控制医疗费用的措施

控制医疗费用的措施控制医疗费用不合理增长是维护医保基金安全、减轻群众就医负担、促进医疗卫生事业高质量发展的重要抓手，我国当前实施的主要管控措施如下：一、深化医保支付制度改革，筑牢控费核心杠杆医保作为医疗服务最大支付方，支付制度是引导医疗行为、调控费用水平的核心杠杆，我国已构建起总额预算为基础、多元复合付费为核心的支付体系，从机制上倒逼医疗机构主动控费。（一）强化医保基金总额预算管理坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，建立科学规范的医保基金预算编制、执行、调整机制，将年度基金支出预算逐级分解至各统筹地区、各定点医疗机构，预算执行情况直接与费用结算挂钩，超预算部分原则上由医疗机构自行承担，合理超支部分经评估后按比例分担。2023年全国基本医保基金预算执行率达98.5%，其中职工医保99.1%、居民医保97.8%，通过总额预算的刚性约束，医保基金支出年均增速从2018年的14.7%降至2023年的6.9%，有效遏制了基金支出过快增长势头。同时，预算编制逐步向精细化方向发展，将疾病谱变化、人口老龄化、政策调整等因素纳入测算模型，提高预算精准度，避免因预算不合理导致的控费变形或服务质量下降。（二）全面推进住院费用DRG/DIP付费改革按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值付费（DIP）是当前住院费用控费的核心举措，通过将疾病按诊断、治疗方式、并发症及合并症等维度分组，每组设定统一支付标准，实现“按病付费”替代“按项目付费”，从机制上扭转医疗机构“多开药、多做检查多赚钱”的激励导向。截至2023年底，全国DRG/DIP付费已覆盖296个统筹地区，占比达99%，覆盖定点医疗机构3.2万家，其中二级及以上定点医疗机构覆盖率达98%，住院费用按DRG/DIP付费占全部住院费用的比例达70%。改革实施以来，试点地区次均住院费用增速较改革前平均下降4.2个百分点，药品耗材占住院费用比重下降6.8个百分点，平均住院日缩短1.5天。同时，建立结余留用、合理超支分担机制，明确结余基金的60%-70%可用于医疗机构人员薪酬和学科建设，合理超支部分医保基金分担50%-70%，既强化控费激励，又避免医疗机构推诿重症患者、降低服务质量。此外，国家统一DRG分组框架（26个主要诊断大类、376个核心疾病诊断相关组），要求各地每年动态调整分组与支付标准，及时将新技术、新项目纳入支付范围，平衡控费与医疗技术发展的关系。（三）健全门诊共济保障与多元支付机制针对门诊费用占比逐年提升的趋势，加快完善门诊保障与支付制度，从门诊端构建控费机制。一是深化职工医保门诊共济保障改革，将个人账户资金的一部分纳入统筹基金，建立普通门诊统筹制度，覆盖全体职工参保人员，政策范围内报销比例在职职工不低于50%、退休人员不低于60%，同时设立起付线（不超过当地职工年平均工资的1%）和封顶线（不低于当地职工年平均工资的2%），既保障常见病、多发病的门诊需求，又避免过度门诊消费。截至2023年底，全国所有统筹地区均已启动职工医保门诊共济改革，2023年普通门诊统筹基金支出达1542亿元，惠及群众12.8亿人次。二是完善门诊慢特病保障机制，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等治疗周期长、费用高的慢特病纳入门诊保障范围，参照住院报销比例执行，同时推行按人头付费、按病种付费相结合的支付方式，引导基层医疗机构做好慢特病患者健康管理。三是推进日间手术按病种付费，将符合条件的日间手术纳入DRG/DIP付费范围，支付标准参照同级住院病种的70%-80%执行，既缩短患者住院时间，又降低医疗费用，2023年全国日间手术占择期手术的比例达25%，较2018年提高12个百分点。（四）完善医保待遇清单与支付范围管理严格执行国家基本医疗保险待遇清单制度，统一基本医保支付范围、报销比例、待遇标准，清理地方自行出台的超范围支付政策，2022年底前已全面完成地方自行增补医保药品目录的消化工作，累计消化地方增补药品2000余种，从支付范围上杜绝不合理费用支出。建立医保目录动态调整机制，每年调整一次国家医保药品目录，将临床价值高、价格合理的药品纳入目录，将临床价值低、有更好替代的药品调出目录，2018年以来累计新增744种药品进入目录，平均降价超过50%，同时调出临床价值不高的药品120余种，实现目录“有进有出”，既保障群众用药需求，又控制基金支出。二、规范医疗服务供给行为，从源头管控不合理费用医疗服务供给是费用产生的源头，通过规范诊疗行为、优化资源配置、改革激励机制，从供给侧减少过度医疗、不合理收费等问题。（一）严格规范临床诊疗行为一是全面推行临床路径管理，针对常见病、多发病制定标准化诊疗流程，明确检查、用药、治疗、护理的标准规范和时间节点，要求医疗机构严格按照路径开展诊疗服务，减少随意性。截至2023年底，全国二级以上公立医院临床路径覆盖病种数平均达1200种以上，三级医院达1800种以上，入径率达72.3%，完成率达91.5%，实施临床路径的病种次均住院费用较未实施病种低15%左右，平均住院日缩短1.8天。二是健全处方点评制度，要求三级公立医院每月点评处方比例不低于1%，二级医院不低于0.5%，重点点评抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助用药等重点药品的使用情况，对不合理处方的医师采取约谈、通报、暂停处方权等惩戒措施。2023年全国公立医院不合理处方占比降至1.2%，较2018年下降3.3个百分点，辅助用药占药品费用的比重下降8.7个百分点。三是严控过度检查行为，推行检查检验结果互认制度，2022年以来全国二级以上公立医院全面实现检查检验结果互认，互认项目涵盖253项常用检查检验指标，避免重复检查，2023年因结果互认减少的重复检查费用超过200亿元。同时，建立大型医用设备配置准入制度，严格控制CT、核磁共振等大型设备的配置数量，从硬件上减少过度检查的条件。（二）优化医疗资源配置与分级诊疗体系推动医疗资源下沉基层，引导常见病、慢性病患者在基层就诊，从总体上降低医疗费用水平。一是推进紧密型县域医共体建设，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，组建紧密型县域医共体，实行人财物统一管理、医保基金总额预付、结余留用，倒逼医共体主动做好基层健康管理和疾病预防，减少患者住院和上级转诊。截至2023年底，全国累计建成紧密型县域医共体1.2万个，覆盖所有涉农县（市、区），试点地区基层就诊率平均提高8个百分点，县域住院率达85%以上，次均住院费用较改革前下降10%左右。二是完善基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗机构设备配置和人才培养，提升基层诊疗能力，2023年全国基层医疗卫生机构诊疗人次达43.8亿，占总诊疗人次的58.4%，较2018年提高3.2个百分点。三是落实家庭医生签约服务，为居民提供健康咨询、慢病管理、转诊服务等签约服务，签约居民在基层就诊可享受优先预约、优先转诊、更高报销比例等优惠政策，截至2023年底，全国家庭医生签约服务覆盖11.5亿人，重点人群签约率达75.6%。（三）深化公立医院绩效考核与薪酬制度改革从考核和激励机制上切断医疗机构和医务人员的逐利动机，引导其主动控费。一是将控费指标纳入公立医院绩效考核核心指标体系，国家三级公立医院绩效考核设置次均门诊费用增长率、次均住院费用增长率、百元医疗收入消耗卫生材料占比、药占比等12个费用相关指标，权重占比超过20%，考核结果与财政补助、医保支付、医院等级评审、院长薪酬等直接挂钩。2023年全国三级公立医院百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料为27.8元，较2018年的36.4元下降23.6%；次均门诊费用增长率从2018年的6.7%降至2.3%。二是深化公立医院薪酬制度改革，明确公立医院人员支出占业务支出的比例逐步提高到40%左右，严禁将医务人员薪酬与药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩，建立以服务质量、服务数量、技术难度、费用控制为核心的薪酬分配机制。截至2023年底，全国已有超过2000家公立医院开展薪酬制度改革试点，试点医院人员支出占比从2018年的35.2%提高到2023年的42.1%，医务人员技术劳务价值得到更好体现，逐利动机明显减弱。三、强化医药耗材价格治理，挤压费用虚高空间药品、医用耗材占医疗费用的比重超过40%，是费用管控的关键领域，通过集中带量采购、价格监管、医疗服务价格改革，降低药耗虚高价格，优化医疗费用结构。（一）常态化制度化开展药品耗材集中带量采购坚持“带量采购、以量换价、招采合一、保证使用”的原则，构建国家组织集采、省级集采、省际联盟采购互为补充的集中带量采购体系，大幅降低药耗价格。药品集采方面，截至2024年6月，国家已组织开展九批药品集中带量采购，覆盖373种药品，平均降价56%，累计节约费用超过5500亿元，其中高血压、糖尿病等慢性病用药价格平均下降60%以上，抗肿瘤药平均下降58%，比如治疗肺癌的吉非替尼从每盒5000余元降至498元，降价幅度达90%。高值医用耗材集采方面，国家先后组织冠脉支架、人工关节、骨科脊柱类、口腔种植体等4类高值耗材集采，其中冠脉支架从均价1.3万元降至700元左右，平均降价93%，累计节约费用超过1500亿元；人工髋关节从均价3.5万元降至7000元左右，膝关节从均价3.2万元降至5000元左右，平均降价82%，累计节约费用超过350亿元；口腔种植体系统平均降价55%，加上医疗服务价格调控，单颗种植牙整体费用从平均1.5万元降至6000-7000元，2023年当年节约费用超过120亿元。同时，地方层面开展省级集采和省际联盟采购，覆盖国家集采以外的药品和耗材，截至2023年底，各地累计开展省级药品集采超过150批次，覆盖药品超过1000种，高值耗材集采超过80批次，覆盖耗材超过300类，形成了上下联动的集采格局。（二）健全医药价格形成与监测监管机制一是建立药品价格和招采信用评价制度，将医药企业的虚高定价、垄断价格、商业贿赂、围标串标等行为纳入信用评价，根据失信等级采取提醒告诫、限制投标、取消中标资格、公开曝光等惩戒措施，截至2023年底，全国已有200余家医药企业被列入价格失信名单，其中严重失信企业32家，均被采取限制投标等惩戒措施。二是建立医药价格监测预警机制，对临床用量大、价格波动频繁的药品和耗材开展常态化价格监测，对价格异常上涨的品种及时开展成本调查和价格约谈，2023年共对120种价格涨幅较大的常用药开展成本核查，督促企业主动降价，平均降幅达28%。三是推行药品耗材“零差率”销售，全国所有公立医院已全面取消药品加成和医用耗材加成，医院销售药品耗材按实际采购价格执行，不得加价，切断医院与药耗之间的利益链条，仅此一项每年减轻患者负担超过1500亿元。（三）深化医疗服务价格改革与结构优化按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，推进医疗服务价格改革，在控制医疗费用总量的前提下，优化医院收入结构，提高诊疗、手术、护理、康复等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低检查检验等大型设备类项目价格，实现“腾笼换鸟”。2018年以来，全国31个省份均已开展多轮医疗服务价格调整，累计调整医疗服务价格项目超过10万项次，其中提高技术劳务价格项目占比超过80%，降低检查检验价格项目占比约15%。2021年国家启动12个省份的医疗服务价格改革试点，建立价格动态调整机制，明确调整总量控制在当年医疗费用的3%-5%，调整周期不少于3年，试点地区公立医院医疗服务收入占比平均提高3.2个百分点，药占比平均下降2.8个百分点，次均住院费用增速控制在2.5%以内，患者负担总体保持稳定。2023年全国公立医院医疗服务收入占比达35.6%，较2018年的28.1%提高7.5个百分点，医院收入结构持续优化，对药耗收入的依赖度明显降低。四、引导需求端合理就医，构建双向控费机制通过差异化支付、费用分担、健康管理等措施，引导参保人员合理就医、主动控费，从需求侧减少过度医疗消费。（一）完善差异化医保支付政策建立分级诊疗与医保支付挂钩机制，对不同级别医疗机构设置差异化报销比例，基层医疗机构报销比例明显高于上级医院，引导患者小病到基层、大病到医院、康复回基层。目前全国普遍实行基层门诊报销比例不低于50%、三级医院门诊报销比例30%左右，住院报销比例基层医疗机构达80%以上、三级医院60%左右，基层与三级医院报销比例差距达20-30个百分点。同时，建立转诊转院制度，未按规定办理转诊手续直接到上级医院就诊的，报销比例降低10-20个百分点，2023年全国参保人员未转诊越级就诊的比例较2018年下降15个百分点，基层就诊率持续提升。此外，对在定点零售药店购药实行分类支付，纳入门诊统筹的药店购药报销比例略低于基层医疗机构，引导患者合理选择购药渠道。（二）健全医保费用分担约束机制合理设置医保起付线、封顶线和报销比例，在保障基本医疗需求的同时，强化参保人员的费用意识，减少过度需求。职工医保住院起付线一般为当地职工年平均工资的10%左右，封顶线为当地职工年平均工资的6倍左右，政策范围内报销比例二级医院85%左右、三级医院75%左右；居民医保住院起付线为当地居民人均可支配收入的5%左右，封顶线为当地居民人均可支配收入的6倍左右，政策范围内报销比例二级医院70%左右、三级医院55%左右。同时，完善大病保险制度，对参保人员住院费用经基本医保报销后个人负担的合规医疗费用，超过起付线（当地居民人均可支配收入的50%）的部分，报销比例不低于60%，费用越高报销比例越高，最高可达80%，既减轻重病患者负担，又避免过度医疗。此外，建立参保人欺诈骗保惩戒机制，对冒名就医、虚构医疗服务、倒卖医保药品等骗保行为，依法追回基金、处以罚款，纳入失信名单，情节严重的追究刑事责任，2023年共查处参保人欺诈骗保案件3.2万起，追回基金4.5亿元。（三）推进全民健康管理与疾病预防坚持“预防为主”的方针，加强疾病预防和健康管理，减少疾病发生，从根本上降低医疗费用。一是实施国家基本公共卫生服务项目，人均基本公共卫生服务经费从2018年的55元提高到2023年的89元，服务项目包括居民健康档案管理、老年人健康管理、高血压糖尿病患者健康管理、免疫规划、孕产妇健康管理等12大类46项，截至2023年底，全国高血压患者规范管理率达73.5%，糖尿病患者规范管理率达71.2%，老年人健康管理率达74.7%。据测算，每投入1元基本公共卫生服务经费，可节约8-10元的医疗费用，仅高血压、糖尿病规范管理一项，每年可减少并发症相关住院费用超过300亿元。二是开展全民健康生活方式行动，覆盖全国90%以上的县（区），推进“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）行动，居民健康素养水平从2018年的17.06%提高到2023年的29.7%，居民健康意识和自我管理能力明显提升，慢性病发病率增速放缓。三是推进健康中国行动，针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等重大慢性病，实施专项防治行动，降低发病率和死亡率，2023年我国重大慢性病过早死亡率降至15.3%，较2018年下降2.8个百分点。五、健全全链条监管体系，筑牢基金安全防线强化医保基金全流程、全领域监管，严厉打击欺诈骗保和不合理医疗行为，保障各项控费措施落地见效。（一）构建全覆盖常态化监管机制一是全面推进医保智能监控，依托国家医保信息平台，建成全国统一的医保智能监控系统，部署130个监控规则库，覆盖药品、诊疗、耗材、就医行为等全维度，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监控、事后审核，能够实时识别不合理用药、过度检查、串换项目、重复收费等200多种违规行为。截至2023年底，医保智能监控系统已覆盖全国所有统筹地区和99%的定点医药机构，2023年通过智能监控审核追回医保基金120亿元，违规拦截率达85%以上，大幅提升了监管效率和精准度。二是持续开展飞行检查，建立“国家-省-市-县”四级飞行检查体系，采取“不打招呼、直奔现场、调阅数据、延伸核查”的方式，对定点医药机构开展突击检查，重点查处欺诈骗保、过度医疗、乱收费等问题。2018年国家医保局成立以来，累计开展国家组织飞行检查180余次，覆盖31个省份，检查定点医疗机构400余家，追回医保基金近百亿元；省级及以下飞检累计超过2000次，追回基金超过700亿元，形成了强大的震慑作用。三是开展常态化专项整治，每年针对重点领域、重点药品、重点耗材开展专项整治行动，2023年开展的医保基金监管专项整治，共检查定点医药机构80.3万家，处理违法违规机构30.6万家，其中解除医保协议1.2万家，行政处罚2.1万家，移送司法机关3057起，追回医保基金171.4亿元。（二）强化多部门联合执法与信用惩戒建立医保、卫生健康、市场监管、公安、审计、纪检监察等多部门联合监管机制，形成监管合力。一是建立联合执法制度，定期开展联合检查，对欺诈骗保、虚假宣传、制售假药、商业贿赂等违法违规行为进行联合查处，实现信息共享、线索移送、联合惩戒。2023年多部门联合开展打击医保诈骗专项行动，共侦破案件2400余起，抓获犯罪嫌疑人4300余名，打掉犯罪团伙320余个，涉案金额22亿余元。二是健全医保信用监管体系，将定点医药机构、医务人员、参保人员的医保行为纳入信用管理，建立信用评价、失信惩戒、信用修复机制，对失信主体采取限制医保支付、暂停执业、纳入社会信用“黑名单”等联合惩戒措施。截至2023年底，全国已有10.2亿参保人员、52万家定点医药机构纳入医保信用管理，累计认定失信主体2.3万家，其中严重失信主体1200余家，均实施了联合惩戒。（三）畅通社会监督与第三方参与渠道一是完善举报奖励制度，公布全国统一的医保基金举报投诉电话，鼓励社会各界举报欺诈骗保行为，经查实的给予最高10万元的举报奖励，2018年以来累计收到举报线索21.6万条，查实8.7万条，发放举报奖励2.1亿元，有效调动了社会监督的积极性。二是引入第三方监管力量，通过购买服务的方式，聘请会计师事务所、商业保险公司、医学专家等第三方力量参与医保基金监管、费用审核、绩效考核等工作，提高监管的专业性和公正性。截至2023年底，全国已有62%的统筹地区引入第三方监管力量，2023年第三方参与审核追回医保基金超过80亿元。三是推进医保信息公开，定期向社会公布医保基金收支、控费成效、违规查处等情况，接受社会监督，定点医药机构要主动公开医疗服务价格、药品耗材价格、报销流程等信息，保障患者的知情权和选择权。六、完善配套支撑体系，提升控费精细化水平（一）推进医保与医疗卫生信息化建设建成全国统一的医保信息平台，覆盖所有统筹地区、定点医药机构和参保人员，统一了15项医保信息业务编码，实现全国医保信息互联互通、数据共享，为DRG/DIP付费、智能监控、异地就医结算、费用管控提供了技术支撑。截至2023年底，医保信息平台累计结算超过100亿人次，日均结算超过3000万人次，异地就医直接结算达1.8亿人次，减少患者垫资压力的同时，实现了医疗费用的实时监控和精准管控。同时，推进医疗机构信息化建设，普及电子病历、电子处方、临床路径信息系统，实现医疗服务行为的全程可追溯，为规范诊疗行为、管控医疗费用提供基础支撑，2023年全国三级公立医院电子病历应用水平平均级别达4级以上，二级医院达3级以上。（二）健全医疗质量控制与综合监管制度建立国家级、省级、市级三级医疗质量控制体系，截至2023年底，全国已建成国家级医疗质量控制中心30个，省级质控中心2100余个，对各学科、各专业的医疗质量进行常态化监测和评估，在控费的同时保障医疗服务质量不下降，避免出现为控费而推诿病人、降低服务标准、减少必要服务等问题。同时，健全医疗卫生综合监管制度，从机构准入、人员执业、技术应用、服务质量、价格收费等全链条实施监管，构建机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元化监管体系，2023年全国共监督检查医疗卫生机构120万家次，查处违法违规案件25万起，有效规范了医疗服务市场秩序。（三）完善多层次医疗保障体系加快构建以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗、医疗互助共同发