降钾治疗，密切监测血钾变化；血钾≥6.0mmol/L或合并心电图异常为重度高钾，需紧急处理：首先予10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉推注稳定心肌细胞膜，随后予胰岛素联合葡萄糖输注、β2受体激动剂促进钾离子向细胞内转移，使用静脉袢利尿剂、环硅酸锆钠、聚苯乙烯磺酸钙促进钾排泄，经药物治疗无效的严重高钾血症需紧急行血液透析治疗。慢性高钾血症患者可长期服用新型降钾药物（环硅酸锆钠）维持血钾稳定，无需因轻度高钾停用具有明确肾保护作用的RAAS抑制剂、SGLT2抑制剂及盐皮质激素受体拮抗剂。4.代谢性酸中毒：G3期开始常规监测血清碳酸氢根水平，维持血碳酸氢根在22-26mmol/L，血碳酸氢根<22mmol/L时口服碳酸氢钠片补充，严重酸中毒（血碳酸氢根<15mmol/L）时静脉补碱，纠正酸中毒可延缓eGFR下降，改善患者营养状态，减少肌肉分解。六、特异性病因与肾脏替代治疗不同病因的慢性肾脏病需在基础治疗上联合特异性干预：IgA肾病患者在充分支持治疗（RAAS抑制剂、SGLT2抑制剂、血压达标）基础上，若24小时尿蛋白定量持续≥1.0g、eGFR≥30ml/min/1.73㎡，予半剂量糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg/d，总疗程6个月）治疗，不推荐大剂量激素冲击治疗，高进展风险患者可联用吗替麦考酚酯，减少激素不良反应；原发性膜性肾病患者，抗PLA2R抗体低滴度、尿蛋白定量<3.5g/d、eGFR正常者予支持治疗观察6个月，尿蛋白持续不缓解、抗体高滴度、eGFR下降的患者，优先选用利妥昔单抗治疗，或选用激素联合环磷酰胺/钙调磷酸酶抑制剂方案；狼疮性肾炎Ⅲ/Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ/Ⅳ型患者，予激素联合吗替麦考酚酯/环磷酰胺诱导缓解，随后予小剂量激素联合吗替麦考酚酯维持治疗至少3年，避免疾病复发；常染色体显性多囊肾患者，若eGFR≥30ml/min/1.73㎡、每年肾脏体积增长≥5%，予托伐普坦治疗延缓囊肿生长及肾功能下降，治疗期间监测肝功能及容量状态。肾脏替代治疗启动时机不推荐单纯以eGFR数值作为判定依据