《18F-FDG PETCT EANM肿瘤成像程序指南3.0版》更新解读

《18F-FDGPETCTEANM肿瘤成像程序指南3.0版》更新解读【摘要】18F-FDGPET/CT作为肿瘤诊疗领域中一项重要影像学检查，其规范化和标准化对临床应用至关重要。2025年欧洲核医学学会发布《18F-FDGPET/CTEANM肿瘤成像程序指南3.0版》，在延续2015年2.0版标准化框架基础上完成更新：细化肿瘤显像适应证与检查时机；完善患者准备与糖尿病管理；优化孕哺期特殊人群辐射防护原则；补充数字PET与长轴设备差异化给药活度；推行EARL2重建标准并建立图像质控闭环；完善定量参数体系，新增肿瘤-肝脏比值指标；统一报告质控标准，并进一步强调多中心定量结果的可重复性和可比性。【关键词】正电子发射断层摄影术；体层摄影术，X线计算机；氟代脱氧葡萄糖F18；肿瘤；EANM指南；操作流程；解读18F-FDGPET/CT融合功能代谢信息与解剖结构信息，已成为肿瘤诊断、分期、再分期、疗效评价、预后评估及放疗计划制订中的重要影像学工具[1-10]。PET作为一种定量成像技术，其检查结果受到设备性能、患者准备、扫描参数、图像重建方式以及定量分析方法等多种因素影响，其检查准确性和精确度高度依赖规范化、标准化操作流程。欧洲核医学学会（EuropeanAssociationofNuclearMedicine，EANM）发布的PET/CT肿瘤显像操作指南（以下简称“指南”），旨在规范¹⁸F-FDGPET/CT在肿瘤患者中的适应证选择、检查实施与图像解读，为全球临床实践提供统一标准化依据。EANM指南1.0版（2010）奠定了¹⁸F-FDGPET/CT肿瘤显像的全球标准化基础；EANM指南2.0版（2015）在此基础上，进一步聚焦定量数据的准确性与可比性，持续推动该技术在肿瘤诊疗中的标准化、规范化进程[11]。此后10年间，PET/CT技术在硬件设备、重建算法、定量分析和多中心质控方面持续发展，数字PET/CT、长轴向视野系统、时间飞行技术和点扩散函数重建等技术逐渐进入临床应用。在此背景下，EANM于2025年发布《18F-FDGPET/CTEANM肿瘤成像程序指南3.0版》（以下简称“EANM3.0版”），整合最新技术进展与临床证据，为肿瘤分子影像的精准定量提供规范化指引，进一步规范患者准备、FDG给药活度、图像重建、定量指标和报告流程，以提升¹⁸F-FDGPET/CT定量结果的可重复性和跨中心可比性[12]。本文旨在解读EANM3.0版指南的更新要点，探讨这些更新对临床实践的指导意义和潜在影响，为相关工作者提供精准实践参考，助力¹⁸F-FDGPET/CT在肿瘤诊疗中的标准化应用。1检查适应证与检查时机1.1适应证细化更新与EANM2.0版指南相比，EANM3.0版指南在原有适应证基础上做深化补充。EANM3.0版指南更突出该检查在肿瘤分期与再分期、早期疗效监测、预后评估及治疗反应预测方面的作用，原有复发监测、治疗后残留病灶鉴别、活检靶区选择、放疗计划辅助等应用场景全部保留，其中预后评估与治疗疗效预测单独列为一项适应证。EANM3.0版指南对各类临床场景的适应证进一步细化：在其他影像学检查中提示治疗后异常残留时，可借助PET/CT区分残余肿瘤组织与治疗后纤维化、坏死组织；针对肿瘤标志物升高、高度怀疑复发患者，该检查作为优先筛查方法；用于活检定位时，优先选取代谢活性最高区域，提升活检阳性率。此外，EANM3.0版指南继续确认18F-FDGPET/CT在放疗计划制订中的价值[13]。1.2局限性与非适用场景EANM3.0版指南延续了EANM2.0版关于脑转移评估局限性的表述：由于脑组织存在较高生理性18F-FDG摄取，18F-FDGPET/CT不适于脑转移瘤初始检出或排除；如需脑部评估，应结合专门脑显像方案或其他影像学方法。EANM3.0版指南明确其重点为肿瘤全身¹⁸F-FDGPET/CT显像，感染与炎症、心脏病学、脑显像、其他PET示踪剂及PET/MR等内容应参考相应专项指南。1.3各类治疗后标准检查间隔对于检查时机，EANM3.0版指南在延续EANM2.0版建议的基础上，对以下机制和适用范围进行补充说明：化疗后建议至少间隔10d，如无法满足，应尽量推迟至下一治疗周期前，以减少化疗后炎症效应和巨噬细胞浸润对图像解读的影响[12]。放疗后评估建议等待2~3个月；术后如主要评估术区或邻近引流淋巴结，应至少延迟6周以降低术后炎症导致的假阳性摄取[12]；使用粒细胞集落刺激因子或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子后骨髓摄取增高可持续超过2周[12]，需在预约和解读时予以考虑。2患者准备与糖尿病患者管理2.1血糖控制标准血糖控制是18F-FDGPET/CT检查前准备的核心环节。EANM3.0版指南延续了EANM2.0版关于常规临床检查血糖<11mmol/L（约200mg/dl）的推荐，同时将需要标准化摄取值（SUV）定量的研究或临床场景与常规检查进一步区分：对于依赖SUV的定量研究，血糖上限通常可设为7.0~8.3mmol/L，并应由研究方案或机构操作规范预先定义。2.2非糖尿病患者标准化准备流程EANM3.0版指南延续了EANM2.0版关于非糖尿病患者准备的基本原则，包括禁食、充分水化、避免咖啡因饮料、停用含葡萄糖静脉输液、保暖、避免剧烈运动及检查前排尿等。EANM3.0版指南进一步将非糖尿病患者禁食要求表述为至少4h、理想6h，以更好地维持低血糖和低胰岛素状态。对于心脏或邻近心肌病灶的评估，可根据需要采用低碳水饮食，以降低心肌生理性摄取。2.3糖尿病患者检查前准备的更新糖尿病患者准备是EANM3.0版指南的重要更新之一。针对2型糖尿病患者，¹⁸F-FDGPET/CT检查建议安排在临近中午时段。各类降糖药物的检查前管理要求如下：虽然指南建议如不注射碘对比剂时，二甲双胍可正常服用，但仍需要考虑到二甲双胍可导致肠道大量滞留FDG、干扰图像判读[14]，因此建议检查前暂停服用二甲双胍以减轻肠道放射性摄取伪影；磺脲类药物（如格列齐特）禁食期间暂停服用，待检查完成、恢复饮食后再补服；格列奈类（如瑞格列奈）、格列酮类（如吡格列酮）、格列汀类（如西格列汀）以及格列汀联合阿卡波糖复方制剂，均遵循与磺脲类相同的停药原则。尽管指南提出钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（如达格列净）与胰高血糖素样肽-1受体激动剂（如司美格鲁肽）无需检查前停药，在保证患者充分水化的前提下可正常服用，但最新研究提示司美格鲁肽可能导致肌肉和心肌FDG摄取异常增高，影响PET/CT图像解读，甚至掩盖病灶，因此需结合用药史谨慎解读[15-16]。与EANM2.0版相比，EANM3.0版指南对临时胰岛素降糖的态度更加保守，不建议为降低血糖而临时给予胰岛素，因为胰岛素可改变18F-FDG的药代动力学和体内分布，导致肌肉摄取增加并影响病灶与背景的对比[15]。对于血糖略高于阈值患者，可进行水化、适当活动和动态复测处理。针对1型糖尿病及接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者，需根据胰岛素使用类型制订个体化检查方案。对于使用中效基础胰岛素或预混胰岛素患者，其中2型糖尿病患者可于检查当日早晨暂停注射胰岛素，空腹完成扫描后，再注射常规剂量的60%；而1型糖尿病患者采用该类胰岛素方案时，需在当日上午10点前完成扫描，避免因胰岛素中断导致血糖骤升。对于使用每日1次基础胰岛素患者，若日常为早晨给药，检查当日需暂停给药，待扫描完成后再注射常规剂量；若日常为晚间给药，则可维持原给药方案并按标准流程开展扫描，其中2型糖尿病患者若存在空腹低血糖风险，可将基础胰岛素剂量减至常规剂量的80%。针对使用每周1次基础胰岛素患者，应尽量将扫描时间安排在上次给药后第6天或第7天，且所有患者扫描当日早晨均需暂停使用短效胰岛素，待检查完成后方可注射。对于采用胰岛素泵等持续胰岛素输注方式患者，建议将PET/CT检查安排在清晨，检查期间需维持胰岛素泵基础输注水平以保障血糖平稳，待扫描完成后，即可恢复常规胰岛素输注量并进食早餐。3特殊人群与辐射剂量3.1妊娠期患者检查风险管控对于疑似或已知妊娠患者，EANM2.0版与EANM3.0版指南均强调应权衡检查获益与胎儿辐射风险；在存在疑问且非急诊情况下，为避免排卵后10d高受孕风险窗口期，应遵循10日法原则，即自末次月经首日至第10天间进行PET/CT检查。对于妊娠期患者，EANM3.0版指南在原有获益-风险权衡原则基础上进一步补充了低剂量策略：当PET检查确有必要时，可采用超低注射活度、延长扫描时间以及超低剂量CT衰减校正；如条件允许，可优先考虑长轴向视野PET/CT系统，以尽可能减少胎儿辐射暴露[12]。3.2哺乳期母婴接触管理更新哺乳期管理也是EANM3.0版指南更新要点之一。国际辐射防护委员会不推荐因18F-FDG给药而中断哺乳，因为乳汁中FDG排泄量很少；但由于哺乳期乳腺可摄取FDG，为减少婴儿接受来自母体的外照射，EANM3.0版指南建议注射后限制母婴密切接触4h，较EANM2.0版建议的12h明显缩短。上述4h管控建议与我国国家职业卫生标准（GBZ120—2020）一致，即接受18F-FDG检查后建议中断哺乳4h，该时限制订同时兼顾两方面风险：放射性药物经母乳摄入造成婴幼儿内照射，以及母体与婴儿近距离接触引发外照射。此外，EANM3.0版指南建议注射18F-FDG前哺乳，以最大限度延长注射与下次喂奶之间的间隔时间。照护者可采用奶瓶喂养婴儿，以减少母婴近距离接触。4设备性能、活度优化与图像重建4.1不同机型FDG给药活度差异化标准EANM3.0版指南适配技术更新迭代，补充数字PET与长轴向视野（>35cm）设备的差异化活度标准：因长轴PET/CT设备灵敏度显著提升，推荐遵循欧洲核医学协会研究实验室（EANMResearchLtd.Standards，EARL）优化流程降低给药活度[17]，该低活度给药方案仅针对长轴向视野高灵敏度PET/CT设备，对于国内基层医疗机构广泛配置的传统常规轴向视野PET/CT设备，不可直接套用。对于儿童和青少年，FDG给药活度仍应遵循EANM或美国核医学与分子影像学会儿科放射性药物给药建议[18]及我国限值。我国18F-FDG给药活度依据国家职业卫生标准GBZ120—2020以及中华医学会核医学分会等发布的团体标准T/CIRA72-2024《全身PET/CT设备显像操作规范》：常规轴向视野设备应严格遵循国内标准的给药剂量，若受检者给药活度受限，可通过适度延长PET采集时长保障图像质量。长轴向视野或高灵敏度系统为进一步降低儿童和胎儿辐射剂量提供了可能，但目前证据尚不足以形成统一推荐，仍需结合设备性能、图像质量和临床问题进行个体化优化。4.2EARL2定量重建规范与淋巴瘤特殊要求在重建参数方面，矩阵、缩放因子、滤波和其他重建设置应根据不同设备和软件平台进行选择，以确保重建图像符合EARL2定量性能标准。对于视觉评估，还可额外重建出侧重病灶检出优化的图像。但定量分析应基于符合相应性能标准的重建序列。EARL2是目前推荐的优选性能标准[19]，尤其适用于多中心研究和定量比较，但不作为所有临床场景中的强制性标准。EANM2.0版指南已对重建体素大小、空间滤波、点扩散函数重建和EARL合规重建作出规范；EANM3.0版指南则进一步将定量性能标准更新至以EARL2为优选标准，并结合数字PET/CT和长轴向视野系统的发展，对定量重建和多中心可比性提出更高要求。同时要求多中心研究、疗效评估等定量场景必须采用EARL2合规重建，提升SUV、肿瘤代谢体积等参数的可重复性与跨机构可比性，解决传统重建差异导致的定量偏差问题。值得注意的是，EARL2定量标准于2019年发布，其性能阈值与校准流程主要基于当时主流的常规轴向视野PET/CT设备设定。随着近年点扩散函数重建、深度学习图像重建等新型重建算法的广泛临床应用，以及高灵敏度数字PET、长轴向视野系统的逐步普及，该标准对前沿技术的适配性已引发行业内讨论与争议。一方面，EARL2通过统一空间分辨率与定量恢复系数范围实现跨设备结果可比，但客观上限制了高分辨率重建算法的性能发挥，部分新型设备为满足合规标准需牺牲部分图像分辨率与小病灶检出能力；另一方面，目前该标准尚未针对长轴向视野PET、全数字PET等新一代设备形成专门的校准方案与性能阈值，不同厂商的私有重建算法也难以完全纳入统一标准化框架，是目前EARL体系尚未完全解决的问题。此外，EARL2合规重建需定期开展体模校准与参数调试，对基层机构的技术能力与质控成本要求较高，这也是其在临床常规场景全面推广的主要制约因素，与EANM3.0版指南“不强制所有临床场景使用”的定位相契合。此外，淋巴瘤疗效评价不能简单“一刀切”改用EARL2。Deauville评分为半定量视觉评分工具，其疗效判定分界值来源于既往基于EARL1重建的临床试验数据[10,20]；EARL2因点扩散函数重建会提升图像空间分辨能力，可在病灶真实代谢水平不变的情况下，增大病灶与肝脏本底的视觉对比度，造成Deauville评分假性抬高，带来疗效误判风险。因此指南允许淋巴瘤Deauville疗效判读沿用EARL1重建，以保证与历史证据基线匹配。4.3图像伪影识别与全流程质控闭环在图像伪影与质控闭环方面，EANM3.0版指南强调，18F-FDGPET图像应同时提供衰减校正和非衰减校正图像，以便识别CT衰减校正相关伪影、金属植入物、患者运动和PET/CT配准误差。对于金属植入物附近、截断伪影区域或对比剂高浓度区域异常摄取，应结合非衰减校正图像进行核查。多中心定量研究还应重视活度剂与PET/CT系统的时钟同步，以保证SUV等定量参数的准确性和可比性。5定量指标、报告与质控5.1SUV与瘦体重标准化摄取值（standardizeduptakevaluelean，SUL）¹⁸F-FDGPET/CT定量指标是肿瘤预后评估、疗效监测及个体化治疗方案制订的核心依据，其标准化水平直接影响多中心研究的一致性、临床疗效评估准确性及预后预测可靠性。EANM2.0版指南以SUV和SUL为核心定量指标，EANM3.0版指南延续2.0版关于SUL的推荐：在治疗过程中患者体重发生明显变化时，SUL较体重归一化SUV更适合用于疗效评价。由于SUL采用瘦体重校正，受体重波动影响相对较小，因此在纵向疗效监测中具有一定优势[21]。EANM3.0版指南进一步强调SUVpeak与SULpeak的定量价值。SUVmax与SULmax代表单个最高摄取体素，容易受到图像噪声、重建参数和体素波动影响；SUVpeak与SULpeak则基于1.0ml球形容积感兴趣区（volumeofinterest，VOI）平均摄取值，较最大值指标更稳定，尤其适合不同设备、多中心和疗效监测。因此，在需要进行定量评价或多中心比较时，建议在SUVmax与SULmax之外同时关注SUVpeak与SULpeak。针对各类定量指标的VOI勾画，EANM3.0版指南做出统一规范以保障跨中心结果可比性。SUVmax与SULmax需基于原始重建图像测量，对应病灶内摄取最高的单个体素，测量前不得对图像进行重组、重采样或平滑等额外后处理。SUVpeak与SULpeak采用容积固定为1.0ml的标准球形VOI计算，需将其置于病灶代谢活性最高区域使球内平均摄取最大化；其位置多与SUVmax重合但并非完全一致，因受图像噪声影响更小，定量稳定性优于最大值指标。对于肿瘤代谢体积与病灶糖酵解总量两类衍生参数，指南认可其预后及疗效预测价值，建议有条件时常规报告。肿瘤代谢体积为病灶VOI的体积（多发病灶为体积总和），病灶糖酵解总量由VOI平均摄取值与肿瘤代谢体积相乘得到，报告时需明确标注勾画方法。勾画方式上，41%SUVmax固定阈值法应用最广，适用于肿瘤-本底比值高、摄取均匀的病灶；受噪声、摄取不均等因素限制时，可改用更高百分比阈值或固定SUV阈值，其中侵袭性淋巴瘤基线评估推荐采用绝对阈值≥4.0且最小病灶体积为3ml。所有半自动及人工智能生成的VOI均需经视觉核查，邻近高生理摄取区域或低摄取病灶的自动勾画结果易出现偏差，需辅以手动校正；用于放疗靶区勾画时，需对分割方法与结果执行严格质控。5.2新增补充定量指标肿瘤-肝脏比值（tumor-to-liverratio，TLR）EANM3.0版指南新增对TLR的推荐性说明。TLR可通过将病灶摄取归一化，在一定程度上减少给药活度、体重、时间同步和系统校准等技术因素造成的误差[22]。指南建议TLR统一以病灶SUVpeak与肝脏3cm球形VOI的SUVmean比值进行计算。其中肝脏参照VOI建议放置于肝右叶下段，勾画过程结合CT图像避开肝内大血管、包膜及局灶性病变。值得重视的是，对于弥漫性脂肪肝、多发肝转移瘤人群，难以获取均质、无病变的肝实质作为参照，机械套用TLR测量方案易引入额外定量偏差。当患者肝脏广泛转移时，可改用胸降主动脉中心设置圆柱形VOI（直径1cm、长轴2cm，平行于降主动脉走行），勾画时需注意避开主动脉壁[23]。同时肝脏摄取本身也受多种技术因素和生理因素影响，因此不应将TLR简单视为比SUV和SUL更可靠的替代指标，而应作为补充定量参数使用。需要注意的是，Deauville评分目前仍基于病灶与肝脏及纵隔血池SUVmax的比较。5.3标准化报告书写与质控参考阈值EANM3.0版指南延续肝脏SULmean1.0~2.2和纵隔血池SULmean1.2作为定量质控参考。若肝脏SUL或SUV明显超出预期范围，应考虑注射剂量、18F-FDG外渗、摄取时间、系统校准、图像重建及患者生理学因素等可能影响，并在报告中说明定量分析的不确定性。EANM3.0版指南继续强调，18F-FDGPET/CT报告应围绕临床问题展开，并记录血糖、注射活度、摄取时间、扫描范围、CT类型、对比剂使用、图像质量和影响定量结果的技术或生物学因素。对于治疗后随访，报告格式应尽量与基线检查保持一致，并明确是否出现新病灶、代谢进展、混合反应或不确定病灶。对可能影响治疗决策的不确定病灶，建议结合临床资料、其他影像学检查和多学科讨论进行综合判断。6总结与展望总之，EANM3.0版指南的核心更新并非单一适应证扩展，而是在数字PET/CT、长轴向视野系统和多中心定量研究快速发展的背景下，进一步规范患者准备、糖尿病管理、FDG给药活度、图像重建、定量指标和报告流程。EANM3.0版指南强调通过EARL2等性能标准、TLR等定量指标规范化以及报告和质控流程完善，使18F-FDGPET/CT从“可定量”进一步走向“可比较、可复现、可疗效评价和预后预测”。参考文献[1]VorsterM,SathekgeM.18F-FDGPET/CTforpredictionofresponseinbreastcancer[J].SeminNuclMed,2026,56(1):86-96.DOI:10.1053/j.semnuclmed.2025.11.019.[2]BillingyNE,VerberktCA,BahceI,etal.Beneficialvalueof[18F]FDGPET/CTinthefollow-upofpatientswithstageIIInon-smallcelllungcancer(NVALT31-PETstudy):studyprotocolofamulticentrerandomisedcontrolledtrial[J].BMJOpen,2025,15(7):e103745.DOI:10.1136/bmjopen-2025-103745.[3]HuangC,HuH,ZhengX.Applicationeffectof18F-FDGPET/CTtechniqueindiagnosisandprognosisevaluationoflymphoma[J].SLASTechnol,2024,29(5):100176.DOI:10.1016/j.slast.2024.100176.[4]SkarpingI.18F-FDG-PET/CTinbreastcancerimaging:RestagingandImplicationsfortreatmentdecisionsinaclinicalpracticesetting[J].ActaOncol,2024,63:669-677.DOI:10.2340/1651-226X.2024.40003.[5]NevesnyS,FlausA,AilloudA,etal.Therapeuticoptimizationinheadandneckradiotherapyplanning:Advocacyfor18FDGPET-CTintreatmentcondition[J].BullCancer,2022,109(12):1262-1268.DOI:10.1016/j.bulcan.2022.07.008.[6]BacchianiM,SalamoneV,MassaroE,etal.Assessingtheperformanceof18F-FDGPET/CTinbladdercancer:anarrativereviewofcurrentevidence[J].Cancers,2023,15(11):2951.DOI:10.3390/cancers15112951.[7]SchlemmerAJ,GorkiewiczG,UggowitzerMM,etal.18FFDGPET/CTinNUTcarcinomaofthethorax[J].ClinNuclMed,2025,50(11):1062-1063.DOI:10.1097/RLU.0000000000005872.[8]LiS,BaiR,WangH,etal.Prognosticsignificanceof18FFDGPET/CTparametersinsofttissuesarcoma:asystematicreviewandmeta-analysis[J].CancerImaging,2025,25(1):94.DOI:10.1186/s40644-025-00912-x.[9]WakisakaR,KumaiT,KomatsudaH,etal.Prognosticvalueofthe18F-FDGPET/CTandhaematologicalparametersinheadandneckcancer[J].ClinOtolaryngol,2024,49(6):733-741.DOI:10.1111/coa.14195.[10]HuX,YangG,ZhaoY,etal.Baselineandinterim18F-FDGPET/CTimaginginoutcomepredictioninadultpatientswithHodgkinslymphoma[J].CancerImaging,2026,26(1):93.DOI:10.1186/s40644-026-01059-z.[11]BoellaardR,Delgado-BoltonR,OyenWJG,etal.FDGPET/CT:EANMprocedureguidelinesfortumourimaging:version2.0[J].EurJNuclMedMolImaging,2015,42(2):328-354.DOI:10.1007/s00259-014-2961-x.[12]BoellaardR,Delgado-BoltonR,OyenWJG,etal.FDGPET/CT:EANMprocedureguidelinesfortumourimaging:version2.0[J].EurJNuclMedMolImaging,2015,42(2):328-354.DOI:10.1007/s00259-014-2961-x.[13]ChengN,ChenZ,ChenY,etal.18F-FDGPET/CTdirectedradiotherapydoseescalationinlocallyadvanced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