颅内复杂动脉瘤介入治疗围术期护理专家共识2025

颅内复杂动脉瘤介入治疗围术期护理专家共识2025本共识由国内神经介入护理、神经外科、神经重症、康复医学等多学科专家组成工作组，基于2019—2024年国内外颅内复杂动脉瘤介入治疗的循证医学证据，结合我国临床护理实践经验，按照GRADE证据分级标准（1级为强推荐，证据可靠度高；2级为弱推荐，证据可靠度中等或来自临床实践经验）制定，旨在规范颅内复杂动脉瘤介入治疗的围术期护理流程，降低并发症发生率，改善患者预后。参照国内最新神经介入诊疗指南，符合以下任意1项即可诊断为颅内复杂动脉瘤：①动脉瘤最大径≥25mm的巨大动脉瘤；②瘤颈宽度≥4mm或颈体比≥1:2的宽颈动脉瘤，或瘤体形态不规则、伴2个及以上子瘤、瘤壁钙化/菲薄、高分辨MRI提示瘤壁环形强化；③动脉瘤位于颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干/顶端、椎动脉颅内段夹层等特殊解剖位置，或丘脑穿支、脉络膜前动脉等重要穿支血管直接自瘤囊发出；④既往开颅夹闭或介入栓塞术后复发的动脉瘤；⑤载瘤动脉伴严重狭窄、痉挛、扭曲或节段性闭塞；⑥破裂动脉瘤伴脑内血肿量≥30ml、急性脑积水或脑疝前期表现。流行病学数据显示，我国人群颅内动脉瘤总体患病率约7.0%，其中复杂动脉瘤占全部颅内动脉瘤的15.3%~20.1%，破裂出血后30天内致残致死率高达62.7%；介入治疗虽已成为复杂动脉瘤的一线治疗方案，但因手术操作难度大、植入器械类型多、手术时间长，围术期总体并发症发生率达18.4%~26.8%，是普通颅内动脉瘤介入治疗并发症发生率的3.2~4.5倍，规范化围术期护理是降低并发症风险、改善患者远期预后的核心环节。一、术前护理评估与准备（一）多维度风险分层评估（证据等级1级）1.动脉瘤破裂与再出血风险评估。择期手术患者采用PHASES评分、ELAPSS评分量化破裂风险，结合高分辨血管壁成像、动脉瘤三维形态学参数（瘤体高度/载瘤动脉直径比值、子瘤数量、瘤壁剪切力）进行分层：PHASES评分≥7分的高风险患者，术前需严格执行绝对卧床要求，避免一切可能诱发动脉瘤破裂的因素；急诊破裂动脉瘤患者采用Hunt-Hess分级、Fisher分级评估病情严重程度，Hunt-HessⅣ~Ⅴ级患者需在术前即启动神经重症监护，提前建立有创动脉压、颅内压监测通路，备好急救器械与药品。评估过程中需重点关注患者是否存在头痛加重、烦躁不安、血压骤升等破裂先兆，一旦出现需立即通知医师处置。2.神经功能基线评估。所有患者术前需完成格拉斯哥昏迷评分（GCS）、改良Rankin量表（mRS）评分、双侧瞳孔对光反射、肢体肌力、语言功能、吞咽功能的基线评估并记录，作为术后神经功能对比的基准。临床数据显示，31.8%的后循环巨大动脉瘤患者术前存在后组颅神经损伤表现（饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽反射减弱），需提前评估误吸风险，洼田饮水试验≥3级者术前留置胃管，避免误吸。对于存在认知功能障碍的患者，需提前与家属沟通，取得配合，避免术中躁动影响操作。3.全身状况与合并症评估。统计数据显示，颅内复杂动脉瘤患者中60岁以上人群占比62.3%，合并原发性高血压占58.7%、2型糖尿病占21.4%、冠状动脉粥样硬化性心脏病占16.9%、慢性肾功能不全占9.2%，术前需详细评估各脏器功能，将血压控制在120~130/70~80mmHg，空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L，心功能≥Ⅱ级，估算肾小球滤过率（eGFR）≥60ml/(min·1.73m²)，降低术中术后脏器功能损伤风险。重点评估患者抗栓药物服用史：计划植入支架或血流导向装置（FD）的择期患者，需提前3~5天服用双联抗血小板药物（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），术前行血栓弹力图检测抗血小板药效，其中氯吡格雷抵抗发生率为22.7%~29.4%，表现为二磷酸腺苷（ADP）途径抑制率<30%，需遵医嘱更换为替格瑞洛（90mg/次，每日2次），确保抗栓达标。4.心理状态评估。采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，数据显示复杂动脉瘤患者术前焦虑发生率达72.4%、抑郁发生率达38.1%，主要源于对手术风险的担忧、疾病致残致死的恐惧、高额治疗费用的压力。对于中重度焦虑抑郁患者，需联合手术医师、麻醉医师共同开展个性化宣教，用通俗易懂的语言讲解手术流程、配合要点、预期疗效，避免夸大风险或过度承诺，帮助患者建立合理预期；术前晚可遵医嘱给予短效镇静药物，保障患者睡眠质量，避免情绪波动诱发血压升高、动脉瘤破裂。（二）术前标准化准备（证据等级1级）1.一般准备。遵循神经外科围术期加速康复（ERAS）理念，术前8小时禁食固体食物、2小时禁清饮，不常规进行机械性肠道准备，避免灌肠诱发血压骤升；存在便秘的患者术前可给予缓泻剂帮助排便。术区备皮范围根据手术入路确定：经股动脉入路备皮范围为双侧腹股沟、会阴部、大腿上1/3皮肤；经桡动脉入路需备皮前臂至腕部皮肤，术前完成Allen试验，阳性者（桡/尺动脉代偿不良）避免选择桡动脉入路。术前在患者上肢（非手术操作侧）建立18G以上外周静脉通路，预计手术时间≥3小时、可能出现大出血的重症患者提前建立中心静脉通路，便于快速补液、监测中心静脉压。指导患者术前完成床上排尿排便、穿刺侧肢体制动、术中屏气配合训练，尤其是FD植入过程中，患者体位移动可导致支架移位、打开不良，术前屏气训练（每次屏气10~15秒）可显著降低术中操作风险。2.药物与物品准备。术前常规备好急救药品：尼莫地平、罂粟碱、甘露醇、呋塞米、鱼精蛋白、肾上腺素、阿托品、替罗非班、等渗造影剂；根据手术方案核对各类介入耗材（微导管、微导丝、弹簧圈、支架、球囊、血管闭合装置）的型号、规格、有效期，与手术医师、巡回护士完成三方核对。对于碘过敏高危人群（既往碘造影剂过敏史、海鲜过敏、过敏性哮喘），术前遵医嘱给予地塞米松、异丙嗪预防过敏反应，术中优先使用等渗非离子型造影剂。急诊破裂动脉瘤患者术前无法提前服用双联抗血小板药物时，需提前配置好替罗非班溶液（浓度50μg/ml），便于术中即时给药。二、术中精细化护理配合（一）手术体位与入路护理（证据等级1级）经股动脉入路患者取平卧位，穿刺侧下肢伸直外展15°，妥善固定，避免髋关节屈曲，约束带松紧以可伸入1指为宜，避免压迫腓总神经；经桡动脉入路患者上肢外展置于臂托上，腕部垫高5cm保持腕关节过伸位，妥善固定鞘管，避免上肢牵拉导致鞘管脱出。术中采用充气式保温毯维持患者核心体温在36.5~37.5℃，输入的液体、造影剂冲洗盐水均加温至37℃，避免低体温诱发凝血功能障碍、心律失常、术后感染等不良事件，数据显示术中核心体温<36℃的患者，围术期出血并发症发生率升高2.1倍。（二）动态监测与术中评估（证据等级1级）术中持续监测有创动脉压、心率、血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳分压，每15分钟记录一次生命体征，在球囊扩张、支架释放、弹簧圈填塞等关键操作节点，需将监测数据实时告知术者。建立操作时间台账，对载瘤动脉临时阻断操作进行精准计时：临时阻断开始即记录时间，每30秒提醒术者一次，数据显示载瘤动脉单次阻断时间>3分钟时，同侧脑缺血并发症发生率升高4.2倍；阻断期间每2分钟评估一次患者意识状态、语言功能、对侧肢体肌力，若出现烦躁、言语不清、肌力下降、意识改变，需立即提醒术者恢复血流，避免永久性脑缺血损伤。精准记录术中造影剂用量、肝素用量、液体出入量，当造影剂总用量达300ml时及时提醒术者，对合并慢性肾功能不全的患者，按1~1.5ml/(kg·h)速度持续输注等渗生理盐水进行水化，降低造影剂肾病风险。（三）抗凝管理与并发症应急配合（证据等级1级）穿刺成功后即刻启动全身肝素化，首剂肝素用量为50~70IU/kg静脉推注，之后每小时追加首剂剂量的1/2，每30分钟监测一次活化凝血时间（ACT），维持ACT在250~300秒；手术结束后如需中和肝素，按1mg鱼精蛋白中和100IU肝素的比例缓慢静脉推注，推注时间≥10分钟，警惕鱼精蛋白过敏导致的血压下降、过敏性休克。术中需密切识别各类并发症并配合处置：①术中动脉瘤破裂：发生率为2.1%~3.5%，表现为造影剂外溢、患者突发剧烈头痛、血压骤升后反射性下降、心率减慢，需立即遵医嘱将收缩压控制在90~100mmHg，快速静脉输注20%甘露醇，快速传递弹簧圈等栓塞材料配合术者封闭破口，若出现呼吸骤停立即配合行气管插管、心肺复苏。②脑血管痉挛：发生率为12.6%~18.9%，好发于手术操作时间>2小时、导管导丝反复刺激血管的患者，造影下表现为血管节段性狭窄，伴患者意识下降、肢体活动障碍，需立即备好30mg罂粟碱稀释至10ml经动脉缓慢推注，同时以0.5mg/h速度泵入尼莫地平，避免血压过度下降。③血栓栓塞：发生率为4.7%~9.2%，多见于支架植入的患者，表现为造影下血管充盈缺损、闭塞，伴新发神经功能缺损，需立即遵医嘱给予替罗非班10μg/kg负荷剂量3分钟内静脉推注，后续以0.15μg/(kg·min)维持泵入，配合传递取栓支架、抽吸导管完成机械取栓。④支架移位/打开不良：发生率为2.3%~4.1%，在支架释放前需提醒患者保持绝对制动，避免咳嗽、体位移动，一旦出现支架打开不良，及时传递匹配规格的球囊配合后扩张。术中需警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），若出现血小板进行性下降、多发血管内血栓形成，需立即停用肝素，更换为阿加曲班等非肝素类抗凝药物。（四）特殊介入技术的护理配合行FD植入时，提前将FD浸润于37℃肝素盐水中，充分排净支架网丝间的微小气泡，传递过程中避免触碰支架编织结构，防止支架变形；释放过程中与术者实时核对支架两端Marker点位置，确保支架精准覆盖动脉瘤颈。行载瘤动脉闭塞术前配合完成球囊闭塞试验（BOT），试验期间每5分钟评估一次患者神经功能，监测同侧大脑半球侧支循环代偿情况，BOT阳性（代偿不良）患者严禁直接闭塞载瘤动脉，需备好颅内外血管搭桥相关器械。行覆膜支架植入时，提前根据载瘤动脉直径准备匹配的扩张球囊，释放过程中保持压力泵压力稳定，避免支架移位覆盖重要穿支血管。三、术后规范化护理管理（一）术后即刻交接与分层评估（证据等级1级）手术结束返回病房或神经重症监护室后，介入手术护士需与管床护士完成“十项交接”：手术方式、植入耗材类型及数量、术中是否出现并发症、术中造影剂/肝素总用量、最后一次ACT值、术中血压波动范围、动脉瘤栓塞程度、血管痉挛情况、术中用药情况、皮肤受压情况。交接完成后即刻完成首次评估：GCS评分、双侧瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、语言功能、穿刺点渗血情况、穿刺侧远端动脉搏动（足背动脉/桡动脉）、生命体征，建立术后专用护理记录单，按频次完成动态评估：术后6小时内每15分钟评估1次，术后6~24小时每30分钟评估1次，术后24~72小时每1小时评估1次，发现异常立即通知医师。（二）穿刺点精细化护理（证据等级1级）根据穿刺入路与止血方式实施差异化护理：①经股动脉入路：使用血管闭合器止血的患者，术后穿刺侧下肢制动6小时，6小时后可在床上轴线翻身，24小时后可下床活动；采用手工压迫止血的患者，穿刺点持续压迫15~20分钟至无渗血后加压包扎，穿刺侧下肢制动12小时，24小时后拆除加压敷料下床活动。护理过程中重点观察穿刺点有无渗血、皮下血肿、搏动性包块，警惕假性动脉瘤（发生率3.2%）、动静脉瘘（发生率0.7%），若发现穿刺点局部搏动性疼痛、包块，立即完善血管超声检查，小的假性动脉瘤可配合超声引导下局部压迫，较大假性动脉瘤需配合医师行凝血酶注射或外科修复。②经桡动脉入路：术后使用桡动脉压迫器止血，压迫力度以穿刺点无渗血、可触及远端桡动脉搏动为宜，术后2小时开始逐步减压，每2小时松解1圈压迫器旋钮，6~8小时可撤除压迫器；重点观察前臂皮肤张力、皮温、手指感觉与运动功能，警惕骨筋膜室综合征（发生率0.8%），若出现前臂张力进行性升高、剧烈疼痛、手指麻木、皮温下降，需立即松解压迫，配合医师行筋膜切开减压。（三）脑灌注与生命体征管控（证据等级1级）实施分层血压管理，根据手术方式、栓塞程度、侧支循环情况确定血压管控目标：①单纯弹簧圈栓塞、动脉瘤完全栓塞的破裂动脉瘤患者，术后收缩压控制在130~140mmHg，避免血压过高诱发动脉瘤再破裂、过低导致脑灌注不足；②植入支架/FD、动脉瘤栓塞满意、无明显血管狭窄的患者，术后收缩压控制在120~130mmHg，警惕巨大动脉瘤栓塞后血流重新分布诱发的脑过度灌注（发生率4.5%）；③存在脑血管痉挛、载瘤动脉狭窄、BOT提示侧支代偿不良的患者，术后收缩压维持在140~160mmHg，保证脑灌注压≥60mmHg，避免分水岭脑梗死。血压管控优先选用尼卡地平、乌拉地尔等短效静脉降压药物，根据实时血压值动态调整泵入速度，维持24小时内血压波动幅度不超过基础值的20%，数据显示术后24小时血压波动幅度过大的患者，出血与缺血并发症发生率升高2.7倍。对Hunt-Hess分级≥Ⅲ级、巨大动脉瘤伴明显占位效应的患者，术后持续监测颅内压，维持颅内压<15mmHg、脑灌注压60~80mmHg；护理过程中抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈静脉受压，避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等升高颅内压的诱因；20%甘露醇按医嘱定时输注，输注时间控制在15~30分钟，定期监测肾功能、电解质，避免电解质紊乱与肾损伤。脑血管痉挛高发时段为术后3~14天，Fisher分级≥3级的破裂动脉瘤患者血管痉挛发生率高达42.3%，术后需持续泵入尼莫地平，起始剂量0.5mg/h，根据血压逐步调整剂量，最大不超过2mg/h，观察有无面部潮红、心动过速、低血压等不良反应；每日行经颅多普勒超声（TCD）监测脑血流速度，若大脑中动脉血流速度>120cm/s、Lindegaard指数>3，提示存在脑血管痉挛，立即通知医师提升灌注压，配合行腰大池引流释放血性脑脊液。腰大池引流护理需严格遵循无菌原则，引流袋高度固定于腋平面以上10~15cm，控制引流速度10~15ml/h，每日引流量150~250ml，避免引流过快诱发脑疝；观察脑脊液性状、颜色，若引流液为新鲜血性液体、患者意识障碍加重，需警惕再出血，立即夹闭引流管通知医师处置；引流管留置时间一般不超过7天，每日评估引流必要性，尽早拔管降低颅内感染风险。（四）术后并发症的系统化护理1.出血与血栓事件防控。支架/FD植入患者术后需严格遵医嘱行双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛180mg/d），双联抗血小板疗程≥6个月，之后长期口服阿司匹林单药；护理过程中密切观察有无皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿等出血表现，重点警惕颅内出血（发生率2.1%），若患者突发剧烈头痛、意识障碍加重、瞳孔不等大，立即完善头颅CT检查，配合急诊处置。同时需警惕支架内血栓形成（发生率1.8%~3.4%），若出现新发肢体偏瘫、言语不清、意识下降，排除颅内出血后立即通知医师，配合行抗栓、急诊介入取栓治疗；术后定期复查血栓弹力图，维持花生四烯酸（AA）途径抑制率>50%、ADP途径抑制率>30%的抗栓达标范围。造影剂肾病防控方面，术后6小时内为患者输注等渗生理盐水1000ml，无吞咽障碍、无颅内压增高的患者鼓励少量多次饮用温水，术后24小时、48小时复查肾功能，若血清肌酐升高超过基础值25%，需避免使用肾毒性药物，必要时配合行肾替代治疗。2.疼痛与舒适护理。采用数字疼痛评分法（NRS）动态评估患者头痛程度，NRS评分≥4分时遵医嘱给予对乙酰氨基酚等非阿片类镇痛药物，避免使用吗啡等可能升高颅内压的阿片类药物；充分镇痛可避免疼痛诱发的血压骤升、烦躁，降低再出血风险。无吞咽障碍、无颅内压增高的患者术后6小时即可进流质饮食，逐步过渡到高蛋白、高维生素、高纤维素的普食，促进胃肠道功能恢复，保持大便通畅，便秘患者可给予缓泻剂，禁止高压灌肠。术后卧床期间指导患者行踝泵运动，穿抗血栓弹力袜，卧床超过72小时的高危患者使用间歇充气加压装置预防下肢深静脉血栓（DVT），DVT总体发生率为4.6%，若出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高，立即完善血管超声检查。严格落实感染防控措施，穿刺点敷料每日更换，观察有无红肿、渗液；各类引流管保持密闭无菌，不常规预防性使用抗菌药物，若患者出现发热，需排查肺部、颅内、穿刺点、泌尿系统感染源，针对性处置。3.FD植入特殊并发症防控。FD植入患者需重点警惕两类特异性并发症：①延迟性动脉瘤破裂（发生率1.2%~2.4%），好发于术后1个月内的大型/巨大动脉瘤患者，与动脉瘤内血栓形成、瘤壁炎症坏死相关，若患者术后出现突发头痛、意识下降，需立即排查破裂风险；②穿支血管闭塞（发生率3.5%~6.7%），与FD覆盖穿支开口后血流缓慢血栓形成有关，需重点观察有无对应供血区的神经功能缺损表现，如肢体无力、视物成双、吞咽困难等，发现异常及时通知医师。术后脑积水发生率为8.9%~15.7%，多见于破裂出血破入脑室的患者，若患者出现反应迟钝、行走不稳、小便失禁、意识进行性下降，结合头颅CT提示脑室扩大，需配合医师做好脑室穿刺或分流手术的术前准备。四、特殊人群围术期护理要点（证据等级2级）1.老年患者（≥75岁）。该群体复杂动脉瘤占比28.7%，合并多脏器功能减退，围术期并发症发生率为65岁以下患者的2.3倍。护理过程中需严格控制液体输注速度，避免诱发急性左心衰；加强气道护理，定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽排痰，预防坠积性肺炎；术后尽早评估认知功能，老年患者术后谵妄发生率达31.2%，需减少不必要的约束，改善睡眠环境，术后24小时无禁忌即可协助患者下床活动，降低谵妄发生风险。2.重症破裂动脉瘤患者（Hunt-HessⅣ~Ⅴ级）。术后需在神经重症监护室持续监护，建立人工气道，采用密闭式吸痰装置，维持氧合指数≥300mmHg，严格执行手卫生与气道护理规范，预防呼吸机相关性肺炎；术后24~48小时内启动肠内营养，监测胃残余量，避免反流误吸；使用气垫床，每2小时翻身一次，做好骨隆突处皮肤保护，预防压力性损伤；动态监测电解质、血气分析，维持内环境稳定。3.儿童患者。儿童颅内复杂动脉瘤占比不足2%，以夹层动脉瘤、感染性动脉瘤多见，护理过程中所