肺动脉高压诊疗进展课件

肺动脉高压诊疗进展深度报告基于2026年最新指南与临床动态2026年10月课程导览01指南更新与诊疗框架2026年ERS与中国指南核心变化02靶向药物全景与突破从扩血管到逆转重构的机制跃迁03风险分层与治疗策略以分层导航个体化用药04全程管理与未来展望MDT协作与智能监测新方向指南更新与诊疗框架循证更新，锚定诊疗新坐标2026年ERS与中国指南共同重塑PAH诊疗框架012026指南聚焦两大关键问题4层风险分层（低危/中低危/中高危/高危）成为治疗决策核心导航患者报告结局纳入结局框架，与功能、生存并列为核心维度支持右心导管决策价值的研究覆盖意大利11个中心、766例患者2026年ERS指南为2022年后最重要的循证更新，属精准补丁式修订聚焦问题一：索特西普应用价值索特西普为激活素信号抑制剂中低危及以上患者强推荐加用聚焦问题二：随访期右心导管检查价值回归理性仅在能改变临床决策时使用中国指南细化遗传分子分型基因检测纳入诊断流程，指导家族遗传风险评估与个体化治疗2026年中国指南从

遗传分型

与

危险因素

两个维度细化PAH诊疗框架遗传分子分型细化三个亚组细分遗传性PAH不再笼统归类，细分为BMPR2突变、ALK1/endoglin突变合并遗传性出血性毛细血管扩张症、其他罕见基因突变BMPR2突变携带者发病更早、预后更差，需更早启动强化治疗新增危险因素新型减重药物相关PAH部分含非法成分的减重产品、新型高剂量GLP-1复合制剂列为明确危险因素及时筛查接受减重治疗人群出现活动后胸闷气短，需及时启动PAH筛查高危人群筛查升至一类推荐2026年指南将高危人群筛查升至I类推荐，诊断路径全面前移高危人群与筛查路径2项高危人群年度筛查系统性硬化症、先心病术后、门静脉高压、PAH家族史人群，每年超声心动图+NT-proBNP筛查可疑者直达右心导管筛查提示可疑者不再中间观察，直接安排右心导管检查，缩短诊断延误隐匿性PAH与随访要求2项隐匿性PAH新定义静息mPAP<25mmHg，但运动后mPAP/心输出量比值≥3WU结缔组织病随访进展为显性PAH风险为普通人群4倍，需每6个月随访评估截断值与评估指标精准调整2026年指南对生物标志物截断值与功能评估指标进行精细化调整，分层更精准NT-proBNP截断值个体化eGFR<60者从300ng/L上调至

500ng/L避免假阳性分层心肺运动试验升级峰值耗氧量

15ml/(kg·min)

作为中高危独立判断指标6分钟步行试验深化心率恢复氧分压下降幅度纳入预后评估运动性PH诊断阈值≤50岁者运动mPAP/心输出量斜率

>3mmHg/L/min

界定异常抗凝推荐收紧仅限D-二聚体持续升高右心腔血栓征象血栓栓塞高风险者风险分层评估要求全面强化首次确诊必须完成危险分层，推荐等级升至

I类推荐，每

3个月

治疗后重新评估分层规则新分层体系整合

4项无创指标

与

2项有创指标低危判定严格：所有指标达标才为低危，一项不达标即中危，两项及以上不达标为高危治疗后每

3个月

重新评估低危标准指标低危阈值NT-proBNP对应肾功能截断值以下6MWD>440米FAC≥35%右房大小正常RAP<8mmHgCI≥2.5L/(min·m²)中国PH分类与疾病负担概览以关键流行病学数据呈现中国PAH分类构成与疾病负担左心疾病相关PH65%~75%占PH人群我国最常见类型呼吸疾病或低氧相关PH10%~15%占PH人群COPD合并PH发生率

18.3%~41.5%ILD合并PH发生率

30%~50%CTEPH1.7%~4.3%急性肺栓塞后累积风险我国年新发约

5000~8000例PVOD/PCH3.6%占PAH人群误诊率

超过70%我国SSc患者PAH筛查阳性率

12.3%靶向药物全景与突破从扩血管到修血管，治疗逻辑根本转变索特西普开启靶向肺血管重构新时代02三大经典通路构建药物体系通路代表药物核心作用内皮素受体拮抗剂波生坦、安立生坦、马昔腾坦阻断内皮素缩血管与增殖信号PDE5抑制剂西地那非、他达拉非增强一氧化氮扩血管效应sGC激动剂利奥西呱直接激活sGC，双保险增强cGMP前列环素类依前列醇、曲前列尼尔、司来帕格、伊洛前列素舒张血管并抑制血小板聚集靶向药物针对内皮素、一氧化氮、前列环素三大通路，是PAH治疗的基石传统扩血管难阻血管重构病理本质：结构性重塑PAH本质是

肺小动脉结构性重塑，表现为血管壁增厚、管腔狭窄、右心负荷持续加重。肺小动脉结构性重塑血管壁增厚管腔狭窄右心负荷持续加重治疗瓶颈与预后传统药物核心作用是扩血管，无法有效阻断血管壁异常增厚。1年生存率68%3年生存率48%5年生存率34%5年生存率仅

50%~60%，临床存在巨大未满足需求2.8年未治疗患者中位生存期索特西普直击血管重构根源索特西普是全球首个

激活素信号传导抑制剂，治疗逻辑从扩张血管转向

逆转血管重构第1步机制配体陷阱捕获ActRIIA-Fc

融合蛋白结合并捕获激活素A等促增殖分子，降低促增殖信号强度。第2步再平衡信号天平再平衡恢复促增殖（ActRIIA/Smad2/3）与抗增殖（BMPRII/Smad1/5/8）信号平衡。第3步落地临床获批落地2026年1月5日

获NMPA批准。STELLAR证实显著临床获益STELLAR试验核心结论纳入

323例

稳定背景治疗PAH患者24周索特西普组6分钟步行距离改善显著优于安慰剂，组间差异

40.8米，P<0.001死亡或临床恶化风险降低

84%NT-proBNP与肺血管阻力同步改善24周6MWD改善对比（米）组间差异

40.8米P<0.001长期随访展现逆转重构证据600例入组患者例数3.5年中位随访超50%临床恶化风险下降安全性总体可控，无新增安全信号运动耐力6分钟步行距离维持稳定或进一步改善血流动力学NT-proBNP与肺血管阻力持续向好临床事件恶化风险较传统双联或三联历史对照显著降低影像学部分患者出现肺血管重构逆转证据不同风险人群获益高度一致跨人群获益高度一致，无论年龄、病因、功能分级、危险分层或基线PVR高低亚组获益一致性翟振国教授解读2026ERS证据：IPAH、HPAH、CTD-PAH各亚组获益一致，WHOFCII-IV均有效HYPERION研究聚焦新诊断≤12个月中高危患者，低危组出现0事件积极趋势审批动态与给药方案2026年1月获NMPA批准，用于WHOFCII-III级PAH成年患者2026年6月英国NICE发布技术评估指南给药方案：皮下注射每3周一次，起始0.3mg/kg，目标0.7mg/kg，可居家自我给药索特西普常见不良反应可管可控严重不良反应需警惕：呕血、黑便、血红蛋白显著下降时应及时就医最常见不良反应以出血与皮肤事件为主，多数轻至中度，无新增安全信号固定复方与分子胶拓宽武器库两项新药进展，共同拓宽PAH治疗武器库马昔腾坦他达拉非单片复方ERA+PDE5i2026年1月30日获NMPA批准，为ERA+PDE5i单片复方获批基于III期ADUE试验，纳入187例PAH患者；2021年加拿大、2024年美欧相继获批每日一次单片给药，兼顾依从性与双重机制协同AF02分子胶全球首创全球首创GRK2口服分子胶，获FDA与CDE中美双报IND批准通过抑制GRK2阻断YAP信号通路，减少肺动脉平滑肌细胞异常增殖新一代靶点研究多点开花从基因修复到信号增强，PAH正迈向靶向修复长程管理时代基因替代BMPR2基因替代疗法I期首次报告人体数据3/6名患者PVR下降超30%，无严重免疫相关不良事件信号放大BMPR2信号放大器小分子药物II期试验改善右室功能、减轻肺血管壁厚代谢调节脂肪酸氧化调节剂II期研究显著提高Ees/Ea比值未来或可拥有专门强右心药物风险分层与治疗策略分层导航，精准用药以风险分层驱动个体化治疗决策03四层风险分层成决策导航随访采用四层模型，将原中危细分为两档低危分层定位达标中低危分层定位原中危细分中高危分层定位原中危细分高危分层定位未达标初诊采用三分层，随访升级为四分层索特西普推荐直接以随访风险分层为依据：背景治疗后未达低危即考虑加用在四层模型基础上纳入超声心动图或右心导管参数，可进一步提升死亡风险预测区分度低危标准需全部指标达标评估维度低危标准NT-proBNP肾功能正常≤300ng/L；eGFR<60时≤500ng/L6分钟步行距离>440米右心室面积变化分数≥35%右房压<8mmHg心脏指数≥2.5L/(min·m²)所有指标达标才为低危，一项不达标即中危，两项及以上为高危低危患者优选单药策略低危患者推荐单药治疗，优选马昔腾坦或他达拉非，提升生存率或改善生活质量运动与随访6分钟步行距离>440米为理想目标每6个月评估病情调整方案抗凝限制低危无血栓风险的特发性PAH不推荐常规抗凝降低消化道出血风险治疗目标短期缓解症状长期维持低危状态中危患者启动双通路联合中危患者推荐双通路联合治疗，降低临床恶化风险初始联合方案2项主推方案马昔腾坦+他达拉非经济负担较轻安立生坦+西地那非升级路径3项随访仍处中低危/中高危强烈推荐加用索特西普（强推荐、高证据等级）初始单药治疗者3-6个月后未达低危，应升级为联合方案低中危患者随访每

3-6个月随访1次，动态评估疗效与耐受性高危患者强调三通路强化高危患者推荐三通路联合，经典方案为马昔腾坦+他达拉非+曲前列尼尔经典方案马昔腾坦他达拉非曲前列尼尔新型方案三通路基础上加用索特西普，ZENITH研究证实高危人群显著获益极高危患者需住院治疗，优先稳定血流动力学高危患者每1-2个月随访1次，采用联合随访模式动态优化方案急性血管反应试验阴性者避免使用钙通道阻滞剂，特发性PAH应答率不足10%特殊人群用药需精调细管特殊人群用药需精调细管，兼顾疗效与安全特殊人群用药选择2项CTD-PAH患者优先选择与免疫抑制剂相互作用少的药物，如安立生坦不与环磷酰胺相互作用PAH合并右心衰竭可考虑非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，未获PAH适应症批准，需监测血钾与肾功能安全监护与医保衔接2项索特西普用药监护血红蛋白较基线下降超20g/L暂停给药并补铁，恢复至100g/L以上再重启医保目录内药物报销比例可达60%~90%，药师协助规范诊断与适应症把握全程管理与未来展望从单科作战到全程守护MDT协作与智能监测重塑长期管理04医药共管团队护航合理用药2025版共识推荐"1+1+N"医药共管团队：PAH专科医师+临床药师双核心，影像、检验等辅助人员协同20%~30%依从性提升药师主导用药教育的效果约40%依从性差比例患者用药依从性现状药师主导用药教育专科医师双核心之一诊断评估分层REVEAL2.0风险分层方案个体化方案制定与并发症处理临床药师双核心之一审核处方审核教育用药教育监测不良反应监测随访依从性随访第1步启动阶段启动阶段建立药历第2步优化阶段优化阶段每2周评估第3步稳定阶段稳定阶段低中危每3-6个月随访MDT模式改写患者生存曲线诊断周期缩短40%平均生存时间延长7年以上专病门诊失访率35%降至18%顶尖中心5年生存率60%~70%与美国REVEAL注册研究接轨临