病历书写基本规范

病历书写基本规范一、总则1.1目的与依据病历是医疗活动的法定记录，既是临床决策的依据，也是医疗纠纷、司法鉴定、医保结算、病案统计的证据载体。一份不合格的病历在纠纷中可直接导致医方举证不能。本规范依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》制定，用于统一本机构门（急）诊、住院病历的书写标准。1.2适用范围•本机构全体注册医师、注册护士、规培医师、实习期人员（在带教老师审签后书写生效）。•适用文书：门（急）诊病历、住院病历（入院记录、病程记录、手术记录、知情同意书、出院记录）、护理记录、检验检查报告单、医嘱单。1.3基本原则原则具体要求违反后果客观真实只记录实际发生的问诊、查体、操作与判断涂改、伪造病历承担法律责任，涉纠纷时推定医方过错及时准确按第2章各文书时限完成超时限病历按缺陷病历处理，纳入科室质控考核完整规范眉栏、签名、日期缺一不可病案室不予归档，医保拒付相应费用修改留痕错字双线划改，保留原字迹可辨认严禁刮、粘、涂、液改字，违者按伪造病历处理二、各类病历文书的书写时限与内容要求2.1门（急）诊病历•首诊病历：主诉、现病史、既往史（药物过敏史必须记录，无过敏者写「否认药物食物过敏史」）、体格检查、初步诊断、处理意见、医师签名，要求就诊当时完成，接诊结束后不得凭记忆补写关键症状描述。•急诊留观病历：每班交接必须记录1次；病情变化随时记录，记录时间精确到分钟。•抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，记录用药、时间节点（精确到分钟）、参与人员及抢救效果判断。抢救口头医嘱须在抢救结束后6小时内由执行护士复述补记并经抢救时下达医嘱的医师签字确认。2.2住院病历时限总表文书时限要求责任人超时处置入院记录入院后24小时内接诊医师病案室退回，扣主管医师质控分首次病程记录入院后8小时内主管医师同上日常病程记录病情稳定者至少3天1次；病危者至少每天1次；病重者至少2天1次主管医师质控科每周抽查通报主治医师首次查房记录入院后48小时内主治医师通报并约谈主任（副主任）医师查房记录入院后72小时内上级医师同上手术记录术后24小时内术者（一助书写须术者签名）手术暂缓排台直至补齐术后首次病程记录术后即时完成参加手术的医师——出院记录出院后24小时内主管医师影响医保结算上传死亡记录死亡后24小时内主管医师——死亡病例讨论死亡后1周内科主任主持质控科督办2.3知情同意与授权文书•手术、特殊检查、特殊治疗、输血、化疗、有创操作前必须签署知情同意书，先谈话签字后操作；未签者操作指令无效。•谈话记录须写明：拟实施项目、替代方案、拒绝治疗的后果、主要风险（按发生率与严重度各列前3项，不得只抄印制模板）、医患双方签字及时间。•患者不具备完全民事行为能力时，由近亲属签字并在病历中记录其与患者关系及联系方式；抢救危急患者无法签字时，按《医疗机构管理条例》第三十三条规定由科主任或院总值班签字，事后24小时内在病程中补记说明。三、书写格式与修改规则3.1格式要求•使用蓝黑墨水或碳素笔（电子病历按系统要求），字迹清晰，语句通顺，标点正确。•每页眉栏（姓名、病案号、科别、床号、页码）填写完整；眉栏缺失的文书病案室不予装订归档。•医学术语规范，疾病诊断按《国际疾病分类ICD-10/ICD-11》编码，不得使用「老慢支」「上感待查」等口语化表述作为出院主要诊断。3.2修改规则1.上级医师审核修改下级医师病历：用红笔双线划改，注明修改时间并签名；电子病历中修改记录由系统自动留痕。2.实习、试用期人员书写的病历，必须经本机构合法执业的带教医师审阅、修改并签名后方可生效。3.严禁以下行为：刮除、粘贴、涂改液覆盖原字迹（纠纷鉴定时该页笔迹真实性将受质疑，可能被认定病历不完整而推定医方过错）；替代做法为整段双线划改或电子病历系统内修改留痕。4.已归档病历原则上不得修改；确需补充发现的遗漏诊断或信息，以「补记说明」形式附页，注明补记时间、原因及补记人，不得在原件上直接涂改。3.3签名规则•一切文书实行谁书写谁签名，签名可辨认；进修、实习人员签名后必须同时有带教医师签名。•电子病历使用个人CA数字证书签名，账号密码不得转借他人——他人代签在司法鉴定中会被认定为病历虚假。四、病程记录的核心内容要求病程记录不是病程流水账，必须体现「评估—判断—决策—反馈」的诊疗逻辑链。每一份病程记录至少包含：当日病情变化（症状、体征、关键检验检查结果的解读）、当前诊断及依据是否变化、下一步处理方案及理由。•有创操作后病程：记录操作过程、标本送检情况、患者术后主诉与生命体征、观察计划（如胸穿后30分钟、2小时、6小时各观察呼吸音及生命体征1次）。•输血病程：输血前评估（输血指征对应指标数值，如Hb、血小板）、输血开始与结束时间、输血中反应观察、输血后24小时复查血常规结果。•病情告知病程：危重、病情恶化、放弃治疗、自动出院等谈话必须在病程记录中体现，注明参与谈话人员与家属意愿表述。•交接班记录与转科记录：交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成；转科记录在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成，均须双方医师签名。五、电子病历专项要求•复制粘贴必须个性化修改：主诉、现病史、查体、诊断依据等直接反映患者个体情况的字段，严禁整段复制既往病历；质控科每月随机抽取每科室5份运行病历核查，发现雷同记录按缺陷病历通报。•电子病历系统内时间由服务器生成，不得使用权限修改系统时间；上级医师审签必须在医师本人账号下完成。•归档时限：患者出院后电子病历在7个工作日内完成归档；归档后系统锁定为只读，修改走补记附页流程。六、质量控制与缺陷分级6.1三级质控体系1.一级（科室质控）：质控医师每周核查本科室运行病历1次，重点查时限符合率与内涵质量，形成检查记录。2.二级（职能部门）：质控科每月抽查运行病历每科不少于5份、归档病历每科不少于10份，按《病历书写质量评分表》（附件2）评分。3.三级（医院病案管理委员会）：每季度召开会议，通报缺陷率趋势，审定乙级、丙级病历责任认定与整改措施。6.2缺陷分级与处置级别判定标准启动权限处置措施甲级（≥90分）无单项否决缺陷——正常归档乙级（75~89分）存在时限超时、要素缺失等一般缺陷科室质控医师责任医师3个工作日内整改，扣科室质控分丙级（<75分）单项否决：病历伪造、篡改、关键知情同意书缺失、主诊断错误、抢救记录缺失等质控科认定，病案管理委员会确认全院通报，纳入医师定期考核记录；涉纠纷者移交医务科处理6.3发生医疗纠纷时的病历封存•医患双方共同在场下封存病历实物或电子病历全部数据（含修改留痕日志），封存件由医务科保管，双方签字；启封同样须双方在场。•封存前禁止任何人修改、补充病历内容——纠纷发生后补充的病历在鉴定中不予采信，且补充行为本身可能构成伪造证据。七、培训与考核•新入职医师、规培医师上岗前必须完成病历书写培训（8学时，含本规范、模板病历实训、纠纷案例警示），考核合格并经医务科备案后方可独立书写病历。•全体医师每年参加1次病历质量全员培训，培训考勤与考核成绩记入个人技术档案。•病历质量结果与科室绩效、医师定期考核、职称晋升推荐挂钩，具体比例按院绩效考核方案执行。附件附件1：病历书写时限自查表（医师每日/每周用）检查项时限完成情况（是/否）补救措施首次病程记录入院8小时内立即补记并注明原因入院记录入院24小时内同上病危每日病程每日1次当日补齐手术记录术后24小时内向质控科报备出院记录出院24小时内归档前完成附件2：病历书写质量评分表（质控科用，总分100）评分项分值评分要点时限符合率25各类文书按时限表完成，每超1项扣5分要素完整性25眉栏、签名、日期、过敏史、知情同意，每缺1项扣5分内涵质量25诊断依据充分、病程有分析判断，流水账每处扣3分修改与签名规范15双线划