2026年医疗保险基金监管人员业务考核题库附答案

2026年医疗保险基金监管人员业务考核题库附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行日期是？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2021年10月1日D.2022年1月1日2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理遵循的原则不包括？A.合法B.安全C.公开D.盈利3.定点医药机构违反服务协议，造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构不能采取下列哪项措施？A.追回违规费用B.约谈负责人C.暂停医保结算D.吊销医疗机构执业许可证4.个人以伪造医疗票据等方式骗取医疗保障基金支出的，除责令退回外，还应处骗取金额多少倍罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.医保基金飞行检查的突出特点是？A.提前一周书面通知被检查机构B.只查阅病历，不询问相关人员C.不打招呼、直奔现场D.仅检查定点零售药店6.医保智能监控系统中，“事前提醒”功能主要应用于？A.年终考核评价B.医生开具处方或医嘱时实时提示C.举报线索核查D.结算后集中抽查7.下列哪项属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.按规定为参保人办理转诊手续B.将医保不予支付的保健品串换为医保药品结算C.为行动不便的居家患者提供上门巡诊D.使用医保个人账户支付普通门诊费用8.医疗保障基金监管中常说的“两定机构”指的是？A.定点医院和定点药店B.指定检查机构和定点药店C.定点医疗机构和定点零售药店D.定点医疗机构和定点康复机构9.根据《社会保险法》，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额多少倍罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立健全哪项制度，确保基金使用合规？A.财务报销制度B.医疗保障基金使用内部管理制度C.医疗质量控制制度D.人事考勤制度11.国家医保基金监管举报奖励制度中，对符合条件的举报人奖励金额最高不超过？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元12.定点零售药店不得为参保人提供下列哪项服务？A.凭处方销售处方药B.使用医保个人账户支付符合规定的药品费用C.为参保人刷卡套现D.提供合规药品配送服务13.医疗保障行政部门实施监督检查时，有权采取的措施不包括？A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制相关资料D.扣押医疗机构全部医疗设备14.参保人员重复享受医疗保障待遇，可能产生的后果不包括？A.责令退回B.暂停联网结算C.吊销医师执业证书D.罚款15.基本医疗保险基金运行应当遵循的原则是？A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡、略有赤字C.总量控制、超支不补D.年度平衡、不留结余16.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立哪种关系？A.行政隶属关系B.集体谈判协商关系C.服务协议关系D.委托代理关系17.被检查对象拒绝、阻碍医疗保障行政部门监督检查或者不如实提供有关资料的，医疗保障行政部门可以？A.直接吊销营业执照B.责令改正，依法给予处罚C.拘留负责人D.仅向上级部门报告18.医保基金监管中“双随机、一公开”是指？A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员，检查结果公开B.随机指定两名检查人员、随机选择检查方式，检查报告公开C.随机抽查医疗机构、随机抽查参保人，检查费用公开D.随机确定检查时间、随机确定检查地点，检查标准公开19.定点医疗机构“挂床住院”是指？A.患者住院期间擅自离院B.为不符合住院指征的患者办理住院并产生医保费用C.将门诊费用并入住院费用结算D.跨科室收治患者20.国家医疗保障局“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月通常安排在每年？A.3月B.4月C.6月D.9月二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有两个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构下列哪些行为造成医疗保障基金损失的，应当责令退回并处罚款？A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗D.按标准收取床位费2.医疗保障基金监管的主要方式包括？A.日常巡查B.飞行检查C.智能监控D.社会监督3.下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的常见情形？A.虚构医药服务B.伪造医疗文书C.串换药品D.冒名就医4.定点医药机构违反服务协议，医疗保障经办机构可以采取哪些处理措施？A.约谈负责人B.追回违规费用C.暂停医保结算D.解除服务协议5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人不得有下列哪些行为？A.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.冒名就医6.医保智能监控系统通常包括哪些核心环节？A.事前提醒B.事中预警C.事后审核D.信用评价7.医保飞行检查过程中，检查人员可以采取的措施有？A.不事先通知被检查对象B.查阅、复制相关文件资料C.询问有关人员D.对可能被转移、隐匿的资料予以封存8.关于医保基金监管举报奖励，下列说法正确的有？A.实名举报且查证属实的，给予奖励B.奖励金额最高不超过20万元C.举报人信息应当保密D.内部工作人员举报本单位违规行为一律不予奖励9.医保支付方式改革中常见的支付方式包括？A.按项目付费B.按病种付费（DRG/DIP）C.按人头付费D.按床日付费10.医疗保障基金使用监督管理的参与主体包括？A.医疗保障行政部门B.医疗保障经办机构C.定点医药机构D.参保人员三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。2.定点医药机构经医疗保障经办机构同意，可以将医保基金用于非医疗用途。3.个人可以同时参加两份职工基本医疗保险，并重复享受医保待遇。4.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料。5.医保飞行检查必须提前3个工作日通知被检查机构。6.定点医疗机构可在未确认患者身份的情况下直接为其进行医保结算。7.举报欺诈骗保行为经查证属实的，举报人可以获得奖励。8.医保智能监控系统可以完全替代人工审核。9.定点医药机构被解除服务协议后，不再承担已收治患者的后续诊疗责任。10.重复收费是指定点医疗机构对同一诊疗项目在相同服务周期内反复收取费用。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述定点医药机构在医疗保障基金使用中应当履行的主要义务。2.简述欺诈骗取医疗保障基金行为的常见类型。3.简述医保基金监管中“智能监控”的主要作用及功能模块。五、案例分析题（每题20分，共20分）某定点医院在2025年3月至12月期间，为提高收入，采取“挂床住院”方式，将不符合住院指征的120名门诊患者办理住院，违规使用医疗保障基金45万元；同时将部分医保不予支付的保健品串换为医保药品进行结算，涉及金额8万元。当地医疗保障行政部门接到举报后，对该院进行了飞行检查。问题：(1)该医院上述行为违反了哪些规定？请分别定性。(2)医疗保障行政部门可以依法对该医院作出哪些处理？(3)对经查证属实的举报人，应如何给予奖励？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行。2.答案：D解析：条例规定监管工作遵循合法、安全、公开、便民的原则，不以盈利为目的。3.答案：D解析：吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门的职权，医保经办机构无权作出，通常可采取追回费用、约谈、暂停结算、解除协议等措施。4.答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医疗保障基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。5.答案：C解析：飞行检查通常采取不事先通知、突击检查的方式，确保检查的突然性和真实性。6.答案：B解析：事前提醒通过嵌入医生工作站，在开具处方或医嘱时对超限用药、重复检查等行为进行实时提示。7.答案：B解析：串换药品是典型的欺诈骗保行为，将非医保支付项目套用医保编码结算，造成基金损失。8.答案：C解析：“两定机构”即定点医疗机构和定点零售药店，是医保服务协议管理的主要对象。9.答案：B解析：《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。10.答案：B解析：条例要求定点医药机构建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或人员负责基金使用管理。11.答案：C解析：根据国家医保局举报奖励相关规定，单笔奖励金额最高不超过20万元。12.答案：C解析：刷卡套现是将医保个人账户资金违规变现，属于欺诈骗保行为，严禁提供。13.答案：D解析：医疗保障行政部门可以封存可能被转移、隐匿或灭失的资料，但无权扣押全部医疗设备。14.答案：C解析：医师执业证书由卫生健康部门管理，参保人员重复享受待遇不会导致吊销医师执业证书。15.答案：A解析：基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金可持续运行。16.答案：C解析：医疗保障经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议，明确双方权利义务。17.答案：B解析：拒绝、阻碍检查的，医疗保障行政部门可依法责令改正，并视情节给予罚款等行政处罚。18.答案：A解析：“双随机、一公开”是规范行政检查的重要制度，随机确定检查对象和检查人员，检查结果向社会公开。19.答案：B解析：挂床住院是指医疗机构将未达到住院标准的参保人收治入院，实际未提供相应住院服务，造成基金浪费。20.答案：B解析：每年4月为全国医保基金监管集中宣传月，提升社会公众维护基金安全意识。二、多项选择题1.答案：ABC解析：条例第三十八条将分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、重复收费等列为造成基金损失的违规行为。按标准收床位费属于合规行为。2.答案：ABCD解析：医保基金监管综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、智能监控、信用管理、社会监督等多种方式。3.答案：ABCD解析：虚构服务、伪造文书、串换药品、冒名就医均以虚假或欺骗手段套取基金，属于典型欺诈骗保行为。4.答案：ABCD解析：医疗保障经办机构可根据协议约定，采取约谈、追回违规费用、暂停医保结算直至解除服务协议等措施。5.答案：ABCD解析：条例明确禁止个人冒名使用医保凭证、重复享受待遇、转卖药品等违规行为，违者将面临退回基金、暂停联网结算和罚款。6.答案：ABC解析：智能监控一般覆盖事前、事中、事后三个环节。信用评价属于监管手段，但不属于智能监控系统的核心环节。7.答案：ABCD解析：飞行检查可采取突击检查方式，依法查阅资料、询问人员、封存证据等。8.答案：ABC解析：国家举报奖励办法对实名举报且查证属实的情形给予奖励，并严格保密。内部人员举报本单位违规行为，符合条件同样可以奖励，不一律排除。9.答案：ABCD解析：按项目、按病种、按人头、按床日都是医保基金支付方式，改革方向是逐步减少按项目付费，推行按病种等打包付费。10.答案：ABCD解析：基金监管涉及行政监管、经办管理、机构自律、个人守信等多个层面，四方主体均有责任。三、判断题1.答案：正确解析：医保基金关系参保人切身利益，专款专用是基金监管的基本原则。2.答案：错误解析：医保基金只能用于医疗保障相关支出，任何情况下不得挪作他用，经办机构也无权同意非医疗用途。3.答案：错误解析：国家禁止重复参保、重复享受医保待遇，个人只能选择一种基本医保制度参保并享受待遇。4.答案：正确解析：配合监督检查、如实提供材料是定点医药机构和个人的法定义务。5.答案：错误解析：飞行检查的特点就是不提前通知，若必须提前通知则丧失突击检查的意义。6.答案：错误解析：定点医疗机构必须核验参保人员身份，确保人证相符，防止冒名就医。7.答案：正确解析：对查证属实的欺诈骗保举报，按规定给予举报人奖励，并保护其合法权益。8.答案：错误解析：智能监控是辅助手段，用于筛查疑点、提高效率，仍需人工复核和办案。9.答案：错误解析：解除协议后，原定点医药机构应妥善做好已收治患者的后续治疗安排，保障参保人员合法权益。10.答案：正确解析：重复收费属于造成医保基金损失的违规行为，监管中重点查处。四、简答题1.答案：(1)建立医疗保障基金使用内部管理制度，配备专门机构或人员负责基金使用管理，建立健全考核评价体系；(2)真实记录医疗服务和药品购销情况，妥善保管处方、病历、费用明细等资料，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁相关资料；(3)执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员身份，确保人证相符；(4)按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；(5)不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，不得虚构医药服务项目，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(6)确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，不得造成基金损失。解析：上述义务来源于《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条、第十五条等规定，是定点医药机构协议管理的核心内容。2.答案：欺诈骗保行为按主体可分为以下几类：(1)定点医疗机构类：虚构医药服务、挂床住院、分解住院、过度诊疗、重复收费、串换药品和诊疗项目、伪造医疗文书等；(2)定点零售药店类：刷卡套现、串换药品、为非定点机构提供医保结算、虚记药品销售记录等；(3)参保人员类：冒名就医、伪造医疗票据报销、利用医保待遇转卖药品、重复享受待遇等；(4)经办机构或工作人员类：利用职务便利违规报销、套取基金、内外勾结骗取基金等。解析：欺诈骗保行为形式多样，但核心特征是虚构事实、隐瞒真相，导致医保基金非正常支出。3.答案：主要作用：(1)提高监管效率，对海量结算数据进行快速筛查；(2)实现事前、事中、事后全流程监控，将监管关口前移；(3)减少人工审核疏漏，精准识别异常诊疗和收费行为；(4)为飞行检查和专项治理提供线索数据支撑。功能模块：(1)事前提醒：嵌入医生工作站，在开具处方、医嘱时对超限用药、重复检查、超量开药等实时提示；(2)事中预警：在医保结算环节对疑似违规单据进行拦截、预警，要求说明理由或复核；(3)事后审核：利用规则库和知识库分析结算数据，挖掘疑点，开展追溯性审核和查处。解析：智能监控系统依托规则库和知识库，实现全流程、数据驱动的监管模式，是基金监管信息化的重要手段。五、案例分析题答案：(1)行为定性：-挂床住院行为：将不符合住院指征的参保人收治入院，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三