心肺复苏中肾上腺素的使用

心脏骤停用肾上腺素，不到1%人能活着离开医院？心肺复苏中肾上腺素的使用1/132018年7月18日，《新英格兰医学杂志》刊发了一项研究结果：院外心脏骤停在使用了肾上腺素后，只有不到1%的人能活着离开医院；即使幸存下来，发生严重脑损伤的几率也增加了2倍。此文一出，在医疗界引起轩然大波！心肺复苏中肾上腺素的使用2/13肾上腺素是最早应用血管活性药品之一，也是心肺复苏首选药品。那临床上碰到患者心跳骤停，肾上腺素真这么危险吗？即使肾上腺素能够增加颅脑及冠状动脉血流，但微循环经常是受损。一旦ROSC成功，血浆中过量肾上腺素将会引发心动过速（增加氧需求)及心律失常，比如室性心动过速、室颤（VF)。

心肺复苏中肾上腺素的使用3/13肾上腺素，因何被应用于心肺复苏?心脏骤停后，「内源性血管活性收缩物质」释放不足而失去自身血管调节作用。从冠脉循环的生理特点来看，动脉舒张压的高低及心脏舒张期的长短是影响冠脉血流最重要的两个因素。心外按压的主要目标就是实现早期冠脉血流的再灌注，但是心外按压所产生的心排量太低，仅为正常心搏排出量的10～20%、正常冠脉血流的5%及正常脑血流量的15%左右。显然，光靠心外按压，并不能保证心、脑等重要器官的血供需求。既然如此，何不考虑「外源性血管活性药物」？外源性血管活性药物可以降低远端大动脉的径流，增大体循环外周阻力，致主动脉舒张压增高，从而进一步提高冠脉灌注压。而肾上腺素能够直接兴奋α和β受体，心脏血管β1

受体兴奋，可使心肌收缩力加强，心率加快，心排血量增加，作用于冠脉上的β受体，引起冠脉舒张。正因如此,肾上腺素登上了心肺复苏抢救历史舞台。

心肺复苏中肾上腺素的使用4/13肾上腺素心肺复苏「成名史」今后多项研究也表明：主动脉舒张压低于40mmHg时，几乎全部复苏失败；维持在40mmHg以上。80%患者可复苏成功。同时，冠脉灌注压超出15mmHg时，心肺复苏成功率也随之增加。

Brown等经过脑区域血流测定，证实去氧肾上腺素不如肾上腺素造成血流增加幅度大;Jude等比较各种缩血管活性药品，发觉不论其剂量大小，肾上腺素所产生动静脉压力梯度最大，且除颤后室性心律失常发生率较去甲肾上腺素等低。

1906年，肾上腺素首次应用于心肺复苏。研究者GeorgeCrile明确提出:在心肺复苏过程中，应将患者舒张压维持在30～40mmHg水平以确保心肌有效灌注。

1963年，JosephS.Redding等经过动物心肺复苏试验发觉：单用肾上腺素或者肾上腺素与β受体阻滞剂联合使用均能够取得100%复苏成功，但若将α受体阻滞剂与肾上腺素联合使用则仅有27%复苏成功。肾上腺素即使兼具α和β受体兴奋作用药品，但在心肺复苏时，其增加心、脑血供作用主要是经过兴奋α受体产生作用。可相较其它纯α受体兴奋剂，肾上腺素心肺复苏效果更为显著。

心肺复苏中肾上腺素的使用5/13患者心跳骤停，肾上腺素何时给?AHA和欧洲复苏指南推荐:仅在第二次或第三次除颤无效后分别注射肾上腺素。当前已经有多项关于患者存活情况与肾上腺素给药时间关联临床研究。DonninoMW等经过分析25,095例初始为不可除颤心律院内心脏骤停成年患者，结果表明:使用第一剂肾上腺素中位时间为3分钟，伴随肾上腺素间隔时间增加，患者出院存活率和神经系统预后均逐步下降AndersenLW等研究表明:在首次除颤2分钟内给予肾上腺素患者，可能造成生存率下降。早期使用肾上腺素还与自主循环恢复几率降低以及器官功效良好结局降低相关。除了颅脑和冠状动脉微循环血流降低外，在心脏骤停前几分钟内过早给药，肾上腺素引发心肌需氧量增加可能也是有害。

日本一项研究观察研究，依据肾上腺素不一样给药时间，将20420名应用肾上腺素院外心脏骤停患者分成四组，早期肾上腺素组（5～18分钟)，中期肾上腺素组（19～23分钟)，晚期肾上腺素组（24～29分钟)和极晚期肾上腺素组（30～62分钟)。结果表明：与晚期肾上腺素组相比，早期组患者CPC1-2级恢复率最高，其次是中期组，而极晚期组患者神经系统结局是最差。

心肺复苏中肾上腺素的使用6/13肾上腺素「标准」剂量是多少?20世纪50～60年代是心肺复苏研究的初始阶段，并没有所谓标准剂量的基础研究。1961～1968年，ReddingJS和PearsonJW在动物实验中尝试注射0.5～1mg的肾上腺素，并取得了相当大的突破。当1973年美国心脏学会在制定规范指南时，也沿用了这一剂量。但在20世纪80年代，国内外学者陆续报道了标准剂量无效时，给予大剂量肾上腺素心肺复苏成功的案例。有学者认为：心脏骤停后，随着组织缺氧的延长，肾上腺素能受体功能恶化，敏感性降低，需要更大剂量的肾上腺素才能激活。1992年，心肺复苏指南在推荐首先使用肾上腺素1mg标准剂量，同时接受了更大剂量的给予意见，以递增剂量（1mg、3mg、5mg……）或者采用中间剂量5mg，或依照体重标准的大剂量（0.1mg/kg）。指南如此推荐也是历史上第一次当前指南推荐用于心脏骤停复苏肾上腺素推荐用量为每3～5min静脉注射1mg。心肺复苏中肾上腺素的使用7/13大剂量肾上腺素给药方法有3种:即使大剂量肾上腺素能够提升心肺复苏自主循环恢复率,但大剂量肾上腺素并不能明确提升心肺复苏患者存活率以及降低中枢神经系统损害发生率。

首剂就给予大剂量,以后则以相同剂量重复使用连续法首剂给予标准剂量，若无效则从第二剂开始以比上一剂1倍剂量使用;倍增法首剂给予标准剂量,从第二剂开始以比上一剂增加2mg剂量使用。

递增法心肺复苏中肾上腺素的使用8/13提议按推荐剂量使用,理由有三这么能够使心脏骤停发生时间短、肾上腺素能受体依然敏感患者尽可能防止盲目大剂量应用肾上腺素带来副作用。1大剂量肾上腺素强烈激动β1受体能够加大心肌做功，增加心肌耗氧量，产生恶性心律失常，降低心内膜下血供，以及复苏后轻易产生心功效不全;2肾上腺素亦能够提升Na-K-ATP酶活性使骨骼肌产生过量乳酸,不利于预后。

3心肺复苏中肾上腺素的使用9/13肾上腺素给药间隔是多久?早期相关肾上腺素动物试验结果显示,肾上腺素对心律、血压及主动脉舒张压峰值作用时间为静脉注射后1.5～2min,通常5～6min代谢衰竭,所以,选择间隔3～5min给药,这一标准一直延用至今心肺复苏中肾上腺素的使用10/13近年一项系统评价中,将肾上腺素平均给药间隔定义为初始肾上腺素给药时间和复苏终点之间时间除以首次给药后接收肾上腺素总剂量。与平均给药间隔4～5分钟相比,给药间隔越长患者出院存活率越高。这与台湾一项小型单中心研究结果相一致,也一样发觉肾上腺素给药间隔缩短与临床不良结局相关。

年HoymeDB等经过分析1630例院内心脏骤停儿童,将平均给药间隔分为1～5min,5～8min和8～10min组。结果显示,与1～5min给药间隔相比,5～8min和8～10min给药间隔组出院存活率更高,分别为1～5min给药间隔组1.81和2.64倍。从临床观察结果来看,肾上腺素给药间隔既不能太早也不能太晚,但这也仅限于观察性研究,证据级别还不够充分,所以,指南还是基于当年动物试验结果,推荐每3～5min给药。

心肺复苏中肾上腺素的使用11/13BLS和ACLS（使用肾上腺素)结果对比差异？Olasveengen等人对ACLS中是否使用肾上腺素进行了评价，发觉肾上腺素治疗组ROSC百分比高于不接收肾上腺素组(40%vs25%)，肾上腺素组住院率确实更高，但不幸是，基于研究结果来看，出院存活率与神经功效恢复结果是大致一样。Sanghavi等人公布一项观察性队列研究，纳入了3患者，分为BLS组与ACLS组。结果BLS组出院存活率更高(13.1%比9.2%)，90天存活率更长，神经功效更加好。

心肺复苏中肾上腺素的使用12/13结论早期使用肾上腺素比延迟使用能带来更加好临床预后，但对于初始为可除颤心律患者，在首次除颤2分钟内给予肾上腺素可能是有害。大剂量肾上腺