超声治疗肝脏肿瘤课件

超聲治療肝臟腫瘤

BEAConfidential.|*病史摘要患者,吳XX,女,75歲；既往“乙肝”病史30年；因“右上腹疼痛、腹脹2月”入院；查體：肝肋下一橫指，肝區叩痛；上腹部增強CT、彩超均提示“肝癌可能”；AFP大於1210ug/L；診斷?2BEAConfidential.|*治療方案TAEHIFU3BEAConfidential.|*圖1TAE術後病灶區見片狀高密度影，為碘油沉積所致TAE術後4BEAConfidential.|*HIFU治療前後圖2HIFU術前圖3HIFU術後TAE術後2周，HIFU術前，病灶邊界不清，周邊強化明顯，其內見片狀強化信號影HIFU術後2周，病灶邊界較清，其內未見強化5甲胎蛋白變化BEAConfidential.|*6

概述

1分型、分類：肝癌包括原發性肝癌（HCC）和轉移性肝癌。

2治療方法取決於：⑴腫瘤：包括腫瘤大小、數目、範圍和是否侵犯肝內血管；⑵肝臟功能是否代償；⑶全身情況。

3常用的方法包括手術、TAE、酒精注射、冷凍、鐳射、射頻和微波、HIFU等。7

概述

HIFU是一種非侵襲性、體外適形治療、能量分佈均勻、完全破壞靶區內腫瘤細胞。電鏡下腫瘤細胞結構模糊，胞漿內出現小泡樣結構，細胞器結構消失，質膜、核膜失去連續性，核碎裂、核溶解明顯。重慶醫科大學1998年初開始HIFU治療肝癌。8

概述一病理改變（一）原發性肝癌

（1）大體分型：①塊狀型：癌結節直徑>5cm；②結節型：癌結節<5cm；③小癌型：單個癌結節直徑≤3cm，或相鄰兩個癌結節直徑之和≤3cm；④彌漫型。（2）組織病理學分型。（二）轉移性肝癌

病理學特點與原發腫瘤一致。二

臨床表現（一）症狀：肝區疼痛、腹脹、消瘦、低熱、黃疸、腹瀉、消化道出血。（二）體征

進行性肝大、黃疸、腹水、門靜脈高壓等。

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治療前準備

（一）選擇病例1．診斷明確：AFP、影像學、病理學確診。2．原發性肝癌適應症：

⑴腫瘤最大直徑小於治療頭有效焦距；⑵巨塊型伴衛星結節的數量不超過4個，並局限於同一葉內；⑶結節型肝癌，病灶數目不超過4個，正常肝臟體積超過整個臟器的一半以上；⑷預計生存期超過3月，能夠耐受麻醉；

⑸KPS評分不低於70分；⑹肝功能Child分級A級或B級，C級需謹慎。3．轉移性肝癌適應症:與原發性肝癌類似，但必須配合有效的全身治療，如化療等，才能獲取更好的效果。10

治療前準備(二）禁忌症

1彌漫性肝癌；

2肝功能嚴重失代償；

3遠處轉移或合併其他嚴重疾病；

4估計生存期不超過3個月；

5病灶局部有感染者；6Child分級C級，經保肝治療無明顯改善者；

7血小板記數≤50000/ul，凝血酶源活動度≤50%；

8聲通道上的下腔靜脈內有癌栓。11

臨床治療方案

（一）原發性肝癌臨床治療方案1．動脈期血供豐富的原發性肝癌：採用TACE或TAE+HIFU治療方案；

2．門靜脈期血供豐富的原發性肝癌：採用經皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療或單獨HIFU治療；3．伴門靜脈癌栓的原發性肝癌：癌栓位於門靜脈一級或以下分枝的原發性肝癌，選擇在影像技術引導下經皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療。HIFU治療應包括門靜脈癌栓。12

臨床治療方案（二）肝轉移癌臨床治療方案1．動脈期血供豐富者，TACE+HIFU+化療，如乳腺癌、結腸癌；對化療不敏感者，用TAE+HIFU。2．動脈期血供不豐富，且對化療敏感者，選擇化療+HIFU+化療；對化療不敏感者，選擇經皮穿刺門靜脈栓塞+HIFU，或單獨HIFU治療。13HIFU治療前的輔助治療

（一）TAE、TACE、TAC1TAE：栓塞劑採用碘油和明膠海綿，碘油用量≤25ml，導管宜超選，可行1~4次TAE，每次TAE間隔期3~4周。2TACE：適用於對化療較敏感、動脈期血供豐富的轉移性肝腫瘤。3TAC（灌注或介入化療）：適用於動脈期血供不豐富或TACE失敗的對化療敏感者。而胰腺癌、膽囊癌、平滑肌肉瘤等轉移性肝腫瘤原則上不採用灌注化療。4血供較差的肝臟腫瘤，單純HIFU治療可取得理想效果。14TheresultsofCTandMRIina64-yearoldpatientwithHCCatleftlobeafterTACE,beforeHIFUandafterHIFUEnhancedMRI2weeksafterHIFUEnhancedCT1weekafterTACEEnhancedMRI1weekafterTACE15HIFU治療前的輔助治療

（二）瘤內碘酒精注射（PEI）適用於TAE、TACE失敗、動脈期血供不豐富、對化療不敏感或病灶數目較多者1．碘酒精配製：碘油、無水乙醇1：9。2．方法：在超聲引導下，將碘酒精注入腫瘤內或較大腫瘤的深面，通常1~2次。16HIFU治療方案

參照術前MRI，通過機載監控超聲顯示腫瘤病灶，確定腫瘤的邊界；確定治療範圍。治療遵循惡性腫瘤外科切除原則，不僅要求擴大範圍消融鄰近腫瘤的“正常肝臟組織”，還必須力爭一次性完整消融整個腫瘤。

17HIFU治療方案

（一）治療的時機1．TAE、TACE治療反應消失，局部無感染徵象。2．肋骨切除術後2~3周，傷口癒合良好。3．接受單純化療者：腫瘤縮小或腫瘤內血供減少；化療後白細胞下降前或白細胞恢復正常後。4．接受TACE或TAE輔助治療後碘油緻密沉積，邊界清楚，腫瘤內無液化壞死區。

18HIFU治療方案

5．接受TACE或TAE治療後血供減少。若僅採用明膠海綿作為栓塞劑者，應48小時內進行HIFU治療。6．瘤內注射碘酒精者，待酒精注射反應消退、局部無細菌性炎症時儘快進行HIFU治療。7．對門靜脈癌栓進行HIFU治療，在門靜脈癌栓內注射碘油，待藥物的反應消退後，儘快進行HIFU治療。19HIFU治療方案（二）儀器參數及調節1．超聲換能器：常用曲面直徑為200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm，工作頻率0.8-1.2MHz的治療頭。

2．治療參數調節：依據監控圖像變化調節。通常採用的治療頭聲功率為100W-400W。

20HIFU治療方案（三）定位與監控1．定位：必須結合術前MRI和監控超聲來確定腫瘤位置、大小、邊界以及治療範圍。治療範圍常超過腫瘤邊界1~2cm的“正常組織”。2．監控：治療中通過機載超聲或MRI密切監控治療靶區組織以及皮膚等鄰近組織的圖像變化。

21TheprocedureofultrasoundguidedHIFUforablatingprimarylivercancer14:0514:1814:2014:3114:3414:3514:08222324HIFU治療方案（四）治療體位一般而言，肝右葉腫瘤選右側位，肝左葉腫瘤採取俯臥位，脊柱旁如尾狀葉（Ⅰ段）的腫瘤，可選用右側位或俯臥位，右側臥位可根據具體情況前傾、後傾，以有利於暴露病灶為前提。25HIFU治療方案（五）麻醉方式持續硬膜外麻醉、全身麻醉、鎮靜鎮痛。（六）治療區皮膚準備。（七）選擇確定聲通道。26HIFU治療方案（八）預掃描，層間距一般選擇5mm。10mm的層距僅用於大腫瘤的姑息治療。治療方式一般由深到淺。（九）根據病灶大小和深度選擇治療頭的頻率和焦距，一般選擇0.8MHz，焦距100mm、135mm或160mm；以直線掃描為主，偶用彙聚掃描；治療功率100~250W，開始可用試探功率或計量。（十）通常選擇縱向掃描，因為縱向掃描易於監控，治療更安全。27

ThemechanismofHIFUforlivercancertreatment28HIFU治療方案（十一）治療中注意事項1．防止焦點脫靶；2．體溫過高者，可輸液、降低迴圈水溫度、減慢治療速度、降低治療功率或暫停治療；3．嚴密觀察皮膚的變化；4．注意聲通道上的膽道內有無結石和血管壁有無鈣化。5．若腫瘤鄰近胃腸等組織結構時，焦點應距邊緣1cm，選擇140~160W。當焦點移到2cm後，提高聲功率。6．治療靠近肝臟膈面、髒面的腫瘤，治療的起點應從該處開始。29

治療後處理

（一）注意事項1術後24小時內主要觀察生命體征、胸腹部體征的變化；

2術後1、3、7天定期隨訪肝、腎功能等；

3治療區皮膚局部間斷冷敷6~8小時，並保持乾淨、乾燥24小時；

4常規保肝和根據病人的具體情況適當支持治療。30治療後處理

（二）併發症的處理HIFU治療的主要副作用是皮膚損傷。治療後未發現癌塊破裂出血、黃疸或膽汁漏溢、胃腸穿孔等嚴重併發症。1皮膚損傷：⑴水皰，必要時可使用磺胺嘧啶銀冷霜；⑵橘皮樣變，皮膚毛細血管有充盈反應，禁忌冷敷或熱敷，給予非甾體抗炎藥或腎上腺皮質激素；⑶全層皮膚損傷，立即切除壞死組織並縫合。31

治療後處理

2繼發感染：3個月內均可發生，可形成膿腫。HIFU治療後出現原因不明的持續高熱，應考慮有肝膿腫的可能，按肝膿腫治療。3反應性胸腔積液：一般為少到中量，可自行吸收。可考慮胸腔穿刺抽液。

4腫瘤破裂出血：部分治疗时破裂的风险更大，應警惕。

5後續治療方案：原發性肝癌只要局部控制好，一般不需要進行後續治療方案。轉移性肝癌應依據原發部位腫瘤情況，選擇全身治療，如全身化療等，以減少腫瘤復發、轉移機會。32

隨訪療效

（一）影像學隨訪1．超聲；2．MRI；

3.CT；

4.SPECT。33隨訪療效（二）免疫、生化檢查隨訪1．腫瘤標誌物：定期行AFP、CA153、CA199等肝癌的標誌物檢查，以瞭解腫瘤控制情況。2．其他生化；定期隨訪血圖、肝腎功、生化等相關檢查，以瞭解患者的全身重要器官情況。（三）臨床隨訪主要通過病史、體格檢查，隨訪症狀、體征及肝功能的變化。34

隨訪療效（四）療效判斷標準1．完整消融：腫瘤進行性縮小，部分病人直至完全消失。增強MRI或超聲造影顯示腫瘤為無血液供應。2．部分消融；腫瘤進行性增大，同時增強MRI或超聲造影顯示腫瘤部分存在血液供應。3．臨床療效。35隨訪療效（一）近期評價治療後2周~1月。主要採用增強CT或MRI檢查方法，判斷是否按HIFU治療計畫破壞了病灶。1．CT：平掃顯示CT值明顯下降；增強時治療區內無強化，治療區邊緣可有一較薄均勻的增強帶。2．MRI：T1信號增強，T2信號降低。治療區在增強各期無強化表現，治療區周邊有一薄層強化帶包繞。如HIFU治療前患者已接受TAE或TACE治療，由於CT檢查時碘油偽影可能影響評價結果，最好選擇MRI檢查。36隨訪療效

（二）遠期評價方法2年內3~6月復查一次，2年以上每6月復查一次。1、肝癌腫瘤標記物：AFP、γGT-Ⅱ、異常凝血酶元、癌胚抗原和CA；

2、CDFI檢查：可作為兩次CT或MRI復查之間的補充檢查。3、MRI或CT檢查；

4、腫瘤消失的時間個體差異甚大。直徑5cm的癌結節，HIFU完全覆蓋治療後需2~4年才可能消失。37圖9-1不能手術切除的肝癌經HIFU治療後MRI平掃和增強的變化a治療前T1加權b治療後T1加權c治療後T1動態增強（動脈相）d治療後T1動態增強（靜脈相）e治療後T1動態增強（延遲相）

f治療後T1動態增強（冠狀面）aedfcb38圖9-2TAE治療失敗的大肝癌經HIFU治療後的增強CT的影像學變化abcd

a、b：治療前c、d：治療後39圖9-3直徑小於5cm的小肝癌HIFU治療後CT的影像學變a、b：治療前c、d：治療後

abcd40後2周1999.8TAE後HIFU前１年２年３年６年（MRI）7年11年(2010)11年1999.841ThesurvivalcurveofsmallHCC(Kaplan-Meier,meanfollow-uptimeof49.7±28.6months(12to120months)；

mediansurvivaltimeof82.3months(75.8to108.3months))42TheCTimagesofa58-year-oldpatientwithHCCbeforeHIFUtreatment.HCClesionwas11cmindiameter.43Transcatheterarterialembolization(TAE)wasperformedandtumorvesselswasobstructedverywellbyiodicoil.Before

ImmediatelyafterTAE44OnemonthafterTAE,theiodicoilwasalmostremovedbytumorandTAEfailedtocontroltumor.

45Fifteendaysafterthe2ndTAE,theiodicoilwaspartlyremovedbytumor.46HIFUcombined2ndTAEsignificantlyreducedthesizeofprimarylivercancer.CombinationofHIFUandTAEcouldcreategoodconditionsfor2-stagesurgeryoflargelivercancer.3mafterHIFU47肝癌患者治療前及治療後4周的MR圖像對比治療前治療後4周48Enhanced-CTimage(atveinphase)changesofa49-year-oldpatientwithsmallHCCafterHIFUtreatmentalone.HCClesionwas4cmindiameter.BeforeHIFU

3mafterHIFU9mafterHIFU24mafterHIFU36mafterHIFU36mafterHIFU

HIFUAlone49EnhancedMRimagesshowedthechangesofa62-year-oldmanwithrelapseHCCofsurgerybeforeandafterHIFUtreatment’sfollow-up3weeksbeforeHIFU3monthsafterHIFU19monthsafterHIFUrelapselesionHIFUtreatedlesionbecamesmallerdisappearedsurgicalscar50BeforeHIFU

3weeksafterHIFUEnhanced-MR,T1W1Single16-cm-diameterHCCnoduleina72-year-oldwoman.TransverseGadoliuim-enhancedT1-weightedimageshowsnoevidenceofenhancementinthetreatedarea,withaperipheralenhancingrimandwithalargerdiameteroftheareathanthatofthetreatedHCCnodule.51ChangesofenhancedMRimagesina68-year-oldmanwithHCCclosetoinferiorvenacava4weeksbeforeand2weeksafterHIFUtreatmentBefore

AfterTumor

Treatedregion52

肝臟良性腫瘤臨床表現（一）症狀：由於是良性腫瘤，腫瘤發展緩慢，早期多無症狀，多數是體檢時通過超聲或CT或MRI等發現。（二）體征：腫瘤長大到一定程度時，可捫