慢性肾脏病(含慢性肾衰竭) 临床指南

慢性肾脏病(含慢性肾衰竭)临床指南慢性肾脏病（CKD，含慢性肾衰竭）是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，或GFR持续低于60ml/(min·1.73m²)超过3个月的临床综合征，慢性肾衰竭对应CKD进展至G4-G5期（GFR<30ml/(min·1.73m²)）的阶段，具有患病率高、知晓率低、并发症多、致残致死率高的特点。一、定义与分期（一）诊断标准目前全球通用改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012年发布的CKD诊断标准，符合以下任意一条且持续时间≥3个月即可诊断：1.存在肾损伤证据，包括白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g）、尿沉渣异常（红细胞管型、颗粒管型等）、肾小管功能相关的电解质或代谢异常、肾脏影像学结构异常（如肾皮质变薄、多囊肾、慢性肾盂肾盏变形等）、肾脏病理活检异常、肾移植病史；2.GFR<60ml/(min·1.73m²)，伴或不伴肾损伤证据。需注意，65岁以上老年人若仅GFR为60-89ml/(min·1.73m²)、无其他肾损伤证据，需考虑生理性肾功能下降，避免过度诊断。（二）分期系统采用KDIGO推荐的“GFR分期（G分期）+白蛋白尿分期（A分期）”联合分期，用于评估疾病严重程度及进展风险：1.G分期（根据估算肾小球滤过率eGFR水平）：G1期eGFR≥90ml/(min·1.73m²)（肾功能正常或升高）；G2期eGFR60-89ml/(min·1.73m²)（肾功能轻度下降）；G3a期eGFR45-59ml/(min·1.73m²)（肾功能轻中度下降）；G3b期eGFR30-44ml/(min·1.73m²)（肾功能中重度下降）；G4期eGFR15-29ml/(min·1.73m²)（肾功能重度下降）；G5期eGFR<15ml/(min·1.73m²)（肾衰竭期，含终末期肾病ESRD，即需要肾脏替代治疗维持生命的阶段）。其中G4-G5期对应既往临床所称的“慢性肾衰竭”阶段。2.A分期（根据UACR水平）：A1期UACR<30mg/g（正常或轻度升高）；A2期UACR30-300mg/g（中度升高，即微量白蛋白尿）；A3期UACR>300mg/g（重度升高，即大量白蛋白尿）。（三）风险分层结合G分期与A分期，将CKD患者进展风险分为4级：低危（G1A1、G2A1）、中危（G1A2、G2A2、G3aA1）、高危（G1A3、G2A3、G3aA2、G3bA1）、极高危（G3aA3、G3bA2、G3bA3、G4A1-A3、G5A1-A3）。风险分级越高，CKD进展至ESRD、发生心血管事件的风险越高，治疗强度需相应提升。二、流行病学与病因（一）流行病学数据我国成年人群CKD患病率约为10.8%，估算患病人数超过1.2亿，但人群知晓率仅为12.5%，早期诊断率不足20%。住院CKD患者中，糖尿病肾病占比达27.0%，已超过原发性肾小球肾炎（25.8%）成为住院CKD患者的首位病因；社区人群中，原发性肾小球肾炎仍为常见病因。据全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）数据，截至2022年底，我国维持性透析患者约86万人，其中血液透析患者约74万人、腹膜透析患者约12万人，年新增透析患者约15万人，疾病负担沉重。（二）常见病因CKD病因可分为原发性肾脏疾病、继发性肾脏疾病、遗传性肾脏疾病三类：1.原发性肾脏疾病：包括原发性肾小球肾炎（如IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病等）、肾小管间质疾病（如慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎）、肾血管疾病（如肾动脉狭窄、肾小动脉硬化）、成人型多囊肾等；2.继发性肾脏疾病：包括糖尿病肾病、高血压肾损害、自身免疫性疾病肾损害（如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎）、痛风性肾病、药物性肾损伤（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸类中药、造影剂等所致）、梗阻性肾病、肿瘤相关性肾病等；3.遗传性肾脏疾病：包括常染色体显性遗传性多囊肾、Alport综合征、Fabry病、薄基底膜肾病等。（三）进展机制CKD进展的共同病理生理机制包括：肾小球高滤过高灌注状态（残存肾单位代偿性工作，加速肾小球硬化）、肾小管高代谢（肾小管上皮细胞过度活化，释放炎症及纤维化因子）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活（收缩血管、升高血压、促进蛋白尿生成及肾脏纤维化）、氧化应激与慢性炎症反应（促进肾组织损伤修复异常）、尿蛋白的肾毒性（蛋白尿不仅是肾损伤标志，还可直接损伤肾小管上皮细胞，促进纤维化）、促纤维化细胞因子（如转化生长因子-β、结缔组织生长因子）过度表达（导致细胞外基质过度沉积，肾间质纤维化及肾小球硬化）。三、诊断与评估（一）筛查人群建议对CKD高危人群定期筛查，包括：糖尿病患者、高血压患者、自身免疫病患者、有CKD家族史人群、65岁以上老年人、长期使用肾毒性药物人群、有急性肾损伤病史人群、肥胖或代谢综合征人群、吸烟或长期酗酒人群。筛查频率为每年至少1次。（二）筛查与诊断指标1.尿液检查：包括尿常规（检测尿蛋白、尿红细胞、白细胞、管型等）、UACR（比尿常规更敏感，可早期发现微量白蛋白尿，是肾损伤的核心指标）、24小时尿蛋白定量（用于评估蛋白尿严重程度，或校正UACR结果）。2.血液检查：包括血肌酐、尿素氮、胱抑素C，用于估算eGFR。推荐使用无种族校正的CKD-EPI公式计算eGFR，针对中国人群可选用改良的中国CKD-EPI公式，准确性更高；当患者存在肌肉量异常（如截肢、肌萎缩、肥胖）、营养不良等影响血肌酐水平的情况时，可联合胱抑素C计算eGFR。3.影像学检查：首选肾脏超声，可评估肾脏大小、皮质厚度、结构完整性，排查多囊肾、肾积水、肾发育异常、结石、肿瘤等结构性病变。必要时行肾脏CT、MRI或肾血管造影检查。4.肾穿刺活检：病因不明、临床表现不典型、蛋白尿程度较重（24小时尿蛋白定量≥1g）的患者，在无禁忌证的情况下建议行肾穿刺活检，明确病理类型、评估病变活动度与慢性化程度，指导治疗方案制定。（三）全面评估内容确诊CKD后需完成全面评估，指导治疗与随访：1.病因评估：详细采集病史（基础疾病、用药史、家族史、感染史等）、体格检查（血压、心率、水肿、贫血貌、皮疹、关节病变等），结合辅助检查明确病因；2.肾功能评估：定期检测eGFR，评估肾功能下降速度，正常情况下eGFR年下降速率为0.5-1.0ml/(min·1.73m²)，若年下降速率超过5ml/(min·1.73m²)需排查加速进展的因素；3.并发症评估：从G3期开始定期筛查并发症，包括肾性贫血、CKD-矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）、高血压、容量负荷过重、电解质紊乱（高钾血症、低钙血症、高磷血症）、代谢性酸中毒、心血管疾病、蛋白质-能量消耗、感染、神经病变等。四、治疗与管理（一）一般治疗与生活方式干预1.饮食管理：是CKD基础治疗的核心，需根据分期、体重、合并症个体化制定：（1）蛋白质摄入：G1-G2期患者推荐蛋白质摄入量为0.8-1.0g/(kg·d)；G3-G5期未透析患者推荐优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/(kg·d)，其中优质动物蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等）占比≥50%，可联合补充α-酮酸制剂0.12g/(kg·d)，延缓CKD进展、预防蛋白质-能量消耗；维持性透析患者蛋白质摄入量为1.0-1.2g/(kg·d)，补充透析过程中丢失的蛋白质。（2）钠盐摄入：合并高血压、水肿、容量负荷过重的患者，每日钠盐摄入量≤3g（即钠摄入量≤1200mg），避免高盐食物（腌制品、加工食品、酱料等）；无上述情况的患者每日钠盐摄入量≤5g。（3）水的摄入：尿量正常、无水肿的患者无需严格限水；合并少尿、水肿、心力衰竭的患者需量出为入，每日入液量为前1日尿量加500ml（包括食物、药物中的水分）。（4）磷的摄入：G3a-G5期患者每日磷摄入量控制在800-1000mg，避免高磷食物（加工肉制品、动物内脏、坚果、乳制品、碳酸饮料、含磷添加剂的食品等）。（5）钾的摄入：G3期及以上、UACR≥A2期或合并高钾血症的患者需限制钾摄入，每日钾摄入量<2000mg，避免高钾食物（香蕉、橙子、柑橘、土豆、菠菜、菌菇类、坚果、低钠盐等），蔬菜可通过焯水去钾减少摄入。2.体重与运动管理：将体重指数（BMI）维持在18.5-24.0kg/m²，避免肥胖加重肾脏负担。每周累计进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），每次30分钟，每周5次；避免剧烈运动，合并大量蛋白尿的患者需适当减少运动强度。3.其他生活方式干预：严格戒烟（吸烟可加速肾血管硬化，使CKD进展风险增加2倍以上），限制酒精摄入（男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g），避免熬夜、劳累，预防感染。（二）病因治疗针对原发病的治疗是延缓CKD进展的核心：1.糖尿病肾病患者：严格控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）目标值一般患者<7%，老年、合并严重并发症或低血糖风险高的患者可放宽至7%-8%。优先选用具有肾脏获益的降糖药物，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。SGLT2抑制剂适用于eGFR≥20ml/(min·1.73m²)、伴UACR≥30mg/g的CKD患者，无论是否合并糖尿病，均可延缓CKD进展，使用期间需注意泌尿生殖道感染、容量不足、酮症酸中毒等不良反应。2.高血压肾损害患者：严格控制血压达标，优先选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，减少蛋白尿、保护肾功能。3.原发性肾小球肾炎患者：根据病理类型及病变活动度，合理使用糖皮质激素、免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司等），控制炎症反应、减少蛋白尿。4.药物性肾损伤患者：立即停用可疑肾毒性药物，避免再次使用同类药物，必要时给予对症支持治疗。（三）延缓进展的核心药物治疗1.RAAS抑制剂：包括ACEI（如依那普利、贝那普利）和ARB（如缬沙坦、氯沙坦），是目前证据最充分的CKD肾脏保护药物，适用于所有伴UACR≥30mg/g的CKD患者，无论是否合并高血压，均可减少蛋白尿、延缓肾功能进展。禁忌证包括：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、对药物过敏。使用期间需定期监测血肌酐与血钾，用药后血肌酐升高幅度<30%为可接受范围，无需停药；若升高幅度>30%需停药并排查原因（如肾动脉狭窄、容量不足等）。若患者合并高钾血症，可联合使用长效降钾药物维持血钾正常，尽量保留RAAS抑制剂的使用。2.其他延缓进展的药物：对于eGFR≥20ml/(min·1.73m²)的CKD患者，SGLT2抑制剂可作为一线肾脏保护药物；非奈利酮等非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可用于合并糖尿病、蛋白尿的CKD患者，进一步减少蛋白尿、延缓进展，需注意高钾血症风险。（四）并发症防治1.肾性贫血：诊断标准为成年男性血红蛋白（Hb）<130g/L，非妊娠成年女性Hb<120g/L，妊娠女性Hb<110g/L。治疗目标为Hb维持在110-120g/L，避免超过130g/L（可增加心血管事件风险）。治疗措施包括：（1）铁补充：非透析患者血清铁蛋白<100ng/ml或转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%时需补铁，口服铁剂（琥珀酸亚铁、多糖铁复合物）适用于胃肠道耐受好、铁缺乏程度较轻的患者；静脉铁剂（蔗糖铁、羧基麦芽糖铁）适用于口服铁剂不耐受、吸收差或铁缺乏严重的患者，尤其是维持性透析患者。（2）红细胞生成刺激剂（ESAs）：当Hb<100g/L时启动治疗，常用药物包括重组人促红素、达依泊汀α等，根据Hb水平调整剂量。（3）低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：如罗沙司他，为口服制剂，适用于各期CKD相关贫血患者，尤其适合合并炎症状态的患者，起始剂量根据体重调整：非透析患者体重<45kg每次70mg、≥45kg每次100mg，每周3次口服；透析患者体重<45kg每次100mg、≥45kg每次120mg，每周3次口服，使用期间需监测血红蛋白及血钾水平。2.CKD-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）：涵盖钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、肾性骨病、血管及软组织钙化。监测频率：G3a-G3b期每6-12个月检测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）；G4期每3-6个月检测；G5期（含透析）每1-3个月检测。治疗目标：（1）血磷：G3-G5期非透析患者维持在正常参考范围（0.81-1.45mmol/L）；透析患者维持在1.13-1.78mmol/L。控制措施包括饮食限磷、使用磷结合剂，首选非含钙磷结合剂（如碳酸司维拉姆、碳酸镧），合并高钙血症、血管钙化或低动力性骨病的患者避免使用含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）。（2）血钙：维持总钙在2.10-2.50mmol/L，透析患者透析液钙浓度推荐1.25-1.50mmol/L，避免高钙血症加重血管钙化。（3）iPTH：G3-G5期非透析患者若iPTH进行性升高或持续高于正常上限，需先纠正低钙、高磷、维生素D缺乏等可逆因素，不建议常规使用活性维生素D；透析患者iPTH目标为正常上限的2-9倍（约150-600pg/ml），治疗药物包括活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）、钙敏感受体激动剂（西那卡塞、依特卡肽），药物治疗无效的严重SHPT（iPTH持续>800pg/ml、合并难治性高钙/高磷血症、严重骨痛或血管钙化）可行甲状旁腺切除术。3.心血管疾病：是CKD患者的首位死亡原因，占死亡总数的50%以上。防治措施包括：（1）严格控制血压：CKD患者血压目标为<130/80mmHg，65岁以上老年患者可放宽至<140/90mmHg，80岁以上高龄患者可放宽至<150/90mmHg。降压药物首选RAAS抑制剂，联合钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂（eGFR≥30ml/(min·1.73m²)选用噻嗪类利尿剂，<30选用袢利尿剂），必要时加用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等。合并心力衰竭的患者优先选用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代RAAS抑制剂，联合SGLT2抑制剂改善心功能。（2）血脂管理：CKD患者为心血管极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.8mmol/L，首选他汀类药物治疗，他汀治疗不达标时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。（3）冠心病防治：合并冠心病的患者可使用阿司匹林抗血小板治疗，需注意出血风险，透析患者需权衡获益与风险。4.高钾血症：指血钾>5.5mmol/L，是CKD患者常见的危急重症，血钾>6.5mmol/L时可导致恶性心律失常甚至猝死。急性高钾血症的处理：（1）稳定心肌细胞膜：10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉推注，1-3分钟起效，维持30-60分钟；（2）促进钾离子向细胞内转移：50%葡萄糖溶液50-100ml联合普通胰岛素6-12U静脉滴注，或沙丁胺醇雾化吸入；（3）促进钾离子排泄：使用袢利尿剂、聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠等药物，严重高钾血症或药物治疗无效时紧急透析。慢性高钾血症的管理：饮食限钾、调整可能升高血钾的药物（如RAAS抑制剂、保钾利尿剂）、长期使用降钾药物（如环硅酸锆钠）维持血钾在4.0-5.0mmol/L，尽量保留RAAS抑制剂等肾脏保护药物的使用。5.代谢性酸中毒：当血碳酸氢根（HCO3-）<22mmol/L时需纠正，首选口服碳酸氢钠，起始剂量每日3-6g，分3次服用，根据血气分析结果调整剂量，维持血HCO3-在22-26mmol/L。严重代谢性酸中毒（HCO3-<15mmol/L）需静脉补碱，必要时透析治疗。6.蛋白质-能量消耗（PEW）：发生率在G5期透析患者中可达30%-60%，是预后不良的重要预测因素。诊断需满足以下至少1条：血清白蛋白<38g/L、3个月内体重下降>5%或BMI<22kg/m²（65岁以上<23kg/m²）、肌肉量减少。治疗措施包括优化饮食结构、保证充足热量摄入（每日30-35kcal/kg，60岁以上25-30kcal/kg）、补充α-酮酸制剂，必要时给予肠内营养或透析中静脉营养支持。7.感染：CKD患者免疫功能低下，感染风险是普通人群的3-5倍，常见感染部位为呼吸道、泌尿道、透析相关通路。预防措施包括：接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、乙肝疫苗（透析患者需保证乙肝表面抗体滴度>10mIU/ml），注意个人卫生，避免去人员密集场所。发生感染时需及时使用有效抗生素，根据肾功能调整药物剂量，避免使用肾毒性抗生素。（五）肾脏替代治疗（RRT）当CKD进展至G5期或出现严重尿毒症并发症时，需启动肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、肾移植三种方式：1.启动时机：KDIGO推荐启动RRT的指征为：（1）eGFR<15ml/(min·1.73m²)，伴或不伴尿毒症症状；（2）eGFR>15ml/(min·1.73m²)但存在难治性容量负荷过重、心力衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症脑病、尿毒症心包炎、严重营养不良、难治性继发性甲旁亢等尿毒症并发症。需注意避免过早或过晚启动RRT，需结合患者年龄、基础疾病、症状、营养状况等个体化评估。2.方式选择：需向患者及家属充分告知三种方式的优缺点，结合患者意愿、生活方式、医疗条件等选择：（1）血液透析：利用半透膜原理清除毒素及多余水分，优点为毒素清除效率高、透析充分性有保障、由医护人员操作；缺点为需建立血管通路、每周需到院3次（每次4小时）、对血流动力学影响较大，适合血流动力学稳定、无严重心脑血管疾病的患者。（2）腹膜透析：利用腹膜作为半透膜，通过腹透液交换清除毒素及水分，优点为可居家操作、对血流动力学影响小、保护残余肾功能、无需血管穿刺；缺点为易发生腹膜炎、对居家卫生条件及患者操作能力要求较高，适合老年、合并心脑血管疾病、血管条件差、希望保留自主生活能力的患者。（3）肾移植：将健康供肾植入患者体内替代原有肾功能，优点为生活质量最高、最接近生理状态、无需透析；缺点为供体来源紧张、需长期服用免疫抑制剂、存在排异风险，适合年龄合适、无严重基础疾病、