医疗机构院领导行政查房工作规范（2026年）

院领导行政查房工作规范（综合医院参考版）第第页XX医院院领导行政查房工作规范与实施流程一、工作定位与组织院领导行政查房由院领导带领相关职能部门深入临床、医技及门急诊等一线科室，采取数据核对、现场走访、记录抽查、人员访谈和集中协调等方式，检查科室运行及质量安全情况，解决跨部门问题，并督促整改落实。行政查房与医师三级查房、科室日常质控、各职能部门专项检查相互衔接，不能代替临床诊疗查房及依法依规开展的日常管理工作。1.牵头组织：医院办公室（或承担同等职责的部门）编制计划、通知相关人员、汇总问题、形成纪要及督办台账。2.查房主持：院长或受委托的分管院领导；书记按医院议事和工作安排参加。院领导围绕医疗质量与安全、学科和人才建设、运营效率、资源配置及科室诉求提出意见，明确现场决定事项和需按程序研究事项。3.专业核查：医务、护理、质管/病案、院感、药学、医保、运营、财务、人事、科教、设备、信息及后勤等部门，按本次主题承担查前数据核对、现场核查、政策与资源回应、整改承办或复核任务。4.被查科室：科主任、护士长和有关岗位负责人参加，提前准备科室运行情况、质量安全问题及需医院协调的事项。必要时安排住院总医师、质控员、教学秘书等列席。5.查房计划：医院办公室结合院领导安排及临床科室实际制定年度或季度计划，明确常规行政查房和针对重点问题的专题查房。具体频次、覆盖方式和参加部门由医院确定。6.决策与督办：院领导当场能够明确的事项由职能部门承办；需要财务、人事、采购、重要制度变更等审批的，列入相应议事或审批程序。行政查房记录不能替代有关法定及院内审批文件。二、查房工作流程阶段主要动作责任主体查前准备院办确定查房主题与人员；科室报告运行、学科发展、质量风险及需协调事项；职能部门核对数据、上轮遗留事项，提出待核查问题。院办、科室、有关部门晨交班观察（适用时）旁听交接班并核对新收、危重、病情变化及待办事项传递情况；急需处置的诊疗事项以临床救治为先。医务、护理等现场走访与核查按主题查看工作场所和实际流程；对重点患者或典型事件核查交班、病程、医嘱、执行与反馈证据。职能部门、科室科室汇报与部门回应科主任、护士长汇报运行情况及困难；职能部门反馈已核实问题，对科室诉求逐项回应。科室、职能部门院领导点评与决定分管院领导就分管事项提出意见；主持院领导明确现场落实、部门协调、限期整改或提交院级会议研究的办理路径。院领导、院办纪要交办与持续督办院办形成纪要及交办记录；主办部门按节点反馈，专业部门复核效果，未解决事项保留编号跟踪。院办、主协办部门院办原则上提前通知并组织资料核对，查房结束后及时发出纪要和交办清单；具体办理时限按本院督办制度执行。三、查房前准备（一）医院办公室1.明确当次查房主题及重点事项，综合考虑科室运行、医疗安全、学科建设和上轮未完成问题。2.向职能部门明确预查职责、需调取的数据及汇报顺序，参加部门根据本次查房任务确定。3.提前核对遗留问题的承办部门、进度、障碍和拟解决方式。未经核实的事项不得直接写为“已整改”。（二）科主任、护士长1.科主任准备简要汇报材料：工作量及病种/患者结构、疑难危重患者管理、医疗质量和安全、人才梯队与专科发展、科研教学、新技术及医保运营、急需协调事项；有异常变化时注明期间和原因。2.护士长准备护理人力与排班、重点患者护理、交接班及护理安全、质量改进、患者反馈和护理团队建设情况；涉及跨部门的物资、设备与信息需求列明处理进度。3.需要协调的事项按“事项—实际影响—已采取措施—希望协调部门”归纳。涉及患者个人信息的病例讨论，在具备授权与保密条件的场合进行。（三）职能部门1.先查现有信息系统和日常质控数据，再做现场抽查；避免科室为行政查房重复填写与系统同源的报表。2.现场根据病区特点抽取有代表性的患者记录，可参考在院、出院病历各1—2份；优先选取危重、病情变化、术后、转科、危急值或前次问题关联患者。门急诊及医技科室选取相应工单、申请单或报告记录。3.对明显异常的数据附统计期间、分子分母及数据来源；区分已确认问题、待核实线索和科室需要院级支持的事项。四、现场查房实施（一）晨交班观察（安排在交班时段时执行）1.核对值班医师是否交清夜间新收、危重、病情变化、检查检验异常、术后及转运患者；交代已采取的处置、待追踪结果、下一步诊疗安排和接班责任人。2.护理交班关注患者总数、重点患者变化、分级护理、风险评估及防范措施、管路与特殊治疗、当班异常事件；对医护交班涉及同一患者的关键风险进行核对。3.依据院内交班制度，观察值班医师交班、上级医师补充意见、责任护士交班及科主任或上级医师重点点评等环节；是否采取逐级提问由临床教学安排决定。4.对交班所提1—2例重点患者，核对病程记录、医嘱、护理记录和待办事项是否一致；交接班后确需处理的事项明确负责人员及处理时间。5.交班期间出现抢救等紧急情况时，立即转入正常诊疗处置，行政查房不占用临床救治时间。（二）现场核查和走访1.按主题走访护士站、医师工作站、治疗室、药品存放处、病房、设备点位或医技场所，核对现场实际、系统记录与岗位责任。2.对典型患者按时间顺序核查：接诊或交班—风险识别—上级医师意见—检查/会诊—医嘱及执行—病情再评估与记录。涉及危急值的，进一步核对通知、接收、处置及反馈时间。3.护理、院感、药学和设备部门结合现场重点检查身份识别、风险评估与防护措施、手卫生与隔离、急救药品和设备状态、相关操作及记录；发现问题应当对应现场事实或可核验记录。4.走访患者和一线人员，应尊重患者意愿和隐私；未经授权不得拍摄病历、公开患者姓名、在公开会议展示可识别的敏感信息。发现危及患者安全的情况，立即通知责任医务人员并启动院内处置程序。5.检查人员在核查记录中注明样本或记录编号、发现事实、判定依据及是否现场处理。涉及诊疗专业判断的，由有相应职责和资质的职能部门确认，不以行政会议口头意见代替临床决策。（三）集中反馈与现场办公1.院办简要报告上轮遗留事项；科主任汇报学科与人才建设、医疗质量及业务运行，护士长补充护理和团队管理情况，重点说明科室自行无法解决的事项。2.职能部门依次说明已查实问题、建议措施和办理意见，并对科室需求提出能否办、由谁办、尚缺哪些条件；涉及同一事项的由主办部门统一反馈。3.分管院领导对涉及本领域的安全、业务发展、人员、设备、运营等事项明确处理意见；主持院领导确认当场可解决事项、需职能部门协同事项及须提交院级审批或会议研究事项。4.涉及资金预算、人员编制、设备采购、技术准入和重要制度变动等事项，按本院权限和审批程序办理。院办在会议结束前逐项复述主办部门、拟完成节点及复核方式。5.现场无法作出决定的，明确议题准备部门和预计提交时间；未形成决议的事项记录为“待审议”，不得在纪要中写成“已同意实施”。五、职能部门查房重点与核查方法各部门按职责参加现场核查或专题协调，对科室的质量安全问题提出专业意见，对人才、学科、信息、设备和运营困难提出可实施的办理意见。责任部门重点内容建议核查方法医务部门值班交接班、首诊负责、三级医师查房、会诊、疑难危重救治、危急值闭环、手术分级授权与围手术期安全、医疗纠纷及新技术准入。抽值班和病情变化病例，逐项核对交班、三级查房、会诊、病程及医嘱时间线；核对术者授权、术前讨论和关键诊疗落实。医疗质量/病案病历及时性与完整性、关键诊疗记录、核心制度监测、临床质量改进项目、病案首页质量、适用年度质量改进目标。从系统抽取问题病例，核对过程记录与统计口径；查看整改前后结果。护理部分级护理、身份识别、护理交接、护理文书、重点风险评估与干预、抢救准备、护理人力配置、护理安全事件。抽护理记录和风险评估，询问责任护士，核对床旁措施、抢救车物品及交接记录。医院感染管理手卫生、标准预防与隔离、侵入性操作感染风险、环境清洁消毒、医废分类、院感监测和感染聚集性风险。抽查手卫生和隔离现场，查看消毒记录、相关监测及异常事件调查记录。药学部门处方/医嘱合理性、抗菌药物管理、高警示和麻精药品管理、药品储存及冷链、药品不良反应和用药安全。抽抗菌药物/重点药品医嘱，核适应证和审批；查药柜、温控记录及药品效期。输血/检验及相关医技临床用血申请审核与输血反应处置、检查检验危急值报告、标本采集交接、报告及时性、检查检验结果互认落实。选病例追踪“申请—执行—反馈—处理”记录，核对流程节点。医保部门DRG/DIP结算运行、医保审核与反馈、诊疗收费合规、医保政策执行及跨部门整改。抽取典型医保问题病例，核对病历、医嘱、收费和结算数据。运营/财务部门门急诊及住院服务量、病种与病例组合、床位运行、成本结构、预算执行、设备/耗材使用效率。使用统一数据源核对同期与结构变化，分析床位、病种结构、成本和资源效率；明确可协同解决的事项。门诊/急诊管理门诊接诊秩序、出诊落实、候诊与转诊、急危重患者衔接、投诉及服务流程。现场走流程、查门诊排班和投诉工单，核对整改措施。人事/科教部门专业人才引育、岗位和夜间值班保障、授权资质、进修培训、教学科研条件、学科团队发展。核人员结构、缺口与岗位责任；回应人才引进、进修轮转、教学科研平台和专科建设需求。医学装备/资产设备完好与使用安全、计量检定或校准、维护保养、故障处置、耗材领用及库存。现场核实急救设备可用状态及维保记录，核对故障报修闭环。信息部门信息系统中断预案、权限管理、电子病历使用安全、业务需求及系统故障处理。抽权限及操作记录，核系统故障工单、数据报表一致性。总务/保卫等保障部门供电供水、消防疏散、环境维修、医废转运衔接、安全生产及重点部位隐患。查现场、消防通道及设施、报修响应、转运记录及隐患整改证据。院办/党政、行风等前期交办事项、行政协调、职工反馈、行风投诉与适用的管理专项任务。核对交办与反馈记录；梳理需协调部门、议事程序和计划节点，向院领导报告滞后事项。六、科室重点指标的取用科室汇报使用本院质控、病案统计、运营和医保报表。国家监测指标按正式口径统计，现场个案抽查单独记录。指标或事项核对口径及现场判断数据来源、周期与责任部门出院患者人次统计期内出院患者人次；核对转科、跨病区统计是否重复，以及与同期比较时的科室归属是否一致。病案/统计或运营报表；月度及上年同期；运营、病案。平均住院日出院者占用总床日数÷同期出院人数；结合病例组合、转入转出和日间诊疗变化判断。病案/统计系统；月度、季度；运营、病案。病床使用率实际占用总床日÷实际开放总床日×100%；核对开放床位调整及临时床位处理口径。统计或床位管理系统；月度；运营、护理。病历与核心制度核查质控记录中的缺陷类型、病例号和整改情况；三级查房、会诊、危急值等按2025年核心制度监测指标的适用定义统计，现场抽查另行记录。医务、质管/病案系统；本次抽查及近1—3个月趋势。重点患者诊疗过程抽危重、术后或病情变化患者，核“交班—上级医师意见—医嘱—执行—再评估”是否衔接；记录样本编号和时间证据。电子病历、医嘱、护理记录；当次核查；医务、护理。护理、院感及患者反馈结合本院有效监测指标和报告口径查看风险评估、护理不良事件、院感监测及投诉办理；并与现场病例和措施相互核对。护理、院感、投诉工单；近1—3个月及需要的趋势。医保及运营核DRG/DIP病例结构、结算及审核反馈，区分本地支付规则、病案首页/编码、临床行为及医保收费问题。医保结算/反馈、病案、收费及运营报表；近期结算批次；医保、运营。人才与学科建设汇报专科人员梯队、技术能力、培养计划、重点项目、科研教学和制约条件；由院领导确认协调事项及所需决策。人事、科教、医务及科室项目资料；季度或年度。年度医疗质量目标对与本科室专业和职责相关的2026年国家医疗质量安全改进目标及专业质控目标，查看本院分解任务、现状和推进记录。院级质控方案、数据监测和改进材料；按院内计划；质管、医务。七、问题交办、整改与复核（一）事项分类与办理事项类别办理与复核要求患者安全或重大隐患立即采取处置和防范措施，并按院内既有报告、会诊、应急或安全生产程序运行；行政查房纪要随后补记。现场可办事项当场确定责任人并记录完成事实；需核对的由对应职能部门复查后确认。常规整改事项交办时明确整改要求、责任部门、完成时限及验收依据。跨部门、采购、人事和信息改造事项指定主办与协办，明确方案形成、审议或采购、实施、验收等阶段节点；取得决议不等于工作已完成。需院级会议或审批的事项明确议题准备部门和拟提交日期，审议后更新办理意见；未经批准不得执行超权限事项。（二）办结与复核1.院办及时发出问题交办单。主办部门收到交办事项后确认责任人、办理方案、完成节点和复核方式；复杂事项先反馈分阶段计划。2.反馈材料写清已完成措施、实际效果和证据编号；培训、提醒、制度修订可作为整改措施，销号仍需核实原问题是否解决。3.专业质量问题由相应职能部门复核；行政保障、发展协调及跨部门事项由牵头部门验收，院办督办并核对手续、实物或系统落实情况。4.未达到验收条件的继续保留原编号，记录待办事项和新的阶段节点；延期经负责领导或授权部门确认，保留原定时限和延期原因。5.院办定期汇总未办结事项及障碍，提交分管院领导协调；重复出现、久拖未决或效果不佳的事项纳入专题研究或专项督查。（三）记录与归档医院办公室统一保存查房计划、参会记录、科室摘要、职能部门检查记录、查房纪要、问题交办单、整改材料及复核结果。涉及患者资料、个体医疗行为、投诉调查等敏感材料，按本院授权范围单独保管，不随一般行政纪要扩散。八、不同科室的实施重点1.住院临床科室：侧重医疗护理过程、危重患者管理、围手术期或专科风险、床位运行及医保运营；可安排晨交班观察和病区走访。2.门急诊：侧重分诊、首诊负责、候诊与急危重衔接、检验检查报告追踪、门诊处方与服务投诉；无需照搬病区交班及住院病历项目。3.医技科室：侧重申请与报告质量、危急值、标本或患者核对、设备与辐射/生物安全、服务响应及跨科协作。4.行政后勤部门：可以专题行政查房形式检查服务响应、工单闭环、资源配置、应急保障及一线反馈，不套用临床科室质量指标。

附表1院领导行政查房工作安排与准备单项目填写内容基本信息查房日期：查房科室：主持院领导：组织部门医院办公室：联系人：记录人：参加部门□医务□质管/病案□护理□院感□药学□医保□运营/财务□设备□信息□总务/保卫□其他：本次主题1.2.3.上轮遗留事项问题编号：主办部门：当前进度：科室需协调事项事项：建议承办部门：现场路线□早交班（如适用）□医师工作站□护士站/治疗室□病区/门诊□医技场所□设备/环境□现场交流查前资料核验□科室摘要□医疗质控数据□护理/院感数据□运营/医保数据□前次整改□专项风险提示备注

附表2科主任、护士长查房汇报提纲科室：统计期间：填报人：汇报人汇报要点建议展示内容科主任1.科室当前运行与患者结构门急诊/出院量、手术及专科技术开展情况；异常变化和患者结构变化。科主任2.医疗质量与安全疑难危重患者管理、核心制度执行、病历问题、不良事件及已完成改进；适用的年度医疗质量目标。科主任3.人员与学科发展人才梯队与紧缺岗位、关键技术和专科能力、教学科研及项目进展、医院需支持事项。科主任4.运营医保科室运营与成本、DRG/DIP结算问题、需医务/医保/信息/运营等部门协同事项。护士长5.护理运行与风险护理人力、分级护理、交接班、重点护理风险及患者体验，护理不良事件整改情况。科主任/护士长6.需医院解决的问题事项及影响、已采取措施、拟由哪个部门办理、需要院领导决策的具体内容和阶段节点。科室提出需协调事项（限重点问题，必要时另附）：序号具体事项与实际影响建议协调部门/所需支持123

附表3职能部门现场核查记录表科室：核查日期：核查部门/人员：只填写本次涉及的项目；可直接引用已有质控记录或系统工单编号。同一问题使用同一问题编号。核查事项对象/记录编号事实、判定依据及核查结论问题编号或处置晨交班与值班危重/病情变化患者三级查房、会诊及讨论手术及重点诊疗危急值、检验/输血护理风险及交接院感、药品及设备病历、医保及运营人员、教学与科室发展服务、环境及保障上次交办事项复核核查结论（含现场已处理事项）：需即时处置事项、接收人员及处理时间：核查人签名：科室确认人：记录示例：危急值编号CV-××，核对检验报告、接收记录及病程后，确认处置记录缺失；依据院内危急值管理流程，问题编号XZ-××，由医务部门核实并交