医院DRG付费培训课件

医院管理·培训医院DRG付费培训读懂分组·填对首页·管好成本2026年课程导览01改革背景与核心机制从按项目付费到按病种打包02分组方案与结算规则病组怎么分、钱怎么算03病案编码与主要诊断临床如何填对首页选对主诊断04医院应对与成本管控从控费到精细化运营改革背景与核心机制从为治疗过程付费，到为治疗结果付费01按项目付费催生过度医疗医保长期按项目付费，检查、耗材做得越多，医院收入越高，客观上激励过度医疗，医务人员的技术劳务价值反而难以体现。1问题：按项目付费的激励扭曲医保长期按项目付费，做的项目越多、收入越高，客观上激励过度医疗，医务人员的技术劳务价值反而难以体现。2数据：卫生总费用持续攀升卫生总费用从2000年

4586.63亿元

增至2021年

76844.99亿元，年均增长

14.36%，跑得比经济增长还快，医保基金安全与患者负担持续承压。3转向：付费逻辑的扭转DRG改革的初衷，正是把付费逻辑从「按治疗过程」扭转为「按治疗结果」。DRG改革的初衷，正是把付费逻辑从「按治疗过程」扭转为「按治疗结果」——按治疗结果付费，激励合理诊疗。从试点到全面落地的演进2019·起点试点启动30个城市开展DRG付费国家试点6月确定试点范围，正式启动国家层面DRG付费探索。2021·提速三年行动计划2025年底

覆盖所有符合条件的住院服务医疗机构11月发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。2025·规范规范化新阶段按病种付费人次占比91.8%占医保出院总人次8月出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》。2026·深化分组方案升级3.0版首次明确基层病种推动「同病同付」9月2日发布

3.0版分组方案。打包付费的核心逻辑支付机制：同病组打包结账，超支自担、结余留用超支超过支付标准的部分由医院自行承担，医保不再为超出部分买单，成本压力直接传导至医疗机构。结余低于支付标准的结余部分可留用，为医院合理节约成本保留激励空间。成本中心药品和耗材从「利润中心」变为「成本中心」，其使用直接决定科室盈亏。精准诊疗诊疗行为必须更规范、更精准，临床路径与病案编码质量成为控费关键抓手。一组对比：脑血栓介入溶栓不伴合并症医保支付

15870元合并糖尿病支付

23153元差额差额

7283元，体现合并症对资源消耗的影响，合并症编码直接关联医保支付水平。分组方案与结算规则病组怎么分，钱就怎么算02病组如何层层分组第1步先期分组按主要诊断归入初步组›第2步主诊断大类归入MDC主类›第3步ADRG进入核心分组›第4步DRG细分落最终病组DRG编码结构第一位字母26个主诊断大类（MDC）第二位字母区分外科、非手术室手术与内科组第三位数字顺序码第四位数字标记合并症与伴随病情况第四位数字含义1伴严重合并症3伴一般合并症5不伴7死亡或转院3.0版核心分组ADRG492个病组、细分组

825个病组，较2.0版进一步细化老年、儿童等特殊群体。权重与费率决定支付标准实际成本高于标准即亏损——同一诊断支付额度相对稳定基准权重测算病组例均费用

÷

所有病组例均费用近三年数据按

7:2:1

由近至远测算支付标准公式基准权重

×

基础费率

×

等级系数

×

激励系数等级约束同级病组下级医疗机构等级系数原则上不得高于上一级CMI加成高于均值CMI

高于同级别均值→获得系数加成引导引导收治复杂病例特殊病例的结算通道高高倍率病例住院总费用高于病组均费用

2.0倍结算方式按项目折合点数结算低低倍率病例住院总费用低于病组均费用

0.4倍结算方式同样按项目折合点数结算QYQY组定义主要诊断与主要手术不匹配的病例归组该类病例归入QY组议特例单议适用费用极高、住院超过

60天

等特殊重症流程申请专家评审，通过后按项目付费上限数量通常不超过总病例数的

5%病案编码与主要诊断首页填对，分组才对03主要诊断选择的核心原则主诊断决定病例入组，必须同时满足：导致本次住院、资源消耗最多、诊疗影响最大。主要诊断是病案入组的决定因素，须同时满足：导致本次住院、资源消耗最多、诊疗影响最大。明确特异性特异性优先选「急性阑尾炎伴穿孔」，不选笼统的「腹痛」。治疗终点决定性治疗住院期间做了决定性治疗的疾病，列为主诊断。优先级急症优先急症优先于慢性病，原发病优先于症状。例：肺癌导致呼吸困难入院，选肺癌，不选呼吸困难。特殊场景的选择实务主诊断规范术后再入院以并发症为主要诊断，而非原手术疾病。肿瘤患者仅治疗相关贫血时选「肿瘤引起的贫血」；多个恶性肿瘤按恶性程度高低排序书写。产科以分娩结局或妊娠并发症为主诊断。主诊断禁忌已治愈的既往疾病，不能充当主要诊断。写着「待查」的疑似诊断，不能充当主要诊断。主要诊断须与主要手术操作逻辑一致——诊断写胆囊结石，手术就应对应胆囊切除。编码转化的关键环节临床书写自然语言，经临床版与医保版编码转换后进入分组器。临床书写自然语言诊断医生写自然语言诊断，进入编码流程。临床版编码病案科按临床版

ICD-10

与

ICD-9-CM-3

编码。对照转换经对照表一对一转成医保版，进入分组器。入组风险环节偏移任何环节偏移都可能导致入组偏差。诊断要求首页诊断必须具体、完整，避免笼统描述。细化要求避免「肺部感染」这类描述，应细化到病原体层面。上传时限分组依据病案首页是DRG分组的唯一依据。信息要求主要诊断、其他诊断与手术操作信息必须透明可支撑。上传时限清单须在患者出院结算后

10个自然日

内上传医保信息平台。10个自然日常见编码错误与陷阱首页填报四类典型偏差，是分组质量的主要风险源。填对首页，是从源头保障分组质量。主要诊断选错80%以上的肿瘤编码问题，是最高频偏差。其他诊断漏编多发伤、复合伤、老年慢性病急性发作、多部位烧伤最易遗漏合并症。手术操作编偏入路方式与术式方法排列组合复杂，编全编准难度大。首页与病案不一致首页写「消化道早癌」，病理报告却是炎性病变，直接误导编码。医院应对与成本管控从做大收入，到管好成本04算清病种成本账DRG付费下从做大收入转向管好成本，以全成本核算和病组筛选实现精细管控。收入锁定，成本定盈亏DRG付费下超支自负、结余留用必须从做大收入转向管好成本三级分摊摸清底数建立「病种—科室—项目」全成本体系逐项核算药品、耗材、人力与设备折旧每月筛两类病组持续亏损盯紧费用消耗指数与时间消耗指数异常病例高容量亏损排查过度医疗或资源不足双向改进盈利病例经验标准化亏损病例原因逐条拆解，形成可复制的改进模板流程再造与绩效转型从流程、绩效、岗位三线入手，控制隐性浪费并落地成本管控。隐性浪费4项等待检查无效等待床位闲置床位耗材积压耗材非必要复查复查流程再造3项压缩无效等待打破科室壁垒全院一张床床位统一调度严控支出药品耗材与后勤支出绩效转型2项激励节约与效率从「激励创收」改为「激励节约与效率」盈利奖励、亏损扣罚与质量、效率、成本挂钩，不再与收入挂钩岗位协同3项临床医生掌握病案首页填写与临床路径执行编码员吃透ICD与入组逻辑财务人员学会病种成本核算合规底线与未来方向从考核、行为、监管、政策四维划清DRG规范边界。读懂规则、规范诊疗，是临床在新付费时代最稳妥的立足点。一·考核红线不得挂钩绩效支付标准≠考核限额DRG病组支付标准不得作为限额考核科室或医务人员，不得与绩效分配挂钩。二·行为禁区明令禁止四类行为规范编码·回归诊疗编码高套、低指征入院、转嫁费用、推诿病人，均被明令禁止。三·监管方式智能监管全程覆盖事前·事中·事后医保依托智能监管