气管切开术患者的护理个案

气管切开术患者的护理个案患者李某某，男，68岁，因“车祸致意识障碍2小时”于2024年3月12日14:27由急诊平车推入神经外科重症监护室（NICU）。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸26次/分，血压158/92mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI22.5kg/m²。意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分（睁眼反应2分、语言反应2分、运动反应4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，四肢肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。既往史：原发性高血压病史12年，规律口服硝苯地平控释片30mgqd，平素血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，规律口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L；否认冠心病、慢性支气管炎等病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，否认吸烟、饮酒史。急诊头颅CT示：左侧颞顶叶脑挫裂伤伴血肿形成，血肿量约35ml，蛛网膜下腔出血，中线结构向右移位1.2cm。入院诊断：1.左侧颞顶叶脑挫裂伤伴血肿；2.创伤性蛛网膜下腔出血；3.脑疝前期；4.原发性高血压3级（很高危）；5.2型糖尿病。入院后立即完善术前准备，于2024年3月12日15:10在全麻下行“左侧颞顶叶血肿清除+去骨瓣减压+颅内压监测探头置入术”，手术时长145分钟，术中出血量约400ml，输注红细胞悬液2U、冰冻血浆200ml，无手术相关并发症。术后返回NICU，带回经口气管插管（内径7.5mm），接有创呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV），参数设置：吸入氧浓度（FiO₂）40%，潮气量（VT）480ml（7.4ml/kg），呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，压力支持（PS）12cmH₂O，呼吸频率（f）12次/分。术后予脱水降颅压、止血、抗感染、营养神经、抑酸护胃、补液等对症支持治疗。术后第3天（2024年3月15日）患者仍意识模糊，GCS评分7分（E2V1M4），气道分泌物增多，为黄粘痰，24小时吸出量约120ml，痰培养结果示肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），自主呼吸弱，脱机困难，预计需长期机械通气，经充分告知家属气管切开的必要性、手术风险及术后注意事项，家属签署知情同意书后，于床旁行经皮扩张气管切开术（PDT）。手术过程顺利，置入一次性医用PVC带气囊气管切开套管（内径7.5mm，外径10.2mm），术中出血量约5ml，术后即刻确认套管位置良好，气囊充气后用气囊压力表测压为28cmH₂O，固定带松紧度以容纳1指为宜，接呼吸机辅助通气，参数同前。术后胸片提示气管套管位于隆突上2.5cm，位置正常，无气胸、纵隔气肿等征象。护理评估1.生理状况评估（1）生命体征：气切术后即刻体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助下），血压148/86mmHg，血氧饱和度（SpO₂）99%。（2）气道状况：气管切开套管固定良好，气囊压力28cmH₂O，气道分泌物为黄粘痰（Ⅱ度），气道阻力18cmH₂O，呼吸机峰压22cmH₂O，平台压18cmH₂O。（3）意识瞳孔：意识模糊，GCS7分，双侧瞳孔左:右=3mm:3mm，对光反射迟钝，颅内压（ICP）18cmH₂O，脑灌注压（CPP）72mmHg。（4）营养状况：术后第3天，尚未启动足量肠内营养，血清白蛋白37g/L，前白蛋白170mg/L，血红蛋白128g/L，24小时出入量负平衡约200ml。（5）皮肤状况：全身皮肤完整，骶尾部皮肤无压红、破溃，Braden压疮风险评分为9分（感觉2分、潮湿1分、活动1分、移动1分、营养2分、摩擦剪切力2分），为极高危。（6）管路情况：留置气管切开套管、右侧颈内静脉中心静脉导管（置入深度13cm）、鼻胃管（置入深度55cm，外露5cm）、留置尿管（气囊注水10ml）、左侧颞部颅内压监测探头、左侧硬膜下引流管（引流量约10ml/24h，为淡红色血性液），共计6条管路。2.心理社会状况评估患者意识模糊，无法进行有效沟通，家属因对患者病情担忧、对气管切开治疗缺乏认知、担心术后预后及医疗费用，存在明显焦虑情绪，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为68分，为中度焦虑。家属对医疗护理工作配合度尚可，希望了解更多疾病相关知识。3.护理风险评估采用ICU非计划拔管风险评估量表评分：意识障碍3分、高危管路（气管切开套管+中心静脉导管）4分、阵发性躁动2分、沟通障碍1分，总分10分，为非计划拔管极高危；采用Caprini静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估量表评分：年龄68岁（2分）、大手术史（2分）、严重颅脑创伤（2分）、卧床>72小时（1分）、中心静脉置管（1分）、2型糖尿病（1分），总分9分，为VTE极高危。护理诊断根据护理评估结果，结合患者病情，按优先级排序确定以下护理诊断：（1）气体交换受损与气道分泌物增多、气道顺应性下降、颅脑损伤致呼吸中枢调节功能异常有关；（2）有窒息的危险与气道分泌物潴留、气管切开套管移位/堵塞、气囊压力异常、咳嗽反射减弱有关；（3）有感染的风险与气道开放、皮肤黏膜屏障受损、机体抵抗力下降、多种侵入性操作有关；（4）急性意识障碍与颅脑损伤、颅内压增高有关；（5）营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能经口进食、应激状态下机体消耗增加、肠内营养摄入不足有关；（6）皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限、营养不良、大小便失禁有关；（7）有非计划拔管的危险与意识障碍、阵发性躁动、管路固定不妥、舒适度改变有关；（8）焦虑（家属）与患者病情危重、对气管切开治疗及预后不了解、医疗费用较高有关；（9）潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、气胸、皮下气肿、纵隔气肿、气道黏膜损伤、呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓形成、应激性溃疡。护理目标针对上述护理诊断，制定以下护理目标：（1）患者气道通畅，气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，动脉血气分析指标在正常范围；（2）患者住院期间不发生窒息、气管切开套管移位或堵塞；（3）患者住院期间不发生新的医院感染，无VAP、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发生；（4）患者意识逐渐恢复，GCS评分逐渐升高，颅内压维持在5-15cmH₂O，脑灌注压维持在60-80mmHg；（5）患者营养状况改善，血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥180mg/L，达到目标营养摄入量；（6）患者皮肤完整，无压疮、失禁性皮炎发生；（7）患者住院期间不发生非计划拔管；（8）家属焦虑情绪缓解，SAS评分降至正常范围，能积极配合治疗护理；（9）患者住院期间无严重并发症发生，并发症得到及时发现和处理。护理措施1.气道规范化管理（1）气囊压力管理：严格遵循《人工气道气囊管理临床实践指南》要求，采用专用气囊压力表每4小时监测1次气囊压力，维持压力在25-30cmH₂O。每次监测前先清理口腔及声门下分泌物，避免气囊上滞留物坠入下呼吸道；监测时将气囊与压力表连接，缓慢充气或抽气，待压力表指针稳定后读数并记录。若患者出现咳嗽、躁动导致压力一过性升高，待患者平静后复测；若压力持续低于25cmH₂O，排查是否存在气囊漏气、套管移位等情况，及时通知医生处理。本例患者气切术后1周内气囊压力波动在26-29cmH₂O，未出现压力过高或过低情况。（2）气道湿化管理：机械通气期间采用主动加热湿化器（HH）进行气道湿化，设置湿化罐温度为37℃，确保Y型管处气体温度为32-35℃，绝对湿度达到30-35mgH₂O/L，相对湿度100%。湿化罐内使用无菌注射用水，每日补充湿化液，每周更换湿化罐及管路1次，水位维持在MIN与MAX刻度之间，避免干烧。采用痰液粘稠度分级评估湿化效果：Ⅰ度（稀痰）为痰呈米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液残留；Ⅱ度（中度粘痰）为痰外观较粘稠，吸痰后有少量痰液残留但易被水冲净；Ⅲ度（重度粘痰）为痰明显粘稠、呈黄色，吸痰管易因负压过大塌陷，接头内壁残留大量痰液且不易冲净。根据痰液粘稠度调整湿化方案，本例患者术后初期痰液为Ⅱ-Ⅲ度，在主动湿化基础上加用氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液2ml雾化吸入，每日3次，每次15分钟，雾化后30分钟内加强吸痰；术后第5天痰液转为Ⅰ-Ⅱ度，停止雾化吸入，维持基础湿化方案。脱机后采用热湿交换器（人工鼻）进行被动湿化，每日更换1次，若被痰液污染及时更换。（3）按需吸痰护理：严格执行无菌操作，采用“按需吸痰”原则，避免常规定时吸痰。吸痰指征包括：患者出现咳嗽、呼吸窘迫，听诊闻及痰鸣音，容量控制模式下呼吸机峰压升高≥5cmH₂O，SpO₂下降≥3%。吸痰管选择10F一次性密闭式吸痰管（外径3.3mm，为气管切开套管内径的44%，符合“吸痰管外径不超过人工气道内径1/2”的要求），吸引负压设置为-180mmHg（-24kPa），处于成人推荐的-150~-200mmHg范围内。吸痰前给予100%FiO₂通气60秒进行预氧合，避免吸痰过程中低氧血症；吸痰时将吸痰管轻柔插入气道，遇阻力后上提0.5-1cm，开启负压，边旋转边向上提拉，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3次，两次吸痰间隔给予100%氧通气30秒。吸痰过程中密切监测患者心率、血压、SpO₂及意识变化，若出现心率下降≥20次/分、收缩压下降≥20mmHg、SpO₂降至90%以下，立即停止吸痰，接呼吸机通气。吸痰时先吸气道内分泌物，再吸口腔分泌物，严禁混用吸痰管。每日记录痰液的颜色、性质、24小时吸出量，本例患者术后第3天痰量约120ml/24h，为黄粘痰，术后第7天痰量减少至40ml/24h，为白稀痰。（4）气管切开套管及伤口护理：每日2次采用0.5%聚维酮碘消毒气切伤口周围皮肤，消毒范围直径≥15cm，待干后更换无菌气切纱布，若伤口有渗血、渗液或痰液污染，随时更换。每日观察伤口周围皮肤有无红肿、渗液、皮下气肿、异味，评估伤口愈合情况。套管固定带采用棉质宽绑带，松紧度以容纳1指为宜，每班检查固定带松紧度及套管位置，若固定带被分泌物污染或潮湿立即更换；更换固定带时由2名护士配合，1人固定套管防止脱出，另1人更换绑带，避免牵拉套管。本例患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液，固定带松紧适宜，未发生套管移位。（5）声门下分泌物引流：采用带有声门下吸引腔的气管切开套管，连接持续负压吸引装置，负压设置为-25mmHg（-3.3kPa），持续吸引气囊上滞留物，每日记录声门下引流量及性质。每周更换声门下吸引管路，若管路堵塞及时冲洗或更换。本例患者每日声门下引流量约5-10ml，为淡黄色清亮液体，有效减少了气囊上滞留物坠入下呼吸道的风险。2.呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化预防严格落实VAP预防集束化护理（VAPBundle）措施：（1）床头抬高30-45°：在患者颅内压稳定（ICP<20cmH₂O）的前提下，将床头抬高30-45°，若颅内压升高则调整为15-30°，避免反流误吸；（2）每日唤醒与脱机评估：患者术后予丙泊酚静脉泵入镇静，维持Richmond躁动-镇静评分（RASS）在-2~-1分，每日上午8:00暂停镇静剂，进行每日唤醒试验，评估患者意识状态及自主呼吸功能，符合脱机指征时进行自主呼吸试验（SBT）；（3）口腔护理：每6小时采用0.12%氯己定溶液进行口腔护理1次，操作前确认气囊压力维持在25-30cmH₂O，防止漱口液流入气道，依次擦拭牙齿各面、牙龈、舌面、颊黏膜、上颚及咽部，彻底清除口腔定植菌；（4）呼吸机管路管理：呼吸机管路每周更换1次，若被血液、痰液污染及时更换，管路集水瓶置于最低位，每日及时倾倒冷凝水，避免冷凝水倒流入气道；（5）手卫生：严格执行手卫生规范，接触患者前后、进行侵入性操作前后、接触患者周围环境后均采用七步洗手法洗手或使用速干手消毒剂消毒双手；（6）尽早肠内营养：术后48小时内启动肠内营养，促进肠道功能恢复，减少菌群移位。本例患者机械通气10天，未发生VAP。3.病情监测（1）意识瞳孔监测：每1小时评估1次GCS评分、双侧瞳孔大小及对光反射，持续监测颅内压及脑灌注压，若出现GCS评分下降≥2分、瞳孔不等大、对光反射消失、ICP>20cmH₂O且CPP<60mmHg，立即通知医生，给予脱水降颅压处理。本例患者术后第7天GCS评分升至9分（E3V2M4），术后第10天升至11分（E3V3M5），瞳孔对光反射较前灵敏，ICP波动在10-17cmH₂O，CPP维持在65-75mmHg。（2）生命体征监测：持续心电监护，每小时记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，若体温超过38.5℃，首先排查感染原因，同时给予物理降温（冰毯+冰帽），将体温控制在37.5℃以下，降低脑代谢。每日监测血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），观察感染控制情况。本例患者术后第4天体温最高38.9℃，WBC13.5×10⁹/L，NE%87.1%，CRP52mg/L，PCT1.1ng/ml，根据痰培养药敏结果予美罗培南0.5gq8h持续泵入（输注时间3小时，提高时间依赖性抗生素疗效），术后第7天体温恢复正常，复查WBC8.9×10⁹/L，NE%68.3%，CRP12mg/L，PCT0.2ng/ml，感染控制良好。（3）呼吸功能监测：密切观察呼吸机参数变化，包括潮气量、分钟通气量、峰压、平台压、自主呼吸频率、触发同步性，若出现人机对抗、峰压骤升、SpO₂下降，立即排查原因，排除管路堵塞、套管移位、气胸等情况。每日复查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数，维持pH在7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂35-45mmHg。本例患者术后血气分析均在正常范围，氧合指数维持在250-300mmHg。4.营养支持护理（1）营养方案制定：患者存在2型糖尿病，且处于应激状态，术后第2天（3月13日）留置鼻胃管，确认胃管在胃内后启动早期肠内营养，选择糖尿病专用肠内营养乳剂（TPF-D，瑞代），初始速度为20ml/h，采用营养泵匀速输注，配合加温器将营养液温度维持在38-40℃。每4小时监测胃残余量（GRV），若GRV<100ml，每日增加输注速度20ml/h，直至达到目标速度80ml/h，每日总液量1920ml，总能量1728kcal（26.6kcal/kg/d），蛋白质65.3g；同时加用乳清蛋白粉20gbid经胃管注入，补充蛋白质至95.3g/d（1.47g/kg/d），符合重症患者营养支持指南推荐的蛋白质摄入量。（2）营养护理要点：输注肠内营养时抬高床头30-45°，输注结束后保持该体位30分钟，避免反流误吸；每4小时用20ml温开水冲洗胃管，防止管路堵塞；每日评估患者胃肠道耐受情况，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，若GRV>100ml，减慢输注速度或暂停2小时，必要时给予莫沙必利5mgtid胃管注入促进胃肠动力。血糖监测采用指尖血糖每4小时1次，维持血糖在7.8-10.0mmol/L，若血糖>13.9mmol/L，予胰岛素静脉泵入，根据血糖结果调整泵速，避免低血糖发生。本例患者术后第4天达到目标喂养量，胃肠道耐受良好，无腹胀、腹泻、反流发生，血糖波动在7.2-9.8mmol/L，术后第10天复查血清白蛋白36.5g/L，前白蛋白210mg/L，营养状况改善。5.皮肤护理针对Braden评分9分的极高危压疮风险，落实以下护理措施：（1）减压装置：使用动态减压气垫床，骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突处使用软枕或减压贴保护，足跟采用足跟垫悬空，避免局部受压；（2）体位管理：每2小时翻身1次，采用30°侧卧位，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤，翻身后观察皮肤受压情况并记录；（3）皮肤清洁：每日用温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，大小便后及时用温水清洗肛周及会阴部皮肤，涂抹氧化锌软膏保护，预防失禁性皮炎；（4）营养支持：加强肠内营养，补充蛋白质及维生素，促进皮肤修复；（5）每班评估皮肤情况，每日重新评估Braden评分，发现异常及时处理。本例患者术后第5天骶尾部出现1cm×1cm压红，压之不褪色，诊断为Ⅰ期压疮，立即给予水胶体敷料外敷，每3天更换1次，加强翻身频次（每1.5小时1次），避免骶尾部受压，3天后压红消退，未发生进一步损伤。6.管路安全管理针对非计划拔管极高危风险，采取以下措施：（1）管路固定：所有管路均妥善固定，留有足够的活动长度，避免翻身时牵拉脱出；气切套管固定带松紧适宜，每班检查；鼻胃管采用3M弹力胶布“Y型”固定于鼻翼及面颊部，每班检查外露长度；中心静脉导管、引流管均采用缝线固定+贴膜加固，标识清晰。（2）镇静与约束：患者出现阵发性躁动（RASS评分+1~+2分）时，适当调整丙泊酚泵速，维持RASS评分在-2~-1分，减少因躁动导致的拔管风险；同时给予双侧上肢保护性约束，约束带采用棉质材料，松紧度以容纳1指为宜，每2小时松解约束带1次，活动肢体并观察末梢血液循环，约束前告知家属约束的目的及注意事项，签署约束知情同意书。（3）交接班制度：严格执行床旁交接班制度，每班交接各管路的位置、固定情况、通畅情况及外露长度，确保管路安全。（4）应急预案：制定非计划拔管应急预案，若发生气切套管脱出，立即用止血钳撑开气切切口，保持气道通畅，同时通知医生，准备重新置管用物。本例患者住院期间未发生非计划拔管。7.并发症的观察与护理（1）气切相关并发症①出血：术后24小时内密切观察伤口渗血情况及痰液性状，若出现大量鲜血从伤口或气道咳出，立即通知医生，给予压迫止血或手术止血；本例患者术后24小时伤口渗血约8ml，为淡红色血性液，属于正常术后反应，术后第2天渗血停止。②皮下气肿：每日触诊颈部、胸壁皮肤，观察有无捻发感，少量皮下气肿可自行吸收，大量气肿需通知医生切开引流；本例患者未发生皮下气肿。③气胸/纵隔气肿：观察患者有无突发呼吸困难、胸痛、SpO₂下降，胸片可明确诊断，少量气胸可自行吸收，大量气胸需行胸腔闭式引流；本例患者术后胸片未提示气胸，无相关症状。④气道堵塞：观察患者有无呼吸困难、吸痰管插入受阻，若考虑痰痂堵塞，立即予生理盐水气道冲洗后吸痰，必要时更换套管；本例患者术后第4天出现吸痰管插入阻力增大，考虑痰痂形成，予2ml生理盐水冲洗后吸出少量黄色痰痂，之后加强湿化，未再发生气道堵塞。⑤气道黏膜损伤：与吸痰操作不规范、气囊压力过高有关，操作时严格遵守吸痰流程，维持气囊压力在正常范围，观察痰液有无血丝；本例患者术后第5天痰液中偶有少量血丝，考虑吸痰时黏膜损伤，适当降低吸引负压至-150mmHg，规范操作后2天血丝消失。（2）其他并发症①颅内出血/颅内压增高：密切监测意识、瞳孔、ICP变化，若出现ICP进行性升高、意识障碍加重，立即通知医生，予甘露醇125ml快速静滴（30分钟内输完）脱水降颅压，必要时复查头颅CT；本例患者未发生颅内出血，ICP波动在正常范围。②应激性溃疡：术后常规予奥美拉唑40mgqd静脉推注抑酸治疗，每日观察胃液颜色及大便性状，定期复查粪便隐血；本例患者胃液为淡黄色清亮液，无黑便，未发生应激性溃疡。③VTE：落实VTE预防措施，包括穿梯度压力抗栓袜、每日行间歇充气加压治疗（IPC）2次，每次30分钟，术后第3天予那屈肝素钙4000IUqd皮下注射抗凝，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，定期复查D-二聚体；本例患者术后第10天D-二聚体从术后第1天的3.2mg/L降至0.8mg/L，双下肢无肿胀、疼痛，未发生VTE。8.家属健康教育与心理支持（1）疾病相关宣教：入院时及气切术前均向家属详细讲解患者病情、气管切开的目的、手术过程、术后注意事项及可能的并发症，取得家属的理解与配合；每日探视时向家属反馈患者的病情变化、治疗进展及护理措施，解答家属的疑问。（2）心理疏导：针对家属的中度焦虑，采用耐心倾听、共情安慰、疾病知识宣教等方式进行心理疏导，告知家属气管切开是重症患者常用的治疗手段，有助于气道管理，病情好转后可拔除套管，预后良好，缓解家属的焦虑情绪。（3）