临床神经外科患者有创动脉血压监测的临床实践与安全管理

“压”之有道，护之有方神经外科患者有创动脉血压监测的临床实践与安全管理目录01020304有创动脉血压的相关知识有创动脉血压的操作规范（重点）波形的解读（难点）常见并发症的预防及处理格肠实理救死扶伤学习目标理论知识技能要点临床应对情感要求有创动脉血压的原理，适应症，禁忌症有创动脉置管、血气采集、日常维护、并发症预防识别异常波形，及时观察病情，处理并发症关心尊重患者的职业素质，团队协作精神(N0-N2)(N2-N4)(N2-N4)(N0-N4)格物实理救死扶伤背景有创动脉血压(arterialbloodpressure,ABP)监测是指将动脉导管置于动脉内，直接感知血管内压强，通过压力传感器将压力信号转换成电信号输入心电监护仪，显示动脉血压波形与数值的方法。神经重症血压管理的重要性：防止再出血保证脑灌注，提供连续、准确的MAP值控制颅内压（ICP）指导精准用药快速反应有创ABP是测量血压的“金标准”动脉血压监测--重症患者的“血压直通车”格物实理救死扶伤背景ABP监测是护士必须掌握的核心技术从置管配合、调零维护、波形判读，到采血、拔管、并发症观察--均由护士参与执行波形判读和数值准确性的保证，依赖护士的专业能力并发症（血栓、感染、血肿）的早期发现和处理，直接取决于护理质量培训的目的统一操作规范提升波形分析和病情观察能力保障患者安全，提高整体护理水平格物实理救死扶伤背景神经外科三病区护士对有创动脉血压监测临床问题问卷调查临床问题有创血压与无创血压的差异有多大?我们如何保证监测的有创血压是准确的?怎样解读有创血压压力波形，做到心中有数?格物实理救死扶伤有创动脉血压的相关知识有创动脉血压的相关知识概念是指经周围动脉穿刺置管，通过压力传感器与监护仪相连接，持续测量动脉腔内压力的方法。原理动脉血管内的压力波动，通过导管内的液体传导到压力传感器，传感器将压力信号转换成电信号，实时、连续地显示在监护仪的屏幕上，形成一条不停跳动的血压波形曲线，并持续给出收缩压、舒张压和平均动脉压（MAP）的具体数值。优势3芯片2三通阀4冲洗阀6输注装置1测压管5接口直接、连续、动态性地监测，及时发现瞬间动脉血压变化信息，为急危重症患者病情变化提供可靠信息。有创动脉血压的相关知识适应症及禁忌症适应症绝对禁忌症相对禁忌症血流动力学监测血压不稳定时预计血流动力学不稳定(例如大手术)血液动力学治疗时(例如血管活性药物使用)侧枝循环异常(Allen试验阳性)局部感染、烧伤解剖结构异常(手术干预、先天畸形、动静脉瘘）活动性雷诺病(血管痉挛)严重血小板减少症(血小板计数$<50\times10^{9}/L)$严重凝血功能障碍(INR>3.0,APTT>100秒)近期使用溶栓剂连续心输出量监测采血:需要反复测量动脉血气闭塞性血栓性血管炎有创动脉血压的相关知识影响有创血压的相关因素04传感器的位置右心房同一水平:腋中线第四肋间传感器低于右心房血压读数升高传感器高于右心房血压读数降低01监测的部位05测压装置校验：方波试验考虑到患者的穿刺部位造成的动脉压差部位不同，波形不同，压力数值不同02测压管路系统取决于导管、压力传感器以及心电监护仪系统的正确连接03延长管的长度、弹性、内径通过方波试验来评估压力传感器的灵敏度06患者体位体位改变时调整传感器高度和校零07其他因素与患者自身因素有关:基础血压，性别，年龄，24小时动脉血压的波动性、代谢综合征等延长管长度的增加使测压管路阻力增大富有弹性的测压管改变了监测系统的顺应性测压管的内径越粗，传导阻力越小，测得的血压越低格物实理救死扶伤有创动脉血压的相关知识有创血压和无创血压的差异有多大?收缩压在正常范围内，一般在5-20mmHg。收缩高于120mmHg时，无创血压监测值低于有创血压监测值，偏差随血压升高也呈增大趋势，最高可以达到30-40mmHg.血压低于80mmHg时，无创血压监测值高于有创血压监测值，偏差随血压下降呈增大趋势。最高可以达到20-30mmHg.从判断患者预后的角度而言，有创/无创平均动脉压(MAP)的结果较一致，比收缩压更适合用于指导ICU患者的治疗。格物实理救死扶伤有创动脉血压的相关知识不同动脉之间血压差异有多大?压力变化规律：由心脏向外周远端，收缩压逐步升高，舒张压差异不大肱动脉<桡动脉(15~15mmHg)<足背动脉(↑10~25mmHg，相对肱动脉）机制脉搏波传导+远端血管反射波提前叠加，产生外周动脉压力放大现象临床警示足背动脉测出收缩压明显高于桡动脉，不是患者血压突然升高，属于生理性外周压力放大效应；动态监测期间，不要随意更换穿刺动脉。如果由桡动脉改为足背动脉监测，收缩压自然上升，不能错误判断为病情变化;休克、动脉硬化严重的患者，血管弹性变差，这个压力放大效应会减弱，差值会缩小格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范公众号·中卫护研院有创动脉血压的操作规范监测部位的选择AldelRadialFemoralDoralisPedsu#3#1#4#5肱动脉桡动脉腋动脉尺动脉#2#6#7足背动脉胫后动脉股动脉格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范监测部位的选择首选桡动脉优势:位置表浅、易于定位、便于固定观察，穿刺成功率高，是临床最常用的部位。关键前提:穿刺前必须完成Allen试验，确认尺动脉侧支循环良好，以保障手部供血安全。肱动脉桡动脉尺动脉掌深弓足背动脉股动脉适用于桡动脉穿刺失败或存在禁忌的情况。该部位血管表浅，尤其适合血管条件差的危重患儿，便于护理和观察用于病情极危重、外周动脉搏动微弱或无法触及的患者(如肝移植、心搏骤停复苏时)。此处血管粗大，穿刺成功率高，但感染风险相对较高搏动强但位置较深，紧邻正中神经，易引发神经损伤风险。仅在其他部位不可用时谨慎选用，需严格掌握穿刺深度。艾伦（Allen）试验证实手部供血以桡动脉为主者选用尺动脉提高安全性，但成功率低。肱动脉尺动脉格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范改良Allen试验（MAT）（清醒能配合患者）桡动脉尺动脉图B.1图B.2图B.3嘱患者拍高被检查的手，保持腕关节处于自然伸直位，紧紧握拳30s(见图B.1);检查者用手指同时压迫桡动脉和尺动脉，阻断血流(见图B.2);患者保持抬手姿势，张开手掌，正常情况下，手掌变苍白(见图B.3);继续压迫桡动脉的同时松开对尺动脉的压迫，手掌在5~15s内由苍白转红，为改良Allen试验阴性(见图B.4)格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范Sp02-Allen试验（不能配合的患者）光动静持动静图8.5图8.6图8.7图8.8行穿刺桡动脉同侧食指氧饱和度(SpO2)监测，记录SpO2基础值(见图B.5)检查者用手指同时压迫穿刺侧桡动脉和尺动脉，阻断血流(见图B.6)直至SpO2波形呈直线或不规则曲线，SpO2数值为"0"或测不出，此时手掌变苍白(见图B.7)继续压迫桡动脉的同时解除尺动脉压迫，5-15s内SpO2波形恢复为规则曲线，SpO2数值恢复到压迫之前、下降幅度不低于基础值的2%，为改良Allen试验阳性(见图B.8).格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范格肠实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范判断标准恢复时间≤5s∼7s视为MAT或SpO2-Allen试验结果阴性（-），可以进行穿刺置管。恢复时间>7s且≤15s视为MAT或SpO2-Allen试验结果可疑阳性（±），谨慎进行穿刺置管，宜优先选择其他部位。恢复时间>15s视为MAT或SpO2-Allen试验结果阳性（+），不应进行穿刺置管格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范有创动脉血压动脉置管评估评估患者病情、体位、意识状态、合作程度、凝血状况及血管活性药物使用等情况。导管血管比与血栓形成相关血栓套管腔动脉腔首选桡动脉穿刺，其他可选择肱动脉、股动脉、足背动脉、腋动脉。宜用POCUS测量动脉直径并选择适当大小的动脉导管，保持CVR〈45%。评估穿刺部位局部有无皮肤软组织感染、破损。宜使用POCUS(床旁超声)评估血管管径大小、斑块、血流通畅度、穿刺点周围是否有组织固定(如硬筋膜、韧带等)导管血管比过大，可导致血流速度大幅降低，增加血栓形成风险应根据留置目的、留置时间、穿刺部位、血管条件选择导管类型和型号:桡动脉置管一般选用18-20G动脉导管。应使用SP02-Allen's试验、POCUS明确动脉供血区域侧支血流。格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范桡动脉置管及维护流程桡动脉置管及维护流程见图B.1。操作准备评估导管前置的必要性评估并选择穿刺部位（以桡动脉穿刺为例）穿刺前行MA1或SP02-A11en试验（必要时POCUS辅助判断）试验结果阴性（-）1更换穿刺部位胶体抬高10cm并外展充分暴露穿刺部位谢谢城市局部麻醉（按需）POCUS引导下桡动脉穿刺（详见附录C）2.盲法桡动脉穿刺（详见附录C）连接压力传感器方波试验方波试验是否通过更换压力传感器點膜及固定件9导管维护与观察)每日评估导管医护沟通尽早拔管结束图8.1桡动脉置管及维护流程图用物准备：体位准备：格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范消毒置管定位穿刺点：桡骨茎突内侧近心端1cm左右动脉搏动最强点首选浓度2%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒如过敏，宜选用碘伏或浓度75%的酒精溶液进针角度30°~45°，见血后压低导管再进针0.5cm左右，针芯不动，送入穿刺针软套管。送针过程中如遇明显阻力，应适当退针后再重新进针。穿刺点为中心消毒，直径不小于10cm~12cm建立最大化无菌屏障拔除针芯，血液流出顺畅，排除误入静脉（血液颜色、流速）格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范连接使用密闭式持续冲洗系统，保持监测系统密闭、通畅、无气泡冲洗液应首选生理盐水，可选1U/mL~2U/mL肝素生理盐水。应每24h更换1次。海圣压力传感器操作步骤首选压力袋持续冲洗监测系统，液体规格为500mL。成人压力袋压力应维持在300mmHg(1mmHg-0.133kPa)，儿童为150mmHg，冲洗液不应少于1/4。每班应检查压力袋压力压力传感器套件应至少每96h更换1次。格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范方波实验目的：评估血压监测传感器的灵敏度，确保结果的准确性。方法：操作者快速冲洗压力监测系统，监护仪上显示的波形会快速上升到顶端，形成方波，继而出现振荡波，观察其衰减回归基线的轨迹。图D.2波形衰减不足留置针内径过粗、管腔过长、三通过多、传感器损坏注:方波试验最佳衰减波形为方波后跟有2个震荡波，第二个震荡波A2的高度小于第一个震荡波A1高度的1/3。收缩压（SBP）平均动脉压（MAP）舒张压（DBP）快速冲洗启动方波试验2个衰减振荡波实际收缩压收缩压测量值偏低平均动脉压保持不变舒张压测量值偏高只有1个衰减振荡波快速冲洗启动方波试验图D.3波形衰减过度冲洗袋压力不足、管路中有气泡、管路打折或堵塞、管腔内有回血图D.1最佳衰减波形格物实理救死扶伤最后一支付肾如何定量分析“方波试验”最后如果你不满足于只是进行阻尼的定性分析1人正在看有创动脉血压的操作规范固定选择透明或纱布类无菌敷料覆盖导管，注明日期。无菌透明敷料应至少每7d更换1次。若使用无菌纱布敷料，应至少每2d更换1次。若穿刺部位发生渗液、渗血时，应及时更换敷料。敷料出现松动、污染等完整性受损时，应及时更换。动脉导管应有清晰标识，避免意外输注静脉注射药物格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范校零传感器位置：注意：随床位升降同步调整位置过高：测得血压偏低。仰卧位：右心房水平即心脏零点体表参考点(腋中线第4肋间水平)侧卧位：置于胸骨中线平面；位置过低：测得血压偏高口诀“传感器跟着心脏走”坐位：置于外耳道水平，记录Willis环的血压和脑灌注压。校零时机：每班（每8~12h）应重新校零。以下4种情况时应再次校零:①连接或更换测压装置;②连接或更换心电监护仪；③压力传感器位置改变、体位改变④对监测数据、波形有疑议。格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范测压观察ABP波形，并记录ABP值。首次在护理记录单上记录患者ABP时应注明为动脉置管并标注置管位置，如“桡动脉置管”。给予患者右侧桡动脉置管，持续有创动脉血压监测格物实理救死扶伤有创动脉血压的操作规范导管的观察01020304应设置ABP报警阈值，根据患者病史、病情和实际监测值调整阈值。推荐高血压患者的上限为现测血压上浮5%~10%，下限为现测血压下调20%~30%;低血压患者上限为现测血压上浮20%~30%，下限为现测血压下调5%~10%；遵医嘱设置报警阈值。应每小时观察动脉置管侧肢体的远端动脉搏动和(或)测压肢体末梢的皮肤温度、颜色若出现缺血征象如肤色苍白、发凉，应及时处理。每班应检查导管固定情况、导管置入深度或外露情况，护理操作时应避免牵拉导管应每日评估保留动脉导管的必要性。格肠实理救死扶伤有创动脉血压波形解读公众号·中卫护研院波形的解读不同的动脉部位，呈现出来的压力波是不同的桡动脉足背动脉格物实理救死扶伤波形的解读上升支：表示主动脉瓣的开放及心室向主动脉快速射血，至顶峰为动脉收缩压。主要反映了左心室收缩所产生的脉压①等容收缩期②快速射血期③减慢射血期主动脉瓣关闭④等容舒张期二尖瓣⑤快速充盈期开放⑥减慢充盈期主动脉⑦心房收缩期瓣开放二尖瓣关闭①②⑤⑦③④⑥全心舒张期收缩期舒张期格物实理救死扶伤波形的解读重脉波（重搏切迹）：主动脉瓣关闭，大动脉弹性回缩，在动脉压的降支上形成小折陷，在中央动脉称切迹、周围动脉称重搏波，此时标志心室射血期的结束。①等容收缩期②快速射血期③减慢射血期主动脉瓣关闭④等容舒张期二尖瓣⑤快速充盈期开放⑥减慢充盈期主动脉⑦心房收缩期瓣开放二尖瓣关闭①②⑤⑦③④⑥全心舒张期收缩期舒张期格物实理救死扶伤波形的解读下降支：心室射血速度减慢，进入主动脉的血量少于主动脉流向外周的血量，动脉血压逐渐降低，形成下降支的前段。随后主动脉瓣关闭，心室舒张，动脉血压持续下降，最低点为舒张压。①等容收缩期②快速射血期③减慢射血期主动脉④等容舒张期瓣关闭二尖瓣⑤快速充盈期开放⑥减慢充盈期主动脉⑦心房收缩期瓣开放二尖瓣关闭①②⑤⑦③④⑥全心舒张期收缩期舒张期格物实理救死扶伤波形的解读异常波形解读圆纯波排除干扰低平波（低排综合征）排除干扰圆钝波波幅中等度降低，上升支和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显上升支和下降至缓慢，波幅低平见于心肌收缩功能减弱或血容量不足见于低血压休克或低心排综合征格物实理救死扶伤波形的解读异常波形解读当动脉波形出现异常、低钝、消失时，首先排除人为及机械因素影响，查看动脉穿刺针处是否有打折或者血栓堵塞排除干扰不规则波波幅大小不等高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低。见于心律失常见于主动脉关闭不全和高血压格物实理救死扶伤并发症的预防及处理常见并发症的预防及处理并发症一：局部出血、血肿01020304置管前，应评估患者血小板计数(血小板计数<50x109/L)、凝血功(INR>3.0,APTT>100秒)以及抗凝剂的使用情况。选择合适的穿刺针型号，成人使用20G导管进行动脉穿刺。置管侧肢体应处于自然伸直状态，肢体活动时应密切观察，防止导管松动滑脱躁动患者予镇痛镇静、保护性约束拔除导管时在动脉穿刺部位可覆盖至少4cm×4cm的敷料并施压，然后缓慢拔除导管，并在动脉和皮肤穿刺部位保持压力。①常规患者桡动脉上按压5min，股动脉上按压10min，并使用绷带局部加压包扎20~30min;②对于已知有凝血功能障碍的患者，桡动脉的按压时间应延长至10min，股动脉的按压时间应延长至15~20min;③如果继续渗血，延长压迫时间，5min后重新检查，出血停止后进行加压包扎。格物实理救死扶伤常见并发症的预防及处理并发症二：导管阻塞与血栓应24h持续冲洗管路，监测压力袋持续冲洗系统的压力，冲洗液不应少于1/4袋动脉导管采集血标本后应立即冲洗管路，将管路和三通处的回血冲洗干净。出现一过性动脉阻塞时可能会导致动脉波形减弱及穿刺处皮肤发白、疼痛、硬化、皮肤坏死可通过热敷动脉穿刺部位、静脉注射0.5mg/kg利多卡因或外用硝酸甘油软膏缓解。除动脉血气外，不宜进行其他血标本采集不能在动脉导管处进行输液、加入其他药物为降低动脉血栓的形成，可选取桡骨远端部位进行动脉置管，置管前采用改良Allen试验确认侧支循环充足，选择合适的导管型号，并借助超声引导进行置管，避免动脉置管过程中的过度创伤。格物实理救死扶伤常见并发症的预防及处理并发症三：导管相关感染01020304严格无菌操作，选择合适穿刺部位，将操作次数和进入动脉导管系统的次数降到最低限度。在动脉置管和从动脉导管抽血时，特别是在腋动脉、股动脉置管时，应采取最大无菌屏障。局部消毒应首选>0.5%葡萄糖酸氯己定醇溶液，可选碘伏、聚维酮碘溶液应每日评估保留动脉导管的必要性050607应用透明、透气性好的无菌敷料对高热、易出汗、穿刺点出血、渗液者可使用无菌纱布覆盖，感染高风险者用葡萄糖酸氯己定敷料每班应交接动脉导管穿刺点情况，出现红肿、渗液、渗血等情况及时处理股动脉导管留置时间不宜超过5d其他部位导管的留置时间不宜超过7d紧急置管若未严格执行无菌操作，导管留置时间不宜超过48h格物实理救死扶伤常见并发症的预防及处理并发症四：远端肢体缺血坏死01020304首选有侧支循环的动脉，如桡动脉或足背动脉，置管前评估侧支循环（改良Allen试验，多普勒超声仪检查)在超声引导下进行动脉导管置管，避免反复穿刺避免在穿刺处进行环形包扎或包扎过紧紧应每小时观察置管肢体的远端动脉搏动和（或）测压肢体末梢的皮肤温度、颜色，若出现缺血征象如肤色苍白、发凉，应及时处理05观察灌注情况并记录拔管前2小时每30分钟评估，2~6小时每小时评估，持续观察至少6小时，血管条件差、老年、反复穿刺高危患者观察24小时，重点看搏动、皮温、肤色、毛细血管充盈、有无麻木疼痛，所有评估内容规范书写护理记录。桡动脉穿刺侧手指皮温正常，色泽红润，指尖搏动有力，毛细血管充盈时间<2s，无麻木疼痛，穿刺处敷料干燥无渗血。格肠实理救死扶伤小结小结神经外科有创动脉血压监测管理规范神经外科有创动脉血压监测管理规范一、监测对象需行有创血流动力学监测的患者。需多次采集动脉血进行血气分析的患者。进行无创血压测量有困难的患者。二、血管通路选择应首选移动脉。其次宜选股动脉、股动脉或足解动脉，儿童还可选脏骨后动脉或骑动脉三、操作前评估应评估患者的病情、意识、配合程度、出泄血情况、消毒须过敏史等。应评估预选穿刺部位有无感染征象、皮肤破损、硬结疤痕、动静脉瘘等不宜穿刺的情况。营直径不宜超过动脉直径的45%。宜选用18G~20G动脉穿刺针进行成人桡动脉穿刺，宜根据体重选择合适的儿童穿刺针型号（<10kg，24G~22G；10kg~40kg，23G；>40kg，22G~20G）应在桡动脉穿刺前进行RAT或SpO2-Allen试验，试验结果阴性（-）方可穿刺。如试验结果阳性（+）则应更换穿刺部位四、操作要点1.应首选浓度2%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒，如存在过敏情况。宜选用碘伏、聚维酮碘溶液或浓度75%的酒精溶液等皮肤消毒剂。应以穿刺点为中心消毒，直径不小于10cm~12cm。宜建立最大化无菌屏障。穿刺流程及要点详见附录B、附录C。将压力传感器连接动脉导管、500ml软袋装0.9%氧化钠注射液和监测设备。应将压力传感器固定在胶中线第四肋间水平。应进行方波试验，确保压力监测系统功能正常方可使用应执行校零操作，宜在床头抬高<60°的仰卧体位下进行。读取并分析IBP的波形和数值。书写置管记录(给予患者右侧移动脉置管，持续有创动脉血压监测）。五、通路维护与观察应妥善固定，定时观察导管外露长度，防止意外脱管。应在导管通路上粘贴清晰的管道标识。应紧密连接各个接头，保持监测系统的密闭性。应对监测系统采取持续冲洗策略，预防导管内血栓形成。应首选500ml软袋装0.9%氯化钠注射液作为冲管液，对于血液高凝状态患者宜选用肝素浓度1U/ml~2U/ml的肝素生理盐水。宜保持监测系统冲洗压力为300mmHg（1mmHg=0.133kPa），儿童患者为150mmHg。宜每95h更换冲管液和压力传感器。特殊或专用耗材宜参考使用说明书。宜选择无菌透明半透膜敷料覆盖穿刺口，应至少每7天更换1次，如使用纱布、棉球或手术敷料贴应至少每2天更换1次。如穿刺口渗血渗液，敷料受潮、卷边或污染时应立即更换。应至少每8h~12h执行1次校零，保证测量准确性。出现以下情况时应重新校零-监测系统任何位置重新连接后：-更换压力传感器后：-压力传感器位置改变后：-患者体位改变后，-对动脉血压数值或波形有异议时应定时评估肢端血运。包括皮肤颜色、温度、疼痛情况。应合理设置报警范围。在观测血压基础上，宜将高血压患者的上限上调5%~10%.下限下调20%~30%：低血压患者的上限上调20%~30%.下限下调5%~10%：或遵医嘱设置。六、并发症及预防局部出血、血肿应动态评估患者血小板值、出凝血结果、抗灌药物使用等出血风险因素。应避免同一部位反复多次穿刺。宜对躁动患者采取适当的镇静镇痛和保护性约束措施。应限制穿刺部位附送关节活动。可在穿刺部位添血时使用无菌纱布或棉球控压。应在导管拔除后至少按压穿刺部位3min~5min,并加压包扎20min~30min,可使用动脉压迫止血器辅助，不应使用加压包扎替代按压止血。宜使用宽