国家开放大学电大专科《外科护理学》病例分析题题库及答案(试卷号：2403)

国家开放大学电大专科《外科护理学》病例分析题题库及答案(试卷号：2403)1.病例：男性，28岁，2小时前被摩托车撞伤左侧胸部，因胸痛、呼吸困难、口唇发绀1小时急诊入院。查体：体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸30次/分，血压82/54mmHg，神志清楚，痛苦面容，左侧胸壁可见皮下气肿，左侧第4-6肋腋段压痛明显，可触及骨擦感，左肺叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗。胸部X线片提示：左侧第4-6肋腋段骨折，左肺压缩90%，纵隔向右侧移位，左侧肋膈角消失，胸腔穿刺抽出不凝血。请回答：(1)该患者目前的主要医疗诊断有哪些？(2)请列出该患者目前存在的3个主要护理诊断/问题。(3)若患者行胸腔闭式引流术，术后的主要护理措施有哪些？参考答案：(1)主要医疗诊断：①左侧第4-6肋骨闭合性骨折；②左侧张力性气胸；③左侧外伤性血胸；④低血容量性休克。(2)主要护理诊断/问题：①气体交换受损与肋骨骨折、气胸、血胸导致肺组织萎陷、通气/血流比例失调有关；②急性疼痛与肋骨骨折、胸部软组织损伤、胸腔引流管刺激肋间神经有关；③组织灌注量不足与胸腔内活动性出血导致有效循环血量下降有关；④潜在并发症：肺部感染、肺不张、胸腔感染。(3)胸腔闭式引流术后护理措施：①体位管理：患者生命体征平稳后取半坐卧位，以利于胸腔内积气、积液引流，同时改善膈肌运动，促进呼吸功能恢复。②维持引流系统密闭：引流装置使用前严格检查密闭性，引流管各连接处牢固固定，水封瓶长玻璃管需没入无菌生理盐水液面下3-4cm，始终保持水封瓶直立位；更换引流瓶或搬动患者时，需用两把止血钳双向夹闭引流管近端，防止空气进入胸膜腔。③保持引流通畅：定时沿离心方向挤捏引流管，避免管道受压、扭曲、折叠或被血凝块堵塞；鼓励患者定时咳嗽、深呼吸、按需变换体位，促进胸腔内积气积液排出，推动肺复张。④病情观察：密切观察水封瓶长管内水柱波动情况，正常波动幅度为4-6cm，若水柱无波动需排查管道堵塞或肺已完全复张；准确记录引流液的颜色、性质、量，若连续3小时每小时引流量超过200ml且为鲜红色血性液，提示胸腔内进行性出血，需立即报告医师处理；同时监测患者生命体征、血氧饱和度、呼吸状态变化，观察有无皮下气肿加重、发热等感染征象。⑤意外事件应急处理：若引流管不慎从胸壁脱出，需立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后以凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处置；若引流管连接处脱落或引流瓶破损，需立即夹闭胸壁端引流管，更换无菌引流装置。⑥拔管护理：术后48-72小时，若患者无呼吸困难、引流装置无气体溢出，24小时引流量<50ml、脓液引流量<10ml，胸部X线提示肺复张良好，可考虑拔管；拔管时嘱患者深吸气末屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并加压包扎；拔管后24小时内观察患者有无胸闷、呼吸困难、伤口渗液、皮下气肿等异常，及时处理异常情况。2.病例：男性，36岁，4小时前被汽车撞伤左上腹，当时感左上腹持续性剧痛，伴头晕、心慌、出冷汗急诊入院。查体：体温36.2℃，脉搏130次/分，呼吸26次/分，血压75/48mmHg，神志尚清，面色苍白，四肢湿冷，左上腹可见皮肤瘀斑，腹肌稍紧张，左上腹明显压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规提示：血红蛋白72g/L，红细胞计数2.4×10^12/L，白细胞计数10.5×10^9/L。腹腔穿刺抽出不凝固暗红色血液。请回答：(1)该患者最可能的医疗诊断是什么？(2)目前首要的处理原则是什么？(3)针对该患者目前情况，列出主要护理措施。参考答案：(1)医疗诊断：①外伤性脾破裂；②失血性休克。(2)首要处理原则：建立快速静脉通路积极抗休克治疗的同时，紧急完善术前准备，急诊行剖腹探查术，根据脾脏损伤程度选择脾修补术或脾切除术，快速控制出血，纠正循环紊乱，防治多器官功能障碍。(3)主要护理措施：①休克体位护理：取中凹卧位，头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，增加回心血量，改善心脑等重要脏器灌注，注意保暖，避免体表加温导致外周血管扩张加重休克。②快速补液扩容：建立2条以上大口径外周静脉通路或中心静脉通路，遵医嘱快速输注平衡盐溶液、胶体液及同型悬浮红细胞，纠正有效循环血量不足，维持水电解质与酸碱平衡，同时监测中心静脉压指导补液速度，避免补液过量诱发心衰。③病情动态监测：每15-30分钟测量一次脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，观察患者意识状态、面色、皮肤温湿度、毛细血管充盈时间，准确记录每小时尿量，维持尿量≥1ml/(kg·h)；动态复查血常规、凝血功能、血气分析指标，观察腹痛范围、腹膜刺激征程度、腹胀变化，判断有无合并其他腹腔脏器损伤。④术前准备：立即予禁食禁饮、胃肠减压，留置导尿管，完善血型鉴定、交叉配血、凝血功能筛查等术前检查，常规备皮，遵医嘱预防性应用广谱抗生素，完成药物过敏试验；术前禁用吗啡等强效镇痛药物，避免掩盖病情延误诊断。⑤心理护理：用简洁易懂的语言向患者及家属说明病情、手术必要性及注意事项，缓解其紧张、恐惧情绪，取得诊疗配合。3.病例：女性，52岁，既往有胆囊结石病史8年，6小时前进食油腻食物后出现右上腹持续性绞痛，伴寒战高热、恶心呕吐，2小时前出现神志淡漠、嗜睡急诊入院。查体：体温40.2℃，脉搏132次/分，呼吸30次/分，血压80/55mmHg，神志模糊，巩膜及全身皮肤黄染，右上腹压痛、肌紧张、反跳痛明显，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。血常规提示：白细胞计数22.3×10^9/L，中性粒细胞比例92%，总胆红素86μmol/L，直接胆红素58μmol/L。腹部B超提示：胆总管扩张，直径约1.8cm，胆总管内可见强回声光团伴声影，胆囊增大、壁增厚。请回答：(1)该患者的医疗诊断是什么？(2)请列出该患者典型的临床表现特征，以及目前的治疗原则。(3)该患者术后放置T管的护理要点有哪些？参考答案：(1)医疗诊断：①急性梗阻性化脓性胆管炎；②胆总管结石伴急性胆管炎；③胆囊结石伴急性胆囊炎；④感染性休克。(2)典型临床表现特征为Reynolds五联征，即右上腹剧烈疼痛、寒战高热、梗阻性黄疸、休克、中枢神经系统受抑制（神志淡漠、嗜睡、谵妄甚至昏迷）。治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并通畅引流，快速降低胆道压力；同时联合应用大剂量广谱抗生素控制感染，快速补液纠正休克及水电解质酸碱平衡紊乱，保护重要脏器功能，待病情稳定后择期处理胆囊结石等基础病变。(3)T管引流护理要点：①妥善固定：将T管以缝线固定于腹壁皮肤，体外引流管以胶带二次固定于腹壁，预留足够长度满足患者翻身、活动需求，避免牵拉导致管道脱出或胆管损伤。②保持引流通畅：定时沿离心方向挤捏引流管，防止结石、脓性絮状物堵塞管道；引流管位置始终低于腹壁切口平面，避免引流液逆流诱发胆道感染；若管道阻塞，可在无菌操作下以生理盐水缓慢低压冲洗，禁止高压推注造成胆管损伤。③引流液观察：正常成人每日胆汁分泌量为800-1200ml，术后24小时内引流量约300-500ml，恢复饮食后可增至600-700ml，之后随胆道下端通畅程度逐渐减少至200ml左右；正常胆汁呈黄绿色、清亮、无沉渣，需准确记录引流液的颜色、性质、量，若引流量过多提示胆道下端梗阻，若引流量骤减需排查管道受压、堵塞或脱出，若引流液为鲜红色血性液需警惕胆道出血，立即报告医师处置。④感染预防：严格执行无菌操作，每日更换引流袋，保持引流管口周围皮肤清洁干燥，若有胆汁渗漏及时更换敷料，局部涂抹氧化锌软膏预防皮肤破溃；观察患者体温变化、有无腹痛等腹膜刺激征，遵医嘱应用抗生素预防感染。⑤拔管护理：T管一般留置10-14天，若患者体温恢复正常、黄疸消退、无腹痛腹胀、胆汁引流量减少且颜色清亮，可试行夹管试验；夹管1-2天观察患者无发热、腹痛、黄疸等不适后，经T管行胆道造影，证实胆管通畅、无残余结石后，开放引流2-3天排出造影剂，再次夹管2-3天无异常即可拔管；拔管后局部伤口以凡士林纱布填塞，1-2天可自行闭合，拔管后需观察患者有无发热、腹痛、胆汁渗漏导致腹膜炎等异常表现。4.病例：男性，72岁，2小时前在家中行走时不慎摔倒，右侧臀部着地，当即感右侧髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被家人送入院。查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压138/82mmHg，神志清楚，痛苦面容，右侧下肢呈缩短、外旋畸形（外旋角度约50°），右侧髋部压痛、纵向叩击痛阳性，髋关节活动受限，足背动脉搏动可触及，远端感觉、运动正常。髋关节X线提示：右侧股骨颈头下型骨折，骨折端移位明显。患者既往有高血压病史10年，长期口服降压药物，血压控制在130-140/80-90mmHg。请回答：(1)该患者若行人工全髋关节置换术，术后需要重点预防的并发症有哪些？(2)请列出该患者术后3个主要护理诊断/问题。(3)术后为预防人工髋关节脱位，应采取哪些护理措施？参考答案：(1)术后重点预防的并发症：①人工髋关节脱位；②下肢深静脉血栓形成、肺栓塞；③切口感染、肺部感染、泌尿系统感染；④压疮；⑤假体周围骨折、关节僵硬；⑥假体松动。(2)主要护理诊断/问题：①急性疼痛与骨折创伤、手术创伤、术后功能锻炼有关；②躯体活动障碍与骨折、术后关节制动、疼痛限制活动有关；③有脱位的危险与手术破坏关节囊周围稳定结构、术后体位或活动不当有关；④潜在并发症：深静脉血栓、感染、压疮。(3)预防髋关节脱位的护理措施：①体位管理：术后平卧时在双下肢之间放置梯形分腿枕，保持患肢外展30°中立位，避免患肢内收、内旋或外旋、屈髋角度超过90°；术后早期翻身时保持髋部与躯干在同一轴线，避免患肢在上的交叉腿动作，若需侧卧位需在两腿之间放置厚软枕，维持患肢外展中立位。②活动指导：术后功能锻炼过程中，指导患者严格规避容易诱发脱位的危险动作：包括坐高度低于膝关节的矮凳、下蹲拾物、交叉双腿、盘腿坐、跷二郎腿、过度弯腰侧身旋转患肢、弯腰自行系鞋带或穿脱鞋袜等；术后3个月内上下床、如厕、行走时均需保持患肢外展中立位，根据假体稳定性及复查结果逐步从不负重过渡到部分负重、完全负重。③病情观察：密切观察患者有无髋关节脱位征象，如髋部突发剧烈疼痛、双下肢长度不等、患肢出现异常旋转畸形、髋关节活动受限等，一旦出现异常立即报告医师，配合进行复位处理。④健康教育：患者出院前反复强化体位注意事项及活动禁忌，指导患者选择加高坐厕，避免深蹲，穿脱鞋袜时请家属协助或使用长柄辅助器具，术后6周内避免独立长距离行走，定期复查假体位置，若出现髋部疼痛、活动异常及时就诊。5.病例：男性，68岁，进行性排尿困难5年，加重伴不能排尿8小时急诊入院。患者5年前开始出现尿频、夜尿次数增多（3-4次/晚），排尿等待、尿线变细、尿不尽感，症状进行性加重，未予规律治疗。8小时前饮酒后出现下腹部胀痛，完全不能排尿，伴烦躁不安、大汗。查体：体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，神志清楚，下腹部膨隆，膀胱浊音界位于脐下2指，压痛明显，直肠指检：前列腺Ⅱ度增大，质地中等，表面光滑，中央沟消失，无压痛。泌尿系超声提示：前列腺大小约5.2cm×4.5cm×4.0cm，膀胱充盈良好，双肾轻度积水。请回答：(1)该患者目前首要的处理措施是什么？(2)患者若行经尿道前列腺电切术（TURP），术后需要重点观察哪些并发症？(3)术后膀胱冲洗的护理要点有哪些？参考答案：(1)首要处理措施：立即在无菌操作下试行留置导尿管，引流膀胱内尿液，缓解急性尿潴留症状，首次放尿不超过1000ml，避免膀胱内压骤降导致膀胱黏膜出血；若留置导尿失败，立即行耻骨上膀胱穿刺造瘘术引流尿液，同时完善术前检查，择期行经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生。(2)术后重点观察的并发症：①经尿道电切综合征（TURS）：为TURP最严重的早期并发症，因术中大量低渗冲洗液经手术创面吸收入血导致稀释性低钠血症，表现为烦躁、恶心呕吐、呼吸困难、血压下降、意识障碍甚至昏迷；②术后出血：多由术中止血不彻底、膀胱痉挛牵拉创面、焦痂脱落导致；③膀胱痉挛：表现为下腹部阵发性胀痛、急迫排尿感、冲洗液血性加深、冲洗液逆向反流；④尿路感染、附睾炎；⑤暂时性或永久性尿失禁；⑥远期尿道狭窄。(3)膀胱冲洗护理要点：①冲洗参数设置：术后常规选用无菌生理盐水进行持续膀胱冲洗，冲洗液温度控制在25-30℃，避免温度过高扩张创面血管诱发出血，温度过低刺激膀胱平滑肌诱发膀胱痉挛。②冲洗速度调整：根据引流液颜色动态调整冲洗速度，术后早期引流液颜色鲜红时可加快冲洗速度达100-120滴/分，防止血凝块堵塞管道；引流液颜色转清亮后可减慢至60-80滴/分，避免冲洗速度过快导致膀胱频繁收缩引发痉挛。③保持冲洗通畅：定时挤捏引流管道，防止血凝块、前列腺组织碎屑堵塞管腔；若出现冲洗液滴速减慢甚至停止、引流液反流、患者下腹胀痛，提示管道堵塞，可采用注射器抽吸无菌生理盐水进行低压冲洗，抽出血块或组织碎屑恢复通畅，禁止高压冲洗损伤前列腺创面。④病情观察：准确记录冲洗液入量、引流液出量，计算实际尿量（尿量=引流液总量-冲洗液总入量）；观察引流液颜色变化，若引流液持续呈鲜红色伴大量血块，提示创面活动性出血，立即报告医师处理；同时观察患者有无烦躁、恶心、血压下降、意识改变等TURS表现，一旦出现立即配合医师进行利尿、纠正低钠血症等处理。⑤拔管护理：一般术后持续冲洗1-3天，待引流液颜色转清亮后停止冲洗；术后5-7天患者排尿通畅、无出血及感染征象时可拔除导尿管，拔管后观察患者排尿情况，指导患者进行提肛肌训练，改善术后控尿能力。6.病例：男性，35岁，体重60kg，1小时前工作中不慎被高温蒸汽烫伤双上肢、躯干前侧，伤处可见大小不一的水疱，部分水疱皮脱落，创面基底潮红、水肿明显，疼痛剧烈，头面部、双下肢未受累。患者伤后自觉口干、烦躁，急诊入院。请回答：(1)该患者的烧伤面积、烧伤深度分别为多少？(2)请计算该患者伤后第一个24小时的补液总量、晶体和胶体液的分配量，以及补液的注意事项。(3)该患者创面护理的要点有哪些？参考答案：(1)烧伤面积计算：按照中国新九分法评估，双上肢面积占体表面积18%，躯干前侧面积占体表面积13%，总烧伤面积为31%；烧伤深度评估：创面存在大小水疱、基底潮红、痛觉敏感，符合浅Ⅱ度烧伤的临床表现。(2)第一个24小时补液量计算：按照国内通用烧伤补液公式，伤后第一个24小时每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每公斤体重补充晶体与胶体液共1.5ml，同时补充每日基础生理需要量2000ml。该患者晶体与胶体液总补充量为31×60×1.5=2790ml；因患者为浅Ⅱ度烧伤，晶胶比例按2:1配置，其中晶体液（平衡盐溶液）用量为1860ml，胶体液（血浆、白蛋白）用量为930ml；基础生理需要量2000ml以5%葡萄糖溶液补充，第一个24小时补液总量为2790+2000=4790ml。补液注意事项：严格遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则，伤后第一个8小时需输入晶体与胶体液总量的1/2（1395ml），剩余一半晶胶体液在伤后16小时内均匀输入，基础生理需要量在24小时内匀速输注；补液期间密切监测患者生命体征、意识、末梢循环、每小时尿量，根据指标调整补液速度，维持成人尿量≥30-50ml/h，避免补液过快诱发心衰、肺水肿，或补液不足导致休克加重。(3)创面护理要点：①早期清创：待患者休克纠正、生命体征平稳后实施清创，以无菌生理盐水冲洗创面，清除异物及污染物，保留完整水疱皮，大水疱在低位穿刺抽尽疱液，修剪已脱落、污染的水疱皮，创面以无菌油性敷料覆盖包扎。②包扎护理：双上肢采用包扎疗法时，保持敷料清洁干燥，将患肢抬高至高于心脏水平，促进静脉回流减轻水肿；观察患肢远端血运、感觉、运动情况，若敷料出现大量渗液、脓性分泌物、异味，或患者出现创面疼痛加重、发热等感染征象，及时更换敷料并完善创面分泌物培养。③疼痛管理：因浅Ⅱ度烧伤创面痛觉敏感，遵医嘱给予镇痛药物，创面护理操作时动作轻柔，减少创面刺激。④感染防控：严格执行无菌操作原则，保持病房环境清洁，定期空气消毒，遵医嘱注射破伤风抗毒素、应用抗生素，观察创面有无痂下积脓、坏死斑、创缘红肿等感染征象，发现感染及时处理。7.病例：男性，42岁，既往有胃溃疡病史6年，间断口服抑酸药物治疗，3小时前饱餐后突发上腹部刀割样剧痛，很快蔓延至全腹，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊入院。查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压102/68