2026年度放射诊疗规范化考核实施方案

2026年度放射诊疗规范化考核实施方案为进一步贯彻落实《中华人民共和国放射性污染防治法》《放射诊疗管理规定》《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规要求，强化放射诊疗机构依法执业意识，规范放射诊疗服务行为，保障放射诊疗工作人员、受检者和公众的健康权益，结合本地区放射诊疗工作实际，制定本。一、考核目标本次考核以“以考促改、以考促建、规范行为、保障安全”为核心目标，通过系统性考核全面摸清本地区各级各类放射诊疗机构放射诊疗工作底数，排查放射诊疗活动中的违法违规风险隐患，推动放射诊疗机构落实主体责任，健全放射诊疗质量控制与安全管理体系，提升放射诊疗人员业务能力与防护意识，实现本地区放射诊疗规范化合格率提升至95%以上，放射防护违规问题整改完成率达到100%，放射工作人员职业健康检查覆盖率达到100%，受检者防护用品配备使用率达到95%以上，持续推动本地区放射诊疗服务高质量、规范化发展。二、考核范围与对象本次考核覆盖本地区所有取得《放射诊疗许可证》的放射诊疗机构，具体包括：1.各级各类医疗机构：三级医院21家、二级医院47家、一级医院及基层医疗机构189家、专科疾病防治院3家、妇幼保健院12家；2.非医疗机构放射诊疗单位：独立医学影像诊断中心17家、健康体检中心9家；3.开展放射诊疗服务的其他机构：科研教学单位附属医院4家、企事业单位职工医院6家。考核对象覆盖所有放射诊疗机构放射诊疗管理负责人、放射工作人员，其中放射诊疗管理负责人为必查对象，放射工作人员按机构在岗人数比例抽查：在岗人数≤5人的机构抽查100%，6-20人的机构抽查不少于50%，21人及以上的机构抽查不少于30%，且抽查总人数不低于15人/机构。三、考核组织与分工本次考核由市卫生健康委员会统一组织，成立放射诊疗规范化考核领导小组，组长由市卫生健康委分管医政医管与综合监督工作的副主任担任，成员包括市卫生健康委医政医管科、综合监督科、基层卫生健康科、职业健康处，以及市卫生健康综合行政执法支队、市医学影像质量控制中心、市职业病防治院相关负责人。具体分工如下：1.市卫生健康委：负责统筹考核工作，制定考核方案，组织协调各部门开展工作，通报考核结果，督促问题整改；2.市卫生健康综合行政执法支队：负责开展放射诊疗机构依法执业情况现场核查，对违法违规行为依法立案查处，汇总执法检查数据；3.市医学影像质量控制中心：负责制定放射诊疗质量控制考核标准，开展技术考核与质量评价，出具质量控制改进建议；4.市职业病防治院：负责提供放射工作人员职业健康管理、个人剂量监测、辐射防护检测数据，配合开展现场防护设施检测核查。各区县卫生健康委负责组织本辖区二级及以下放射诊疗机构的预考核，督促机构完成自查整改，配合市级考核组开展现场考核工作。四、考核时间安排本次考核分为四个阶段，具体时间安排如下：1.机构自查阶段：2026年3月1日-2026年4月30日。所有放射诊疗机构对照本方案考核标准完成全面自查，建立问题台账，制定整改措施，完成自主整改，于2026年4月25日前将《放射诊疗规范化考核自查表》加盖单位公章后报送至所在区县卫生健康委。逾期未报送自查表的机构，直接记为考核不合格。2.区县预考核阶段：2026年5月1日-2026年6月30日。各区县卫生健康委组织辖区内放射诊疗机构开展预考核，对机构自查整改情况进行现场核查，梳理辖区内存在的主要问题，督促机构再次整改，于2026年6月25日前将预考核结果汇总报送至市卫生健康委。3.市级现场考核阶段：2026年7月1日-2026年10月31日。市级考核组分批次对全市放射诊疗机构进行现场考核，其中三级医疗机构、独立影像中心、开展放射治疗的机构在2026年8月31日前完成考核，二级及以下医疗机构在2026年10月31日前完成考核。4.结果汇总与整改阶段：2026年11月1日-2026年12月15日。完成考核结果汇总、等级评定，通报考核结果，督促考核不合格机构完成整改，组织“回头看”核查。五、考核内容与评分标准本次考核总分为1000分，850分及以上为合格，700-849分为基本合格，700分以下为不合格，具体考核内容及评分标准如下：（一）依法执业管理（150分）1.放射诊疗许可证管理（40分）：核查《放射诊疗许可》是否在有效期内，项目范围与实际开展项目是否一致，共计20分；核查是否按照要求办理变更、校验手续，逾期未校验扣10分，变更事项未办理变更手续扣10分；核查许可证是否在诊疗场所醒目位置公示，未公示扣10分。2.建设项目管理（30分）：核查新建、改建、扩建放射诊疗建设项目是否完成职业病危害预评价、控制效果评价，未经预评价批复开工扣15分，未做控制效果评价扣15分；核查建设项目竣工验收是否合格，未验收投入使用扣10分。3.放射诊疗项目开展合规性（50分）：开展放射治疗的机构，核查是否具备相应的设备、人员、防护条件，不具备条件开展肿瘤放射治疗扣50分；开展介入放射学的机构，核查是否具备相应的影像引导设备、专用手术机房及防护设施，不具备条件开展扣30分；开展X射线影像诊断的机构，核查是否使用不具备资质的设备开展诊断，使用不合格设备扣20分；核查是否存在超出许可范围开展放射诊疗项目的情况，发现超范围开展扣50分。4.大型医用设备配置管理（30分）：配置PET-CT、伽玛刀、直线加速器等大型医用设备的机构，核查是否取得《大型医用设备配置许可证》，未取得配置许可证使用扣30分；设备操作人员是否取得相应资质，发现1名无资质操作人员操作扣10分，最高扣30分。（二）质量控制与安全管理（250分）1.管理组织与制度建设（50分）：是否设立放射诊疗质量控制与安全管理领导小组，明确专职管理人员，未设立组织扣20分，无专职管理人员扣15分；是否建立健全放射诊疗质量控制、设备质量检测、辐射防护、受检者防护、应急管理等核心制度，缺1项核心制度扣5分，最高扣20分；是否每年至少制定1次放射诊疗质量控制年度计划、开展1次内部质量控制审核，无年度计划扣10分，无内部审核记录扣10分。2.设备质量控制（120分）：开展放射治疗的机构：是否按要求对直线加速器输出剂量、楔形过滤、对称性等指标进行日检、周检、月检、年检，缺1次周期检测扣10分；是否委托有资质的机构每年开展1次设备性能检测，未开展检测扣40分，检测不合格仍在使用扣40分。开展介入放射学与普通X射线诊断的机构：CR、DR设备每季度开展1次图像质量评价，未开展扣20分；乳腺X射线机、CT设备每半年开展1次性能检测，未开展扣20分；所有放射设备均需取得法定计量部门出具的计量检定证书，设备检定证书过期或不合格，1台设备扣15分，最高扣60分。所有放射诊疗设备均需建立质量控制档案，记录检测维护情况，缺1台设备档案扣10分，最高扣40分。3.影像诊断质量控制（80分）：X射线影像诊断报告合格率要求达到95%以上，抽查20份最近3个月的诊断报告，不合格率每超出1个百分点扣2分；CT、MRI增强检查碘对比剂过敏反应应急预案是否健全，无预案扣20分，未开展应急演练扣10分；放射治疗靶区勾画、剂量计划符合率要求达到95%以上，抽查10份最近6个月的放射治疗计划，不符合1份扣8分，最高扣40分。（三）放射工作人员职业健康管理（200分）1.人员资质管理（50分）：所有放射工作人员均需取得《放射工作人员证》后方可上岗，抽查发现1名无资质人员上岗扣20分，1名人员证书过期扣10分，最高扣50分；开展放射治疗、核医学的医师是否取得相应类别的医师资格证书与执业证书，发现1名无资质医师操作扣20分；放射技术人员、物理师是否具备相应岗位资质，发现1名无资质人员扣10分，最高扣30分。2.职业健康监护（60分）：放射工作人员上岗前、在岗期间、离岗时均需进行职业健康检查，上岗前未检查不得上岗，发现1名未做上岗前检查人员扣10分；在岗期间每年进行1次职业健康检查，发现1人逾期未检查扣8分，1人检查结果异常未进行随访、调岗扣10分；职业健康检查档案一人一档，缺1人档案扣5分，最高扣60分。3.个人剂量监测管理（50分）：所有放射工作人员均需佩戴个人剂量计，每季度开展1次个人剂量监测，发现1人未按要求监测扣10分，发现1人佩戴不规范（如把剂量计带出工作场所、佩戴位置错误）扣5分；个人剂量监测结果超过1mSv/季度的，未开展调查、采取整改措施的，发现1起扣15分；个人剂量监测档案一人一档，缺1人档案扣5分，最高扣50分。4.防护培训管理（40分）：所有放射工作人员每年需参加不少于20学时的放射防护与法律法规培训，新上岗人员培训不少于40学时，发现1人未达到培训学时要求扣5分；培训考核不合格不得上岗，发现1名考核不合格人员上岗扣10分，最高扣40分。（四）放射防护与受检者权益保护（250分）1.工作场所防护（100分）：放射诊疗工作场所入口处是否设置醒目的电离辐射警告标志、工作状态指示灯，缺1处警告标志扣10分，缺1处指示灯扣10分；放射治疗机房、CT机房、介入手术室门机联锁装置是否正常运行，1处联锁装置失效扣20分；工作场所门口紧急停机按钮是否正常，1处按钮失效扣15分；委托有资质的机构每年开展1次工作场所辐射水平检测，未开展检测扣40分，检测结果不合格未整改扣40分；放射工作人员操作位空气比释动能率不超过2.5μSv/h，超出标准未整改的扣30分。2.个人防护用品配备与使用（80分）：按放射诊疗项目配备符合防护要求的铅衣、铅围脖、铅帽、铅眼镜、性腺防护围裙等防护用品，每缺1种必备防护用品扣15分；防护用品铅当量不符合国家标准要求，1件不合格扣10分，最高扣30分；对受检者非投照部位，特别是敏感器官（性腺、甲状腺、晶状体）是否进行屏蔽防护，抽查10名最近受检者的防护记录，发现1例未防护扣8分，最高扣40分；陪护人员进入机房是否佩戴防护用品，发现1例未防护扣5分，最高扣10分。3.受检者权益保护（70分）：对育龄妇女、孕妇检查前是否进行妊娠询问，未建立询问制度扣20分，发现1例未询问扣10分；对婴幼儿、青少年进行X射线检查，是否优先采用无辐射检查方法，发现不合理检查1例扣10分；实施放射治疗前是否进行多学科会诊，明确治疗方案，未开展会诊1例扣15分；是否建立放射检查资料共享制度，要求受检者重复检查的，未说明理由1例扣10分；不得将放射检查作为健康体检的常规项目，违规将X射线胸片列入普通入职、入学健康体检，发现违规扣30分。（五）应急管理（150分）1.应急预案制定（40分）：是否制定放射源丢失、辐射污染、超剂量照射等放射事件应急预案，缺1项应急预案扣20分，应急预案未明确处置流程、责任分工扣10分。2.应急物资储备（50分）：放射治疗机构、核医学机构是否储备辐射污染处置、应急个人防护物资，缺1类必备物资扣10分；应急物资过期未更换，1件过期扣5分，最高扣20分。3.应急演练与处置（60分）：每年至少开展1次放射事件应急演练，未开展演练扣30分，无演练记录、评估报告扣20分；发生放射事件未按规定及时上报卫生健康部门，瞒报、迟报直接考核不合格，并依法追究相关责任。六、考核方式本次考核采用“自查预核+现场核查+理论考试+技术操作考核+数据溯源”相结合的综合考核方式：1.自查预核：放射诊疗机构对照考核标准完成全面自查，形成自查报告与问题台账，各区县卫生健康委完成预核查，确认机构自查整改情况，出具预考核意见。2.现场核查：考核组通过查阅档案资料、现场查看、仪器抽检等方式，对考核内容逐项核查打分，重点核查许可证、建设项目档案、设备检测报告、职业健康档案、个人剂量监测报告等原始资料，现场抽查防护设施运行情况、防护用品配备情况。3.理论考试：对放射诊疗机构管理负责人抽查放射防护法律法规、放射诊疗管理规范相关知识，对抽查的放射工作人员抽查放射防护、质量控制相关知识，闭卷考试满分100分，计入总分，其中负责人考试占20分，放射工作人员平均成绩占30分，纳入总分计算。4.技术操作考核：对放射医师、放射技师分别考核影像操作规范、防护操作技能：X射线摄影操作考核曝光参数选择、受检者防护步骤，不合格扣10分/人；放射治疗物理师考核剂量校准操作，不合格扣20分/人；介入医师考核个人防护、受检者防护操作，不合格扣10分/人，所有技术操作考核成绩计入总分。5.数据溯源：考核组通过市卫生健康综合监督信息平台、市职业病防治院职业健康监测系统、市医学影像质控中心数据库，直接调取机构相关数据，对机构报送的数据进行核对，数据造假的，直接考核不合格。七、考核结果应用1.考核结果分为合格、基本合格、不合格三个等级，由市卫生健康委统一向社会公示，公示期为7个工作日，公示无异议后记入放射诊疗机构执业信用档案。2.考核合格的机构，予以通过放射诊疗许可证年度校验；连续两年考核合格的机构，在下一年度减少监督检查频次，由每年1次减少为每两年1次。3.考核为基本合格的机构，给予1个月的整改期限，整改完成后向所在区县卫生健康委申请复核，复核合格后方可通过校验，复核仍不合格的，按不合格处理。4.考核不合格的机构，给予2个月的整改期限，整改期间停止开展放射诊疗服务，整改完成后由市级考核组组织复核，复核合格的，恢复开展放射诊疗服务，复核仍不合格的，依法注销其《放射诊疗许可证》。5.考核中发现放射诊疗机构存在违法违规行为的，由市卫生健康综合行政执法支队依法给予行政处罚，存在重大安全隐患的，责令立即停止相关诊疗活动。6.放射诊疗机构考核结果纳入医疗机构评审、公立医院绩效考核、医学影像重