医疗质量分析和持续改进总结分析 (一)

2017年6月医疗质量分析与持续改进

本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗平安质

量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病

历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质

量、科室管理质量、临床药品合理应用、紧急值专项、临床用血平

安专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发

放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例

会上进行了通报及质量分析。

一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：

共性问题：出院病历资料打印不刚好；门诊病历书写不规范；医院

评审资料打算不全C

较突出问题：

1、个别外科病历，手术平安相关制度执行不到位，不能依据规

定执行三方核查(ID00061197,)；手术知情同意书未签署日期

ID0025599o

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例

74例。完成常规会诊72例，因患者缘由取消会诊2例。会诊超时

14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮

肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82虬

4、因病历资料打印不刚好导致病历召回。

ID00038309,00057770,ID00006593,ID00011006.

5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显削减，但个别病例存

在以下问题：知情同意书遗忘签署沟通时间，ID00049180；有的医

生遗忘签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%,限制目标值为40%,降低5.06%；

二、依据信息科本月汇总的质量目标完成状况分析：本月质量目标已

基本完成。床位运用率为68.9%,低于目标值85%-95%o主要是由于

医院住院患者相对较少，导致床位运用率较低。药占比本月为

34.94%,限制目标值为40%,降低5.06%；各科室临床医师药占比均不

超标。其余各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析缘由及制定整改措施如下：

（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟

通学问培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显削减，且

没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够留

意沟通细微环节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需留意

加强督导。

（二）、针对手术平安管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在

手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特殊是手术平安

核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析缘由：主要为

外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：

组织对外科系医务人员进行手术平安相关制度的培训，提高风险防

范意识，并加强监督考核。

（三）关于会诊制度执行状况，存在的问题如下：

1、本月各科会诊状况，从下图可以看出：参与会诊较多的科室主要

为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这

与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为

主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及

中医理疗科室。

6月份各科会诊例数分布

2、本月各科会诊完成状况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，

本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能刚好

完成，经向各相关科室调查分析，得知主要缘由为，我院目前刚起

先运用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系

统操作不娴熟，在实际完成会诊后，没有刚好从病历系统上提交会

诊看法导致，导致全院常规会诊合格率为82凯会诊次数越多的科

室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了

1例，因操作不娴熟导致没有刚好确认，使不合格率偏高。将存在

的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊

2017年上半年全院平均住院日情况

■平均住院日

通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平

均住院日低的明显主要因为春节的缘由。其他月份也呈整体下降

趋势。

（2）上半年各病区平均住院日状况：

2017年上半年各病区平均住院日

2、上半年的住院病人的均次费用状况分析：

平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势，7

月份和9月份略有增加，分析其缘由是因为7月份和9月份收治了

多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。

3、

医

患

沟

通

不

/医护人员用专业术语到

位

理解实力差

缘

由

重病情沟通，轻情感沟分

请假离

析

院，

重医院沟通，轻出院后沟通

重口头沟通，轻书面沟

患者沟通方式

2、加强医患沟通到位的详细措施：①对医护人员加强风险意识培

训，医患沟通学问培训；②加强医患沟通制度落实，改进知情同意

书模板；③改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，刚好有

效与患者做好沟通；④职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大

考核力度。

医护人员培训制度落实

加

强

医

患

沟

通

到

位

的

措

施

沟通方式监督

（二）、违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行详细分析。

（三）、手术平安质量问题分析

本月抽查病历中，外科系病历15份，存在医疗质量问题的3

份，占20%,其中手术患者沟通不到位的3例，为没有告知患者可

能担当的风险，没有供应不同的治疗方案供患者选择，及对术后可

能出现的并发症等没有刚好告知等。病程汜录不刚好的2例，手术

日期与记录日期冲突者1例，术前小结对患者病情分析不到位者1

例，详细如下图所示：

手术病例质量问题统计

分析以上问题缘由，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行

不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面相识，分析不到

位，考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加

强核心制度落实。

（四）医师交接班本质量问题分析：

本月对医师交接班本进行质量检查，存在问题主要为：