2026年医保稽核岗三基三严常态化培训方案

2026年医保稽核岗三基三严常态化培训方案一、编制背景与依据医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院对医保基金监管工作作出了一系列重大部署。2026年，DRG/DIP支付方式改革全面深化、门诊共济保障政策持续落地、异地就医直接结算范围进一步扩大，医保基金收支运行面临的新情况、新问题不断显现；与此同时，欺诈骗保行为呈现跨区域、隐蔽化、团伙化、技术化趋势，对医保稽核队伍的专业能力和执法规范性提出了更高要求。以“三基三严”（基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度）为主线开展常态化培训，是提升稽核岗位履职能力、锻造作风过硬监管队伍的基础性工程。本方案依据下列法律法规和政策文件编制：•《中华人民共和国社会保险法》•《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）•国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）•《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局令第6号）•《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（现行版）及配套医用耗材、诊疗项目目录•《医疗保障智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》及国家医保局发布的年度知识库、规则库版本•《2026年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以国家医保局年度发布版本为准，下发后自动纳入培训内容）本方案适用于本统筹区全体医保稽核岗位工作人员，包括专职稽核人员、兼职稽核人员、稽核科（股）负责人及新入职试用期人员。未纳入本方案管理的相关岗位人员（如基金财务、待遇保障岗位轮训人员）可参照执行。二、培训总体目标与“三基三严”内涵界定2026年稽核培训的总体目标是：以提升违法违规行为识别认定能力、执法程序规范执行能力和基金追回挽回实战能力为核心，通过常态化、学分制、实战化的培训，使全体稽核人员年内达到以下量化指标：•政策法规应知应会覆盖率达100%，季度理论考核初次通过率不低于90%；•稽核实战技能考核合格率不低于95%，其中数据筛查与病案审核单项考核合格率不低于90%；•全年人均培训学时不少于96学时，其中实操演练类不少于40学时；•经培训岗位人员承办的稽核案件，在年度执法案卷评查中程序问题发生率较上年下降不少于50%。“三基三严”在医保稽核岗位上的具体内涵界定如下：基础理论——医保基金监管法律法规体系、医保基金统筹运行与精算原理、DRG/DIP点数法付费与总额预算管理理论、医保目录管理机制。重点回答“为什么这样规定”“违规的根源是什么”，让稽核人员知其然更知其所以然。基本知识——药品、诊疗项目、医用耗材三大目录及支付政策，异地就医结算政策，门诊慢特病保障政策，医疗服务价格管理知识，医保智能审核监控知识库与规则库（以下简称“两库”）应用，常见违规行为特征库。重点解决“依据什么判断违规”“按什么标准认定违规”。基本技能——医保信息系统数据筛查分析技能、病案（含费用明细）审核技能、现场检查与调查取证技能、询问笔录与证据固定技能、行政执法文书与稽核报告撰写技能、沟通与情绪管控技能。重点解决“怎么发现问题”“怎么把问题办成铁案”。严格要求——对照法律法规、经办规程、内控制度、裁量基准执行稽核任务，实行全过程标准化操作，杜绝凭经验、凭感觉办案，具体量化要求见本方案第六、七部分。严密组织——稽核任务实行计划管理、台账管理、复核管理和闭环整改，每一个案件、每一次检查、每一项工作任务做到“事前有方案、事中有记录、事后有评估”，具体管控措施见第七部分。严谨态度——坚持证据裁判、程序合法、结论可溯，对疑点数据逐条复核、对定性结论交叉审核，严禁主观臆断、以权谋私、跑风漏气，具体行为规范及处罚措施见第八部分。三、培训对象、组织架构与责任分工3.1培训对象与差异化要求培训对象范围界定年度学时要求差异化目标A类：专职稽核人员稽核科（股）在编在岗、专门从事基金监管与稽核检查的人员不少于120学时能独立带队开展现场检查，能熟练使用“两库”与大数据分析工具，能撰写高质量稽核报告B类：兼职稽核人员经办机构内参与稽核辅助工作、医疗费用审核岗位人员不少于96学时能独立完成病案和费用明细初审，能准确识别常见违规类型并规范移交C类：新入职及转岗人员到稽核岗不满一年或转岗不满六个月的人员入职后3个月内完成岗前集中培训不少于40学时，全年不少于120学时通过上岗考核，获得独立开展单项稽核业务的资格3.2组织架构与责任分工成立2026年度稽核岗“三基三严”常态化培训工作领导小组：•组长：分管基金监管工作的中心副主任（张某某）•副组长：稽核科科长（李某某）•成员：稽核科副科长、基金结算科科长、信息管理科科长、专职稽核骨干2名（王某某、赵某某）各层级职责如下：•领导小组：负责审定年度培训方案、培训经费预算和重大培训事项；按季度听取培训进展汇报并作出调整决策；年终评定培训成效。每季度至少召开1次专题会议，会后24小时内形成会议纪要并跟踪督办。•稽核科（培训日常管理办公室）：负责编制月度培训计划、组织课程实施、维护培训台账、组织考核阅卷、统计学分并通报。由副科长具体负责，每月末5个工作日内发布次月课表。•带教导师：由稽核科具有5年以上稽核经验且年度考核为优秀等次的人员担任。每名导师带教新入职人员不超过3名，每月开展不少于2次“跟案带教”现场指导，每次不少于半天，并填写《带教记录表》（见附件1）。•信息管理科：负责培训所需的信息系统账号开通、仿真稽核数据准备、在线考试平台技术保障。系统账号开通时限为培训开班前3个工作日。•稽核人员本人：按计划参加培训并接受考核，全年请假缺勤不得超过3次；每季度至少向带教导师提交1篇“疑点分析笔记”。3.3培训联络与应急机制培训日常管理办公室设置培训联络员1名（赵某某，电话138******）。遇课程冲突、师资临时变动、系统故障等事项，由联络员在开课前24小时内通过工作群发布调整通知并电话确认带教导师。发生培训安全事故（如现场突发疾病、冲突事件等）按本方案附件5应急联络表流程响应：现场人员5分钟内报告联络员，联络员10分钟内报告领导小组副组长，由副组长决定启动相应应急预案。四、培训内容体系2026年培训内容按“基础理论—基本知识—基本技能”三个层次设置模块，共划分5个模块、34个培训专题。总学时分配建议：基础理论模块20学时，基本知识模块36学时，基本技能模块40学时，合计96学时（A、C类人员120学时部分由各科室在月度计划中增补综合性案例复盘与“两库”实操学时）。4.1模块一：基础理论（20学时）法律法规精讲（10学时）•《医疗保障基金使用监督管理条例》框架与重点条款逐条解读（4学时）•行政执法程序要点：立案、调查取证、事先告知、听证、决定、送达各环节的法定要求和时限（3学时）•欺诈骗保行刑衔接机制与《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》要点（3学时）授课方式以集中授课为主，由法律顾问或上级医保部门业务骨干主讲。每个专题结束后布置案例阅读作业，要求学员在下次课前提交200字以上的条文适用分析。基金运行与支付方式改革（10学时）•医保基金统筹层次、收支预算与运行分析基础（3学时）•DRG/DIP付费原理、分组逻辑与点数计算（4学时）•门诊共济、异地就医结算中基金支付风险点（3学时）考核要求：每季度末闭卷考试，重点考察费用结算方式变化可能导致的违规风险点迁移，试卷成绩记入个人培训档案。4.2模块二：基本知识（36学时）三大目录与价格政策（16学时）药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录的学习与应用，包括限定支付范围、乙类先行自付比例、谈判药品双通道管理等（8学时）；医疗服务价格政策及其与耗材加成、重复收费的关系（4学时）；门诊慢特病认定标准与费用审核要点（4学时）。本模块配发《医保目录与价格审核工作手册（2026年内部版）》，由稽核科按月更新补充材料。“两库”应用与智能审核规则（12学时）•智能审核知识库、规则库的分类体系与运行逻辑（4学时）•高频违规规则详解：分解住院、挂床住院、低标准入院、高套分组、分解收费、超标准收费等（6学时）•疑点数据推送规则和申诉复核流程（2学时）异地就医与跨区域稽核协作知识（4学时）•异地就医直接结算费用审核规则•跨区域协查函的格式、时限与文书流转要求典型案例库学习（4学时）从2025年至2026年本统筹区已办结案件、上级飞行检查通报案件、国家医保局公开曝光案例中精选不少于30个典型案例，编入《医保稽核典型案例汇编（2026年）》，按月组织学习研讨，每次研讨由1名学员领学并作违规链条分析发言。4.3模块三：基本技能（40学时）数据筛查与统计分析技能（12学时）•医保结算数据字段结构与常用筛查指标（3学时）•集中带量采购执行监测、重复报销筛查、死亡人员待遇核查等常见任务的数据筛查方法（6学时）•筛查结果的Excel/表格工具透视分析与可视化呈现（3学时）实操要求：每名学员独立完成至少3个专题筛查任务，提交《数据筛查分析报告》，由信息管理科骨干复核筛查逻辑。病案审核技能（12学时）•病案首页与费用明细对应关系审核（4学时）•手术操作编码、诊断编码准确性审核（4学时）•用药合理性、诊疗项目合理性初判（4学时）实训材料为经脱敏处理的历史病案，每人每月完成不少于20份模拟审核，差错率高于10%的学员须在当月接受导师复训。现场检查与调查取证技能（10学时）•现场检查程序：亮证、进入现场、询问、查阅、复制资料的规范操作（3学时）•询问笔录制作要点与技巧（2学时）•证据固定标准：书证、电子数据、证人证言、当事人陈述的收集与保全（3学时）•现场突发情况处置基本原则（2学时）本模块以情景模拟演练为主，要求每人完成至少1次模拟现场检查全流程并接受评委打分。稽核报告与文书撰写（6学时）•稽核通知书、稽核报告、处理决定书等文书格式规范（3学时）•违规事实认定与证据附件索引的对应关系（2学时）•文书常见瑕疵点评（1学时）4.4模块四：通用执法能力（为C类人员增加8学时选修，计入120学时）•行政执法人员礼仪与冲突降级沟通技巧（4学时）•保密管理要求与信息系统账号安全管理（4学时）4.5培训矩阵（知识领域×学习层级×考核方式）知识领域了解掌握熟练运用建议考核方式医保法律法规体系行政法规框架核心处罚条款依据条款定性违规闭卷考+案例定性题三大目录与支付政策目录结构限定支付条件费用明细逐项审核病案审核实操“两库”稽核规则规则分类高频违规判定标准主动发现新型违规上机筛查+规则解读数据筛查分析数据结构常用筛查方法独立完成分析报告实操作业+报告评阅病案审核病历文书基础常见编码错误独立出具审核意见定期模拟审核评分现场检查与取证法定程序框架规范完成检查流程带队开展飞行检查情景演练+案卷评查文书撰写文书种类格式合规报告无瑕疵、证据对应文书评查五、常态化培训形式与2026年度实施安排5.1培训形式结合稽核岗位工作特点，实行“六位一体”常态化培训机制：•集中授课：每月第2个周五下午半天（14:00—18:00），全年不少于12期；•跟案带教：新入职人员和考核排名靠后人员随导师参与实际稽核案件办理，每月不少于2次；•案例复盘：每次重大专项检查结束后10个工作日内组织复盘会，由案件经办人汇报违规识别路径、定性依据和取证过程，全体人员评议；•线上微课：依托单位内部学习平台，每月发布不少于4节微课（每节10~20分钟），内容为“两库”规则解读、高频问题解答或外部通报案例分析，上线当月完成学习并留痕；•技能比武：每年开展2次，上半年为“三基”知识竞赛，下半年为稽核实操比武（含数据筛查、病案审核、现场检查情景模拟三个科目）；•专项集训：针对年度专项整治行动，在行动前组织专项集训，确保人人过关再上岗。5.22026年1—12月主题培训计划总表月份主题形式学时责任单位/人考核方式1月年度方案宣贯与法律法规基础（条例重点条款）集中授课8稽核科/李某某随堂测试2月DRG/DIP分组付费原理与高套分组识别集中授课+上机演示8稽核科/刘某某（外聘专家）测试+上机操作3月药品目录与限定支付范围专题集中授课+病案练习8稽核科/王某某病案审核测试4月“两库”规则精讲（上）：分解住院、挂床住院集中授课+案例复盘8稽核科/张某某闭卷考5月现场检查流程情景模拟（亮证、进场、询问）情景演练8稽核科+政策法规科现场评分6月上半年技能比武：“三基”知识竞赛竞赛8培训领导小组竞赛排名7月数据筛查实操：结算数据结构与常用筛查方法上机实训8信息管理科/赵某某上机合格8月病案审核综合实训（诊断编码与收费对应）案例实训8稽核科/李某某审核质量评分9月证据固定与询问笔录制作规范集中授课+模拟演练8政策法规科演练评分10月稽核报告与文书撰写点评集中授课+作业批改8稽核科/李某某文书评分11月全年典型案件复盘与新型违规手法研讨集中研讨8稽核科全体研讨发言积分12月下半年技能比武：稽核实操比武；年度总结评估实操比武+总结会8培训领导小组比武排名+年度总评每月安排线上微课4节（计4学时，全年48学时），与上表学时合计后，A类、C类人员按实际参训情况累计年度总学时。5.3学时与学分管理制度全年实行学时与学分双重管理，学分=实际上课学时×课程权重，课程权重按“基础理论1.0、基本知识1.0、基本技能1.2、专项集训1.5”计算。年度学分要求：A类人员不少于120学分，B类人员不少于96学分，C类人员不少于120学分（含岗前集训单独计算）。请假缺课的，须在缺课后10个工作日内完成线上补修（补修不计算学分中的加成部分）；未完成补修的按缺席处理。迟到或早退超过30分钟的当次学时不计。六、考核评估体系6.1考核分类与量化指标理论考核（权重40%）•每季度末组织1次闭卷考试，题型为单选、多选、判断、案例分析，覆盖当季培训内容，考试时间90分钟，满分100分，80分合格；•全年4次考试成绩取平均分计入年度个人考核总分；•考试不合格者于次月15日前统一组织补考，补考仍未通过者，当季考核计0分。实操考核（权重40%）•每年6月知识竞赛（权重15%）和12月技能比武（权重25%）分别计分；•12月技能比武三个科目中任一科目不合格的，学员在次年1月参加单项强化培训并重新考核；•平时跟案带教中导师评分（每月1次，取全年平均分）按5%额外加分计入实操考核。作风纪律考核（权重20%）按第八部分规定的“三个严格执行、五个严禁”执行情况评分，采用日常扣分制：基础分100分，违反一项按情节扣2~20分，扣完为止。具体评分细则由稽核科制定并于2026年1月10日前公布。6.2年度考核等级评定年度考核总分=理论平均分×40%+实操总分×40%+作风纪律分×20%（含带教加分）。等级分数区间结果应用优秀≥90分通报表扬，优先推荐参加省级飞检及专项检查；纳入师资库后备人选合格80~89分正常续聘，下一年度常规培训基本合格70~79分由带教导师制定个人提升计划，下一年度每月加训半天不合格<70分，或全年学时不足80%，或出现重大作风纪律扣分（单项扣20分）暂停稽核办案资格，参加为期1个月的脱产强化培训班，补训结束后重新考核，考核合格方恢复资格6.3考核结果反馈与复查每次考核结束后5个工作日内，稽核科向全体人员公布成绩排名（不公示具体个人分数），同时向本人发送个人成绩单；学员对成绩有异议的，可在收到成绩单后3个工作日内向培训领导小组提出复查申请，领导小组在5个工作日内组织复核并书面答复。考核原始试卷、机考记录、实操评分表由稽核科存档备查，保存期限不少于3年。七、严格组织与全过程管控严格组织是确保培训落地见效的保障。培训实施全过程实行“计划—执行—检查—改进”闭环管理，重点管控以下环节：7.1计划与发布每年12月20日前由稽核科编制下一年度培训计划草案，报领导小组审定后于12月31日前发布。月度课表于上月25日前发布，内容包括课程名称、时间地点、授课人、参训范围、课前准备事项。培训计划一经发布，不得随意取消；确需调整的，须经领导小组副组长同意并提前3天告知全体参训人员。7.2签到与考勤集中培训实行纸质签到和电子签到双轨记录。纸质签到表由授课人签字确认后当日交稽核科归档；电子签到记录由联络员导出存档。考勤记录纳入个人培训档案，作为学时认定和纪律考核的基础数据。严禁代签、事后补签，一经查实按缺席处理并扣纪律分5分。7.3课堂与实训过程管控集中授课期间手机须调至静音，不得处理与课程无关的事务；实训操作由授课老师和信息管理科人员现场巡场，发现未按规程操作的当场纠正并记录。违反课堂纪律累计2次的，当次学时不计。7.4培训台账档案管理建立“一计划、一台账、一档案”制度：•培训计划：年度方案、月度课表、临时调整通知的纸质及电子存档；•培训台账：按附件1格式逐月记录课程信息、参训人数、缺勤名单、考试成绩、学时汇总，由稽核科于每月结束后5个工作日内更新；•个人培训档案：每人一档，含个人培训积分明细卡（附件2）、季度考试成绩单、实操评分表、带教记录、奖惩记录。档案以电子为主，纸质材料编号对应存放，年终统一归档。7.5培训效果评估与改进每季度末面向全体参训人员开展一次培训效果匿名调查，覆盖课程实用性、讲授水平、组织安排、改进建议四个维度，满意度目标不低于85%。稽核科汇总分析调查结果，对满意度连续两次低于70%的课程取消下期排课并更换授课方式或师资；对共性知识短板，纳入下一季度补强课程。7.6培训质量监督检查由领导小组指派专人（不参与当月授课的人员）每月抽查培训台账、考勤记录、考试试卷各至少1次，重点检查学时是否虚记、试卷是否漏批、台账是否及时更新。抽查发现问题的，责令稽核科5个工作日内整改并在月度通报中说明情况；弄虚作假的，对直接责任人扣纪律分10分，对科室负责人通报批评。八、纪律要求与红线条款稽核岗位掌握基金运行数据和行政处罚权力，作风纪律建设必须与能力建设同步推进。全体稽核人员执行以下行为规范：三个严格执行•严格执行持证上岗与回避制度，与被检查对象有利害关系的一律主动申报回避；•严格执行两人以上共同执法规定，严禁单人开展现场检查、单独询问当事人或单独调取证据；•严格执行检查结果集体研判制度，违规认定结论须经科务会集体讨论形成。五个严禁及配套处置严禁事项具体后果替代/正确做法严禁在被检查单位就餐、接受礼品礼金或参加可能影响公正执行公务的活动视情节给予通报批评、停岗培训直至移交纪检监察部门；涉及违法犯罪的依法移送检查期间一律自行安排工作餐，费用按规定报销；当事人主动上交礼品礼金的，书面记录并交综合科统一处理严禁私自向被检查单位或其他人员泄露检查计划、疑似问题线索、领导批示等信息造成后果的立即停岗并追责；未造成后果的首次通报批评并扣除当季纪律分20分案件信息按规定通过保密渠道传递，涉密文件标注密级并存放于专用保密柜严禁私自删改、隐匿检查取证资料和数据立即停岗调查，涉嫌违法的移送司法机关取证资料当日移交稽核科登记保管，如需补充或更正，按程序书面审批并留存修改痕迹严禁利用稽核职权为本人或他人谋取不正当利益，包括在定点医药机构挂名兼职、投资入股等一经查实调离稽核岗位并按党纪政纪处理每半年主动申报一次本人及近亲属与定点医药机构的经济往来情况严禁在案件处理中以罚代刑、降格处理或搞人情案、关系案按执法过错责任追究办法问责，取消当年评优资格严格执行案件审理分离制度，处理意见报领导小组集体审定，重大案件经上级部门复核以上规定适用于培训期间的所有模拟演练和带教活动，违反者按同等标准处理。九、保障措施9.1经费保障2026年培训经费按下列标准估算编入单位年度预算，总额约人民币13.6万元（以单位实际批复为准）：支出项目估算金额（万元）用途说明外聘专家授课费3.0按20场次×1500元/场估算教材资料印制费1.8含手册、案例汇编、试卷印制技能比武与竞赛经费2.0场地、物料、评委劳务、奖励在线学习平台运行费4.0年度平台服务费外出学习交流费2.0参加上级调训、异地跟班学习的差旅不可预见费0.8应对临时增加的专项培训任务9.2师资库建设建立由三类人员组成的培训师资库：•内部师资：稽核科、政策法规科、信息管理科业务骨干不少于8人，承担常规业务课程；•外部师资：上级医保部门业务专家、法律顾问、定点医疗机构医保办负责人、DRG/DIP技术专家，按课程需要邀请；•带教导师：从内部师资中优选具备独立带队检查能力的人员担任，每名导师年度带教不超过3人。对承担内部授课和带教任务的人员，按实际课时发放授课补贴（估算标准：内部授课200元/学时、带教按半天100元），并在年度评优中给予加分。9.3平台与数据支撑在线学习平台由单位现有信息系统提供，稽核科负责课程上传和维护；信息管理科提供仿真结算数据库用于技能实训，数据库使用脱敏数据，每季度更新1次，确保训练基线与实际稽核环境的一致性。上机实训期间，信息管理科安排专人现场保障，确保设备、系统、网络正常。9.4学习激励政策建立培训结果与个人发展挂钩的“三挂钩”机制：与年度考核评优挂钩、与稽核岗位续聘和职级晋升挂钩、与外出参加上级飞检和专项工作推荐挂钩。年度考核优秀且技能比武排名前3名的人员，优先推荐参加省级飞行检查，并在评优评先中优先考虑。十、附件（可打印执行工