2026年病历书写规范

医护培训·20262026年病历书写规范解读与实操指南客观·真实·准确·及时·完整·规范2026年10月规范导览01规范总览与核心原则定位适用范围，吃透六大原则02病历内容书写实操门急诊住院各要素书写标准03电子病历与格式规范时限留痕与格式新要求04质控考核与法律风险常见错误与违规后果01规范总览与核心原则病历是医疗质量的核心载体明确规范定位，吃透六大核心原则病历的法律定位与保存期限病历是医疗质量安全的核心载体一经归档即转为病案，具有法律效力，是医疗纠纷处理、医保审核与科研教学的重要依据01病历概述定义与法律效力病历是医疗质量安全的核心载体构成：文字、符号、图表、影像、切片等资料总和范围：涵盖门急诊与住院全过程效力：一经归档即转为病案依据：医疗纠纷处理、医保审核、科研教学法律效力医保审核保存时限按病历类型与患者年龄分类门诊病历≥15年自最后一次就诊之日起住院病历≥30年自最后一次出院之日起未成年人住院病历15年出院之日起保存至成年后满15年15年30年未成年人15年适用范围与书写对象界清边界，方显规范——谁写、谁能写、谁负责—适用范围与书写对象适用边界资质分级管理机构范围全员覆盖适用于各级各类医疗机构中所有参与医疗活动的医务人员，含医师、护士、医技人员1全生命周期闭环管理覆盖病历的书写、修改、归档、保存、调阅等全生命周期管理2MDT协作学科共识诊疗需明确记录各学科意见及最终诊疗方案，参与医师均应签名确认3注册医师完整权限具有完整病历书写权限1实习、试用期人员审阅签名书写的病历须经本机构注册医务人员审阅、修改并签名2进修医务人员认定后书写由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历3六大核心原则六项原则贯穿病历书写全过程六项原则客观真实反映病情与诊疗经过，避免主观臆断真实严禁虚构、篡改、伪造、隐匿或销毁病历资料准确数据、时间、签名准确无误，术语规范及时按规定时限完成，抢救记录结束后按规定时间据实补记完整涵盖入院到出院全部医疗活动，层次分明规范使用规范术语与格式，字迹清晰，语句通顺，标点正确2026年新增要点本年度修订聚焦

可追溯、可核查、可问责，新增要点直接纳入质控考核与绩效管理3核心新增目标2新增管理要求同步与追溯病历书写与诊疗行为

同步完成，不得滞后，确保全流程

可追溯、可核查。逻辑与安全新增

逻辑清晰

与

安全可溯

两大要求，诊疗逻辑链条完整，电子病历全程留痕。ICD-11编码严格采用

ICD-11

编码术语，规范诊断顺序与表述，避免影响医保支付与医疗统计。隐私保护执行

最小可用原则，敏感信息隐去部分字段，病历质量与绩效、职称晋升直接挂钩。02病历内容书写实操每一处记录都经得起推敲门急诊与住院病历要素逐项落地主诉与现病史书写病史采集两大核心要素：主诉清晰，现病史有序主诉2项简明扼要概括就诊主要症状或体征及持续时间，一般不超过20字规范表述使用患者原话或规范化医学术语，避免使用诊断性术语现病史3项时间顺序按时间顺序记录疾病发生、发展、演变及诊疗过程内容要素包含起病情况、主要症状特点、伴随症状、病情发展、诊疗经过、一般情况变化动态变化体现疾病动态变化特征，避免笼统表述既往史与病史采集病史采集应完整连贯，避免遗漏关键临床信息系统完整采集，逐一核对既往疾病、过敏史等信息，为诊疗决策提供可靠依据书写示例：避免模糊表述，应具体如

上腹部隐痛3月，加重1周既往史系统记录既往疾病史、手术外伤史、输血史药物过敏史、预防接种史、系统回顾特别注明与现疾病相关的既往史新增要求个人史、婚育史、家族史根据病情需要记录新增社会心理信息记录：涵盖职业、家庭关系等要素体格检查记录规范体格检查记录须做到顺序系统、体征分明、数据可核查查体顺序5步01头颈→胸02胸→腹03腹→脊柱四肢04脊柱四肢→神经系统05神经系统记录要点5项各系统包含视、触、叩、听等基本检查方法的结果先记录阳性体征，再补充有鉴别意义的阴性体征生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）准确测量记录，注明单位，血压统一mmHg记录注明检查方法与体位，如腹部触诊注明仰卧位、屈膝位急危重患者必须包含生命体征数据诊断与治疗计划诊断书写诊断应尽可能明确，多个诊断按主次顺序排列。未明确诊断可使用"？"标注，或注明症状待查并附注意事项。处理意见与随访处理意见需写明用药名称、剂量、用法，检查项目需具体明确，复诊时间需清晰标注。药物名称使用通用名称，避免俗称或不规范缩写。随访监测方案需详细记录病情监测指标与复诊安排。诊断书写诊断应尽可能明确，多个诊断按主次顺序排列。未明确诊断可使用"？"标注，或注明症状待查并附注意事项。处理意见与随访处理意见需写明用药名称、剂量、用法，检查项目需具体明确，复诊时间需清晰标注。药物名称使用通用名称，避免俗称或不规范缩写。随访监测方案需详细记录病情监测指标与复诊安排。门急诊病历要点初诊病历3项记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史完整采集病史，作为诊断的基础依据记录阳性体征与必要阴性体征、辅助检查结果为鉴别诊断与后续诊疗提供证据支持明确诊断及治疗意见、医师签名确保责任明晰，记录完整可追溯复诊病历3项重点记录病情变化、治疗效果、新出现症状与体征动态追踪病情进展，及时更新判断分析上次检查结果，调整诊疗方案基于新证据优化治疗路径诊断改变需说明理由保证变更逻辑清晰、可核查急诊病历2项就诊时间精确至分钟，突出病情紧急性与处理及时性争分夺秒，突显急诊处置的时间敏感性详细记录抢救过程与用药情况留存完整的抢救轨迹与用药记录，便于复盘与质控住院病历与入院记录入院记录应在患者入院后24小时内

完成。入院记录是住院病历的核心起始文书，24小时内完成是法定书写时限。内容构成清单12+2项基本信息·主诉·现病史既往史·个人史·婚育史月经史·家族史体格检查·专科情况辅助检查结果·初步诊断新增：医保类型·紧急联系人信息医保类型紧急联系人信息书写要求2项现病史：按时间顺序描述起病情况、症状特点、病情演变与诊疗经过初步诊断：尽可能明确多个诊断按主次顺序排列病程记录时限要求各类记录须在规定时限内完成，超时记录将被追责。时限核心概要24小时入院、手术、出院、死亡记录均须在

24小时

内完成8小时首次病程记录须在入院后

8小时

内完成6小时抢救记录须在抢救结束后

6小时内

补记各记录类型完成时限记录类型完成时限入院记录入院后

24小时

内首次病程记录入院后

8小时

内日常病程记录（病危）每天至少

1次日常病程记录（病重）至少

2天1次日常病程记录（稳定）至少

3天1次抢救记录抢救结束后

6小时

内补记手术记录术后

24小时

内出院记录出院后

24小时

内死亡记录死亡后

24小时

内手术与知情同意书手术相关记录术前小结手术前完成，含病情、诊断、指征、术式、麻醉方式、注意事项手术记录术者或第一助手于术后

24小时内

完成术后首程术后

即刻

完成死亡讨论7天内

完成，分析直接死因与基础疾病知情同意书本人签署患者本人签署法定代理人不具备完全民事行为能力：法定代理人签字授权人员因病无法签字：授权人员签字抢救场景抢救且法定代理人无法及时签字：医疗机构负责人或授权负责人签字03电子病历与格式规范全流程留痕，全周期可溯时限、留痕、格式三大新要求电子病历时限与锁定电子病历与纸质病历具有同等法律效力，须符合国家电子病历系统功能规范与信息安全要求录入时限硬约束5项入院记录24小时内完成首次病程记录8小时内完成抢救记录抢救结束后6小时内据实补记手术记录术后24小时内由术者书写，特殊情况可由一助书写，术者审签出院记录、死亡记录24小时内完成系统功能电子病历系统应具备自动提醒与超时锁定功能修改留痕规范手写病历修改错字用

双线划改，保留原记录清楚可辨注明修改时间，修改人

签名严禁刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹电子病历修改保留修改痕迹：修改前内容、修改后内容、修改时间、修改人归档后原则上

严禁修改，确需修改须经医疗管理部门批准原内容后台必须

可追溯，不得物理删除格式与字体要求书写与字体要求书写工具蓝黑墨水、碳素墨水，复写资料可用蓝或黑色圆珠笔2026年新增字体门诊正文宋体小四号，住院正文宋体四号，标题统一黑体三号版式要求页边距

2.5cm行距固定

28磅段首空两格首次病程记录需单独占页电子病历结构化模板采用结构化模板，主诉、现病史、诊断等关键信息单独字段录入日期时间与签名规范日期与时间一律使用阿拉伯数字书写，采用

24小时制

记录门诊病历、急诊抢救记录精确至分钟，住院病历精确至小时严禁使用"大约""左右""今早""昨晚"等模糊时间词汇签名与权限需签署本人全名，电子签名符合《电子签名法》要求，经

CA认证

并显示姓名及职称严禁

代签、冒签上级医务人员有审查修改下级病历的责任，修改后需签署修改意见及签名04质控考核与法律风险病历瑕疵，责任到人常见错误、违规后果与质控要点常见书写错误错误清单对照自查，规避病历书写风险电子病历严禁直接复制其他患者病历内容而不核实修改01表述类错误主诉与术语主诉不规范：避免模糊表述，应具体如“上腹部隐痛3月，加重1周”。术语错误：禁用“心梗”等简称，应使用急性心肌梗死等规范术语。修改不当：禁止直接涂改，应采用双横线划改并签名确认。02规范类错误时间·签名·单位时间模糊：避免“上午就诊”，应注明具体时间。签名问题：进修医师不得单独签名，需经上级医师审核签字。单位混用：血压单位统一使用mmHg，禁用“千帕”。隐私保护与数据安全最小可用原则是2026年隐私保护新增的核心底线隐私保护与数据安全，最小可用原则贯穿全程严禁查阅1项未经授权查阅禁止未经授权查阅、复制、传播病历信息访问控制敏感信息1项身份证号、住址需隐去部分字段，严禁泄露字段脱敏系统权限3项分级访问按角色分级授权访问数据加密传输传输过程全程加密保护操作留痕所有操作全程留痕可追溯数据安全质控考核与违规后果以考核挂钩与追责后果收束全课，强化规范书写的紧迫性与责任意识从三级质控到考核问责，层层把关病历质量，违规必究。三级质控体系科室自查一线书写环节的把关专项检查重点环节定向核查院级评审全院质量的综合评定考核与责任病历质量直接与医务人员绩效